1、第三章循环系统疾病 第7节冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）肖齐凤肖齐凤学时数：学时数：4 4学时学时【学习目标学习目标】掌握：掌握：冠心病概念、病因、临床表现、心电图、冠心病概念、病因、临床表现、心电图、诊断要点、心梗与心绞痛鉴别诊断要点、心梗与心绞痛鉴别,治疗要点、护理措治疗要点、护理措施、病人教育施、病人教育 熟悉：熟悉：主要护理诊断、心电图定位诊断、冠脉再主要护理诊断、心电图定位诊断、冠脉再通护理通护理 了解了解：泵衰竭：泵衰竭救命！救命！概述：概述：动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见动脉粥样硬化是动脉硬化中最常
2、见类型，也是严重危害人民健康的常见病，类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）病病 因因 危险因素（危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸家族史、性格急躁
3、；同型半光胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染发发 病病 机机 制制 脂肪浸润学说脂肪浸润学说：LDL和和VLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDL，经，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。血小板聚集和血栓形成学说：血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。的
4、血栓，并非真正的粥样斑块。内皮损伤反应学说：内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜各种危险因素损伤内膜炎症反应炎症反应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从
5、从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征
6、急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜冠心病冠心病（coronary heart disease）定义：定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦
7、称缺血性心脏病），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）【冠心病分型冠心病分型】无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的无症状，但有心肌缺血的客观证据客观证据 心绞痛：心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在急性冠
8、状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）一心绞痛病人的护理一心绞痛病人的护理心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要分为：主要分为：稳定型（稳定型（stable angina pecto
9、ris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris）稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）定义：定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。血与缺氧综合征。机制：机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：氧供：冠脉直径冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压收缩压疼痛产生机制：疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸
10、、多肽类物无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑【临床表现临床表现】（clinical manifestation）发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。内侧、左肩放射。性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：35min，不少于，不少于1min、不超过、不超
11、过15min缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解分钟缓解 体征：体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 心绞痛累及部位心绞痛累及部位 平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。【辅助检查辅助检查】心电图：心电图：心肌缺血心肌缺血相邻相邻2个以上导联个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。正常。静息心电图：静息心电图：多无异常多无异常发作时心电图：发作时心电图：ST段压低段压低 0.05mV稳定型心绞痛发
12、作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV运动心电图运动心电图运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以以上上动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1”1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1m
13、in1min【辅助检查辅助检查】放射性核素检查放射性核素检查：201TI-和和99mTc-MIBI心肌灌注心肌灌注显像、血池扫描显像、血池扫描 胸片胸片：一般正常，无特异性：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病 冠状动脉造影冠状动脉造影：诊断和治疗：诊断和治疗“金标准金标准”【心绞痛诊断】根据典型的发作特点和体征，合用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断 发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变 如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，作24小时的动态心电图连
14、续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影。心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。心脏前负荷
15、，同时有扩张冠状动脉的作用。-B：HR、BP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗劳劳力型心绞痛首选力型心绞痛首选 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状A增加心增加心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：调脂治疗：降低降低LDL、TC、TG，升高，升高HDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 介入治疗：介入治疗：PTCA再通再通 外科手术：外科手术：冠状动脉
16、搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABG）严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。CABGCABG不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为不稳定型心绞痛（称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常【临床表现临床表现】胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似
17、，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增 加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解。硝酸类药物难以缓解。2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。3.休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。段抬高。STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和和、aVF导联导联ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高【常见护理诊断及医护合作问题】
18、疼痛疼痛:胸痛胸痛 与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关 知识缺乏知识缺乏:诱发因素及预防用药诱发因素及预防用药 潜在并发症潜在并发症:心律失常心律失常,心肌梗死心肌梗死【护理措施】一般护理一般护理:休息与活动休息与活动 饮食饮食 保持大便通畅保持大便通畅 病情观察病情观察 用药护理用药护理 心理护理心理护理 健康指导健康指导 生活指导生活指导 防心绞痛发作防心绞痛发作二心肌梗死病人护理 【概念【概念】在冠状动脉病变的基础上，由于冠状动脉供血急在冠状动脉病变的基础上，由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。而发
19、生的心肌坏死。冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，死亡率极高，我国年发病率我国年发病率 0.20.20.60.6 【病因和发病机制【病因和发病机制】一、基本病因：一、基本病因：1 冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上。小时以上。2 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。【病因和发病机制【病因和发病机制】二、诱因二、诱因 1
20、.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。2.重体力活动、饱餐、情绪过分激动、血压剧升。重体力活动、饱餐、情绪过分激动、血压剧升。3.晨晨6时时-12时。时。【分类分类】回顾性分类：回顾性分类：Q Q波心梗波心梗 非非Q Q波心梗波心梗 现行性分类：现行性分类：STST段抬高型段抬高型 非非STST段抬高型段抬高型称谓变迁 回顾性分类回顾性分类 Q波心梗波心梗 非非Q波心梗波心梗 前瞻性分类前瞻性分类 ST段抬高型段抬高型 非非ST段抬高型段抬高型 含义含义 血管已闭塞血管已闭塞 未完全闭塞未完全闭塞 临床识别临床识别 等同等同 等同等同 病理称谓病
21、理称谓 透壁性透壁性 非透壁性非透壁性【定位诊断定位诊断】前间壁：前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5）前侧壁：前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：高侧壁：I、avL 广泛前壁：广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL 下壁：下壁：II、III、avF 后壁：后壁：V7、V8、V9II II、IIIIII、aVFaVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死【临床表现临床表现】一、先兆一、先兆频繁的心绞痛发作频繁的心绞痛发作心绞痛发作时限延长、程度加重心绞痛发作时限延长、程度加
22、重硝酸甘油不能缓解硝酸甘油不能缓解心慌、气短、烦躁心慌、气短、烦躁心电图缺血明显心电图缺血明显【临床表现【临床表现】二、症状二、症状 1、胸痛：、胸痛：典型：部位、性质、持续时间长（数典型：部位、性质、持续时间长（数h数数d），），放射痛；放射痛；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年老年 人、糖尿病病人。人、糖尿病病人。【临床表现【临床表现】2、全身症状：发热、头晕、乏力。、全身症状：发热、头晕、乏力。3、胃肠道症状：、胃肠道症状：4、心律失常：各种心律失常、心律失常：各
23、种心律失常 室性心律失常：最多室性心律失常：最多 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 【临床表现【临床表现】5、心力衰竭：、心力衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：多见多见 急性右心衰竭：急性右心衰竭：6、低血压和休克：、低血压和休克：killip分级：分级：级无明显心衰级无明显心衰 级有左心衰级有左心衰 级有急性肺水肿级有急性肺水肿 级有心源性休克级有心源性休克AMI引起的心衰称泵衰竭引起的心衰称泵衰竭【实验室和其他检查【实验室和其他检查】一、心电图一、心电图 1、特征性改变、特征性改变 2、动态演变、动态演变二、心肌酶变化二、心肌酶变化【实验室和其他检查【实验室和其他检查】一
24、、心电图（一、心电图（以以ST段抬高性心梗为例段抬高性心梗为例）1、特征性改变：、特征性改变：病理性病理性Q波；波；ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高；T波倒置。波倒置。坏死区坏死区的波形：深而宽的的波形：深而宽的Q波波损伤区损伤区的波形：抬高的的波形：抬高的ST波波缺血区缺血区的波形：的波形：T波倒置波倒置 【实验室和其他检查实验室和其他检查】2 2、动态演变、动态演变：深而宽的深而宽的Q Q波：大多永久存在波：大多永久存在抬高的抬高的STST段：段：2 2周内恢复周内恢复T T波倒置：波倒置：T T波高尖波高尖 倒置或直立倒置或直立 二、血清心肌酶：二、血清心肌酶：升高时间升高时间 高峰时
25、间高峰时间 降至正常降至正常 肌钙蛋白肌钙蛋白(TnT)3-4h 24-48h 10-14d 肌酸激酶肌酸激酶(CK)6h 12h 34d 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CKMB)4h 16-24h 3-4d【实验室和其他检查【实验室和其他检查】【实验室和其他检查【实验室和其他检查】肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CK-MB):1.反应心肌梗死的范围，判断预后反应心肌梗死的范围，判断预后 2.峰值是否提前（峰值是否提前（14h），可作为溶栓是否成功），可作为溶栓是否成功的标志的标志 【实验室和其他检查【实验室和其他检查】1.cTnT、cTnI是心肌坏死的特异标志物，但心是心肌坏死的特异标志物，但
26、心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起。肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起。2.应在诊断应在诊断ACS的基础上肌钙蛋白才有诊断或的基础上肌钙蛋白才有诊断或者危险分层意义。者危险分层意义。3.应结合病史、临床表现、体检和心电图变化应结合病史、临床表现、体检和心电图变化 4.10-14d内无法判断是否再梗内无法判断是否再梗【非【非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死】心电图特点：心电图特点：无病理性无病理性Q波，波，ST压低压低0.1mV0.1mV，但，但aVRaVR导联导联STST段段抬高，或有对称性抬高，或有对称性T T波倒置。波倒置。无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T
27、波倒置变波倒置变化。化。注：不能溶栓注：不能溶栓【实验室和其他检查【实验室和其他检查】放射性核素扫描放射性核素扫描超声心动图超声心动图【诊断【诊断】临床表现临床表现心电图的动态改变心电图的动态改变心肌酶改变心肌酶改变诊断标准：必须至少具备上述中的诊断标准：必须至少具备上述中的2条条。【并发症【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：、乳头肌功能失调或断裂：50%，二尖瓣后乳头肌，二尖瓣后乳头肌 2、心脏破裂：心室游离壁破裂、心脏破裂：心室游离壁破裂 3、栓塞：、栓塞：1%-6%4、室壁瘤：、室壁瘤：5%-20%，左心室，左心室 5、心肌梗死后综合征：、心肌梗死后综合征：10%【治疗要点治疗要点】1
28、1、一般治疗一般治疗2 2、解除疼痛解除疼痛3 3、再灌注心肌再灌注心肌4 4、处理并发症处理并发症5 5、其他其他休息、吸氧、监测休息、吸氧、监测杜冷丁、吗啡、安定、硝酸甘油杜冷丁、吗啡、安定、硝酸甘油（1）溶栓治疗：）溶栓治疗：尿激酶、链激酶，是首选。尿激酶、链激酶，是首选。（2）经皮穿刺腔内冠脉成行术）经皮穿刺腔内冠脉成行术心律失常：利多卡因心律失常：利多卡因休克：补充血容量、升压、休克：补充血容量、升压、纠正酸中毒纠正酸中毒心衰：强心、利尿、心衰：强心、利尿、扩血管扩血管抗凝治疗（肝素等）抗凝治疗（肝素等）极化液治疗极化液治疗受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI
29、【常用护理诊断及相应护理措施【常用护理诊断及相应护理措施】疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。【常用护理诊断及相应护理措施【常用护理诊断及相应护理措施】疼痛护理措施：疼痛护理措施：1.饮食：清淡饮食，少量多餐饮食：清淡饮食，少量多餐 2.休息：休息：12-24h内绝对卧床休息内绝对卧床休息 3.给氧：给氧：2-5 L/min 4.心理护理：不良情绪会增加心肌耗氧量心理护理：不良情绪会增加心肌耗氧量 5.止痛护理：吗啡止痛护理：吗啡 6.溶栓护理：溶栓护理：适应症适应症持续性胸痛超过半小时持续性胸痛超过半小时发病在发病在1212小时以内小时以内年龄在年龄在7575岁以下
30、岁以下两个肢导两个肢导S-TS-T段抬高段抬高0.1mV,0.1mV,或两个或更多或两个或更多的胸导的胸导S-TS-T段抬高段抬高0.2-0.3mV0.2-0.3mV禁忌症禁忌症2 2周内有活动性出血周内有活动性出血有脑出血有脑出血出血性疾患出血性疾患严重肝、肾功能损害严重肝、肾功能损害观察用药后反应观察用药后反应过敏过敏:寒战、发热、皮疹寒战、发热、皮疹出血出血:皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血颅内出血 胸痛胸痛2h2h内基本消失内基本消失；心电图心电图STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失
31、常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h以内以内）疗效观察疗效观察根据冠状动脉造影根据冠状动脉造影直接直接判断。判断。间接间接【常用护理诊断及相应护理措施常用护理诊断及相应护理措施】活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。与心肌氧的供需失调有关。【常用护理诊断及相应护理措施常用护理诊断及相应护理措施】活动无耐力护理措施：活动无耐力护理措施：解释解释合理活动的重要性合理活动的重要性 制定制定合理的活动计划合理的活动计划 指导指导病人进行康复训练病人进行康复训练 活动时的活动时的监测监测急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对卧床休息 无并发症，无并发
32、症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压第第5到到7天天 逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动 第第4天天 【常用护理诊断及相应护理措施常用护理诊断及相应护理措施】运动监测：运动监测：运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/分可加大运动量，进入分可加大运动量，进入高一阶段的训练。高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/分，收缩压降低超过分，收缩压降低超过15mmHg,15mmHg,出现心
33、律失常或心电图出现心律失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回到前一个运动水，则应退回到前一个运动水平。平。【常用护理诊断及相应护理措施常用护理诊断及相应护理措施】出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过20次次/分或分或血压变化超过血压变化超过20mmHg；心肌梗死心肌梗死6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过30次次/分或分或血压变化
34、超过血压变化超过30mmHg。【常用护理诊断及相应护理措施【常用护理诊断及相应护理措施】潜在并发症：心律失常。潜在并发症：心律失常。【常用护理诊断及相应护理措施【常用护理诊断及相应护理措施】心律失常护理措施：心律失常护理措施：溶栓后溶栓后24h内易发心律失常，特别是溶栓即刻及溶栓内易发心律失常，特别是溶栓即刻及溶栓后后2h内必须严密心电监护。内必须严密心电监护。警惕频发室早、短阵室速、室颤。警惕频发室早、短阵室速、室颤。【常用护理诊断及相应护理措施【常用护理诊断及相应护理措施】有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。【常用护理诊断及
35、相应护理措施常用护理诊断及相应护理措施】便秘的护理措施便秘的护理措施：了解排便情况了解排便情况 心理疏导心理疏导 指导病人正确采取通便措施指导病人正确采取通便措施【其他护理诊断【其他护理诊断/问题问题】恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感与剧烈疼痛伴濒死感有关。有关。焦虑焦虑 担心疾病预后等有关。担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。【健康指导健康指导】饮食调节饮食调节 戒烟戒烟 心理指导心理指导 康复治疗康复治疗用药护理用药护理【二级预防【二级预防】应全面综合考虑，为便于记忆归纳
36、为应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符为符号的号的5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒烟戒烟 D Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼【复习题】心绞痛胸痛特点？如何鉴心绞痛与心肌梗死？以急性心肌梗死患者入院，你作为责任护士应给与那些护理措施？
