1、世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训冠心病诊断评价的常见误区世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 心绞痛的诊断n 典型的心绞痛症状和下述一项n 发作时ECG动态改变n 负荷试验阳性和心绞痛发作n 冠脉造影冠心病诊断评价的常见误区世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 急性心肌梗塞的诊断（至少具备2条）l 缺血性胸痛的临床病史l 心电图的动态演变l 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 v 颈椎病：以头晕、肢体发麻为主v 牙髓炎：左颊疼
2、痛v 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血v 老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 患者，男，53岁，因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善而转来我院就诊。入院体检正常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1V5水平型压低0.05mv，给予硝酸甘油治疗，头晕及左上肢发麻症状消失，冠脉造影证实前降支狭窄70。诊断为冠心病，心绞痛。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 患者，男，69岁，以心功能不全首诊入院，既往无心绞痛发作，且从
3、未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38，植入支架后症状明显改善 诊断：冠心病，心绞痛世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 v 心脏神经官能症活更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛 v 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效v 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠
4、心病诊断评价的常见误区 患者，男，65岁，劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院。查体：T37.5 C，P98次/分，Bp135/85mmHg，心肺（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（），ECG示ST、avF水平下移0.751.0mv，T波低平。血常规示WBC 9.8109/L，N0.75，腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。诊断：急性胆囊炎，胆心综合征 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 世健会中国健康心脏教育项目社区
5、医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 v 非特异性ST-T改变：忽视动态变化v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价常见误区 患者，男，56岁，间断胸闷、胸痛半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1V5 下移0.05mv。冠脉造影未发现异常。诊断：高血压 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 患者，男，53岁，入院前3天开始阵发心前区疼痛，劳累易诱发，休息可缓解。ECG安静时示胸前导联T波低平，ST段无改变。发作时T波直立，为正常心电图。运动试验过程中诱发心前区疼痛1次，运动后2，4，6
6、分钟T波均直立，运动前低平。外院按神经官能症给予谷维素、VitB1等口服，于当日晚7时出现持续心前区疼痛不缓解，急诊入我院，ECG示 急性前壁心肌梗死，按急性心梗治疗，痊愈出院。诊断：冠心病，急性前壁心梗 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 v 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别v 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 患者，男，55岁，阵发胸闷、胸
7、痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁，有时休息时出现胸痛。查体：Bp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音。辅助检查：ECG示T、avF平坦或倒置，STV3V5下移0.10.2mv，T波倒置，多次复查均为上述表现。UCG提示 肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔，症状缓解 诊断：肥厚性梗阻型心肌病 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训 冠心病诊断评价的常见误区 v 详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，
8、X线等 v科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器v正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训病历书写 中南大学湘雅医院世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训概概 述述 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。世健会中国健康心脏教育项目
9、社区医生培训概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、
10、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写
11、，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统查询系统查询 个人史
12、个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）摘要摘要 初步诊断初步诊断:1 2 医师签名：医师签名：世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训主主 诉（一）诉（一）定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2
13、功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为
14、如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压
15、高体检发现血压高1 1年。年。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素
16、。剧的因素。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（四）史（四）4 4、
17、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（
18、五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可
19、能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食
20、、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等磺
21、胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训系统查询系统查询 头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 造血系统造血系统 肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统 神经系统神经系统 精神状态精神状态世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神
22、创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训家家 族族 史史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病
23、）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训体体 格格 检检 查查 生命体征生命体征：T P R BPT P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮疹、结节等 淋巴结淋巴结:头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）
24、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训体体 格格 检检 查查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：脊柱四肢：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬
25、斯基征 专科情况：专科情况：世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训摘摘 要要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训摘要的内容摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉主诉 主要的现病史、主要的现病史、既往
26、史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）初步诊断初步诊断世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印
27、象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训临床思维方法临床思维方法定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识
28、断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。综合的过程。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训临床思维步骤临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理
29、的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训
30、临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则 实事求是原则实事求是原则 简化思维程序原则简化思维程序原则“一元化一元化”原则原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训临床误诊原因临床误诊原因 病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确 观察不细致观察不细致 检验结果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显症状、体征不明显 伪病伪病世健会
31、中国健康心脏教育项目社区医生培训临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二
32、、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症：房颤房颤 伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫 合并症合并症世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理
33、，如：发热待查方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。除。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训病历书写 中南大学湘雅医院世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训概概 述述 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、
34、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依
35、据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：内容要真实：格式要规范：传统病历与表格
36、式病历格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完
37、成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统查询系统查询 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）摘要摘要 初步
38、诊断初步诊断:1 2 医师签名：医师签名：世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训主主 诉（一）诉（一）定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训主主 诉（二）诉（二）要
39、求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音
40、，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。世健会中国健康心脏教
41、育项目社区医生培训现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。剧的因素。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、
42、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢
43、性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里
44、急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培
45、训现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2
46、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训系统查询系统查询 头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢
47、 造血系统造血系统 肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统 神经系统神经系统 精神状态精神状态世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味
48、）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训家家 族族 史史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训体体 格格 检检 查查 生命体征生命体征：T P R BPT P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤
49、、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮疹、结节等 淋巴结淋巴结:头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训体体 格格 检检 查查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓
50、形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：脊柱四肢：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：专科情况：世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训摘摘 要要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料
