1、河南省人民医院 高传玉2009.7.10 郑州冠状动脉粥样的概念硬化的冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治主要内容15152 Cases 14820 Controls in 262 Centres in 52 CountriesYusuf Lancet September 11 20040123SmokingBPAlcohol-200204060ApoB/ApoA1DMStressObesityFr/VegPhys Act.OddsRatioPAR(%)9 RFs acounted for 90%of MI in men and 94%in women
2、稳定的动脉粥样硬化性斑块厚的平滑肌细胞-富含纤维帽9 脂核外膜外膜 脂核25糖尿病和动脉硬化糖尿病和动脉硬化OCT 支架一年后,支架正常但可见血管内膜撕裂斑快破溃高血糖与心血管疾病关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症 芬兰EastWest研究糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+年Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907EAST-WEST研究：18年随访结果在43,509 例心血管高危人群中进行O
3、GTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）NGTI-IFG IGTT2DM心血管高危人群 n=43,509Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 相
4、对比例(%)Navigator研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相对比例(%)67.7%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGTI-IFG IGTT2DMIGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：AMI患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗
5、患者OGTT结果Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97GAMI研究结论25个国家110个中心n=4961中心类型：47%医院心内科病房45%以门诊部为基础的医院8%门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）n=5377（冠心病就诊）未确诊冠心病(75)原发病为糖尿病(341)4961不满
6、足调查设计要求 n=416调查设计Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.28%31%12%29%45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病OGTT 人群(n=1,920)全部入组人群(n=4,961)超过1/2 存在高血糖超过2/3 存在高血糖Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹
7、血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.中国心脏调查Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的：确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-
8、2579.已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773接受接受OGTT检查检查420已知糖尿病已知糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入院3,513入组入组3,687筛选筛选733561,490接受接受OGTT检查检查入组人群Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(
9、n=2,263)全部入组人群(n=3,513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart
10、Journal 2006;27:2573-2579.空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.n2157空腹血糖7.0mmol/LOGTT检测冠心病患者中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏
11、诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治主要内容Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234East-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高非糖尿病2型糖尿病心血管事件发生率(%)05101520253035404550心肌梗死卒中-+-+-+-+7年随访结果年随访结果Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:2901290718年随访结果冠心病界定标准:心肌梗死、心电图缺血改变
12、、心绞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡HR 1.9(1.4-2.6)男性冠心病死亡 HR 1.5(1.0-2.2)女性冠心病死亡 HR 3.5(1.8-6.8)East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5)男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-1.4)女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1)East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高18年随访结果主要心血管事件危险因素多元
13、Cox比例风险回归分析变量p 危险比95%CI既往有心肌梗死病史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量异常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71.1 12.5GAMI研究：糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 Norhammar et al.Lancet 2002;359:2140随访 2.8 0.8 年复合终点：心血管病死亡 非致死性心肌梗死 卒中 严重的心衰DM33%NGT33%IGT34%67%糖耐量异常入组n=181未知糖尿病口服葡萄糖耐量试验 出院后3个月和12个月GAMI研究：
14、糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 GAMI 研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高主要心血管事件发生率（p=0.003）治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004Lenzen,Rydn et al European Heart Journal In Press正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率(%)100949698随访时间(天)92NG
15、R vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008EHS：糖代谢异常使生存率明显降低1年随访结果冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治主要内容ESC/EASD新指南关于诊断建议糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级 最好通过OGTT对高血糖症早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平 对2型糖尿病高危人群进行初筛时最好选用非创伤性危险评分，并对高分者实施OGTT进一步筛查 分级证据水平BBA所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服
16、葡萄糖后2小时血糖确诊为DM：有DM症状且一次空腹血糖7.0mmol/L血糖检查方法：稳定型冠心病确诊为DM：无DM症状且两次空腹血糖7.0mmol/L余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查出院后3个月病情稳定时进行OGTT复查重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）餐后小于10mmol/L(180mg/dl)监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standards of med
17、ical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖，如拜唐苹对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl）必须小于10mmol/L（180mg/dl）1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Car
18、e.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）静脉应用胰岛素控制血糖 应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测 避免低血糖发生 必要时请内分泌科医生会诊ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图2009.6冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊牢记“共识”三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群
