1、 手术结束时，给予手术结束时，给予60mg酮咯酸和酮咯酸和4mg昂丹司琼。成功昂丹司琼。成功拔管，转送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧拔管，转送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧 在外科重症监护室里住了在外科重症监护室里住了24小时，进行心肺监护，血糖小时，进行心肺监护，血糖控制和持续气道正压通气控制和持续气道正压通气 5天后病人出院，但天后病人出院，但2周后因可疑性肺栓塞又住院。静脉周后因可疑性肺栓塞又住院。静脉给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素 肥胖是一种疾病，由于环境，遗传和内分泌原因导致肥胖是一种疾病，由于环境
2、，遗传和内分泌原因导致的机体功能紊乱。的机体功能紊乱。BMI30Obesy Rev 2004;5:145-151 胰岛素抵抗，胰岛素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），），通气不足，心血管疾病，高血压，一些恶性肿瘤和骨关节炎通气不足，心血管疾病，高血压，一些恶性肿瘤和骨关节炎 65%，超过，超过2亿美国人超重或肥胖，每年超过亿美国人超重或肥胖，每年超过30万人死于肥万人死于肥胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过1000亿美元亿美元 肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因
3、较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重，肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重，肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手术引起的体重下降，高脂血症，高血压，术引起的体重下降，高脂血症，高血压，2型糖尿病和型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低NEJM 2007;357:753-761 JAMA 2007;298:240
4、6-2408JAMA 2007;142:923-928 NEJM 2007;357:741-752 BMI40 BMI30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症 一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术）收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术）吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而吸收不良型手术有效但会导致术后很严重
5、的代谢并发症，而单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的 可调节式胃束带手术 胆胰绕道手术 胃旁路手术 应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综合征。应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综合征。AHI评分评分30 提示严重的睡眠呼吸暂停。提示严重的睡眠呼吸暂停。CPAP10提示潜在的提示潜在的面罩通气困难面罩通气困难 潜在困难插管的体征：张口度小，突出的牙齿，颈椎活动受潜在困难插管的体征：张口度小，突出的牙齿，颈椎活动受限，颌后缩
6、。多数研究表明大的颈围和高的限，颌后缩。多数研究表明大的颈围和高的Anesth Analg 2002;94:732-736 OSA筛查（夜间血氧定量或多导睡眠图），一旦确诊，鼓筛查（夜间血氧定量或多导睡眠图），一旦确诊，鼓励病人在家中开始励病人在家中开始CPAP，持续整个围术期，持续整个围术期 器械准备器械准备 普通喉镜，喉罩和纤支镜普通喉镜，喉罩和纤支镜 体体 位位 随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥胖病人更容易气管插管胖病人更容易气管插管 吸气体位吸气体位 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气
7、位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露暴露（新英格兰杂志新英格兰杂志）斜斜 坡坡 位位 头高位头高位 Obes Surg 2004;14:1171-1175 肥胖病人特殊的肺生理学肥胖病人特殊的肺生理学 减少的肺活量，深吸气量，补呼减少的肺活量，深吸气量，补呼气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维持氧合和肺容量持氧合和肺容量 全麻诱导面罩给氧时，肥胖病人从呼吸停止到脉搏氧饱和度全麻诱导面罩给氧时，肥胖病人从呼吸停止到脉搏氧饱和度下降到下降到
8、90%只需要只需要3min，而正常，而正常BMI的病人需要的病人需要6min，给氧时，给氧时使用使用CPAP或诱导后面罩或诱导后面罩PEEP机械通气能防止肥胖病人全麻诱机械通气能防止肥胖病人全麻诱导时肺膨胀不全和饱和度下降导时肺膨胀不全和饱和度下降 Anesth Analg 1991;72:89-93 Anesth Analg 2004;98:1491-1495Anaesthesia 2001;56:680-684 Anesth Analg 2005;100:580-584 机械通气时增加潮气量并不能改善气体交换，反而增加气道机械通气时增加潮气量并不能改善气体交换，反而增加气道压，使用压，使用
9、10CPAP Anesth Analg 1995;81:385-388Anesthesiology 1999;91:1221-1231 阿片类，丙泊酚和苯二氮卓类阿片类，丙泊酚和苯二氮卓类 在在OSA病人的作用显得有点病人的作用显得有点夸大，静脉给予夸大，静脉给予0.5g/kg 的芬太尼就能使有自主呼吸已经气管的芬太尼就能使有自主呼吸已经气管插管的插管的OSA小孩呼吸停止。至少在理论上像右旋美托嘧啶这样的小孩呼吸停止。至少在理论上像右旋美托嘧啶这样的短效不抑制呼吸的药物就比较有吸引力短效不抑制呼吸的药物就比较有吸引力 吸入麻醉药七氟醚和地氟醚在快速恢复上没有差异。倾向于吸入麻醉药七氟醚和地氟醚
10、在快速恢复上没有差异。倾向于不适用笑气，一是肥胖病人需要高氧，二是增加肠腔的容积不便不适用笑气，一是肥胖病人需要高氧，二是增加肠腔的容积不便于手术操作于手术操作 Anesth Analg 1999;89:762-767 J Clin Anesth 2001;13:144-156Anesthesiol Clin North Am 2005;23:479-491Obes Surg 2007;16:728-733 麻醉药的剂量应根据其脂溶性按照总体重或理想体重计算麻醉药的剂量应根据其脂溶性按照总体重或理想体重计算 总总 体体 重：硫喷妥钠，咪达唑仑，司可林，阿曲库铵，顺式重：硫喷妥钠，咪达唑仑，司可
11、林，阿曲库铵，顺式阿曲库铵，芬太尼和诱导剂量的舒芬太尼，以及维持剂量的丙泊阿曲库铵，芬太尼和诱导剂量的舒芬太尼，以及维持剂量的丙泊酚酚 理想体重：诱导剂量的丙泊酚，维库溴铵，罗库溴铵和雷米理想体重：诱导剂量的丙泊酚，维库溴铵，罗库溴铵和雷米芬太尼，以及维持剂量的舒芬太尼芬太尼，以及维持剂量的舒芬太尼 Anesth Analg 2002;95:1793-1805 糖尿病病人胃排空延迟糖尿病病人胃排空延迟 H2受体激动剂或质子泵抑制剂，必要时清醒纤支镜插管受体激动剂或质子泵抑制剂，必要时清醒纤支镜插管 Anesthesiol Clin North Am 2002;20:789-811 液体需要量可
12、能大于预期，在相对短的时间内，例如液体需要量可能大于预期，在相对短的时间内，例如2-3h，可能需要输注可能需要输注4-5L的晶体液以预防急性肾小管坏死。低血容量可的晶体液以预防急性肾小管坏死。低血容量可以导致肾前性缺血，通过补液可以纠正。以导致肾前性缺血，通过补液可以纠正。匹兹堡大学医学中心的回顾性研究表明，减肥手术后原发性匹兹堡大学医学中心的回顾性研究表明，减肥手术后原发性急性肾功能衰竭的发生率大约急性肾功能衰竭的发生率大约2%。其他的易感因素包括。其他的易感因素包括BMI50，延长的手术时间，之前的肾脏病史，手术中的低血压延长的手术时间，之前的肾脏病史，手术中的低血压 Surg Obes
13、Relat Dis 2006;2:389-392 很少证据表明病态肥胖病人行减肥手术时较之非肥胖病人需很少证据表明病态肥胖病人行减肥手术时较之非肥胖病人需要更多的心血管监护。更多有创监测的使用应根据并存疾病的情要更多的心血管监护。更多有创监测的使用应根据并存疾病的情况而定。肺高压的病人，例如况而定。肺高压的病人，例如OSA或超级肥胖可能需要使用肺动或超级肥胖可能需要使用肺动脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖袋技术上有什么困难，下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖袋技术上有什么困难，
14、可能需要置入动脉导管可能需要置入动脉导管 Med Clin N Am 2007;90:339-351 基于产科麻醉的经验，区域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉对基于产科麻醉的经验，区域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉对肥胖病人安全可行肥胖病人安全可行 技术上更困难，可能需要特殊器械，例如更长的穿刺针和超技术上更困难，可能需要特殊器械，例如更长的穿刺针和超声探头。肥胖病人硬膜外腔较之正常体重的人要小，药物容易向声探头。肥胖病人硬膜外腔较之正常体重的人要小，药物容易向头侧移动，导致阻滞平面升高，抑制呼吸头侧移动，导致阻滞平面升高，抑制呼吸 Anesthesiol Clin North Am 2005;23:4
15、79-491Anesth Analg 1980;59:89-92Anesth Analg 1981;60:421-424 静脉静脉PCA或胸段硬膜外，没有证据表明那种技术比另外一种或胸段硬膜外，没有证据表明那种技术比另外一种更有优势，大多数情况下，视手术种类，开腹还是腹腔镜而定。更有优势，大多数情况下，视手术种类，开腹还是腹腔镜而定。病态肥胖病人开腹手术，胸段硬膜外镇痛最大的好处是减少病态肥胖病人开腹手术，胸段硬膜外镇痛最大的好处是减少术后肺活量的下降术后肺活量的下降 以阿片类药物为基础的以阿片类药物为基础的PCA静脉镇痛，辅以术前切口部位局静脉镇痛，辅以术前切口部位局麻药浸润和非甾体类抗炎药
16、，减少阿片类药物的用量和副作用麻药浸润和非甾体类抗炎药，减少阿片类药物的用量和副作用 Br J Anaesth 2005;94:121-127 与减肥手术相关的总的死亡率和发病率分别少于与减肥手术相关的总的死亡率和发病率分别少于1%和和15%，尽管开腹手术要高于腹腔镜手术，有多种并存病的病人也会升高。尽管开腹手术要高于腹腔镜手术，有多种并存病的病人也会升高。多因素分析和用于预测死亡率的风险模型证实了一系列危险因素。多因素分析和用于预测死亡率的风险模型证实了一系列危险因素。这些包括男性，年龄这些包括男性，年龄45岁，岁，BMI50 和并存和并存OSA/肺高压。术后肺高压。术后的死亡率主要继发于肺
17、栓塞的死亡率主要继发于肺栓塞/深静脉血栓，腹腔内漏深静脉血栓，腹腔内漏/败血症和心败血症和心肌梗死。其他的非致命性并发症包括伤口感染，肺炎，腹疝，营肌梗死。其他的非致命性并发症包括伤口感染，肺炎，腹疝，营养不良，以及特定手术的外科事件（例如小囊扩大，束带滑脱）养不良，以及特定手术的外科事件（例如小囊扩大，束带滑脱）Crit Care Clin 2003;19:11-31 Obes Surg 2006;16:1563-1569肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因OSA最大的危险因素是肥胖，大多数病人口咽部软组织增加，最大的危险因素是肥胖，大多数病人
18、口咽部软组织增加，导致通气，插管和拔管更具挑战性导致通气，插管和拔管更具挑战性BMI40或或BMI30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症。手术重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症。手术治疗的存活率要好于药物治疗治疗的存活率要好于药物治疗术前评估应关注心肺问题和气道，以及糖尿病，高血压，睡眠术前评估应关注心肺问题和气道，以及糖尿病，高血压，睡眠呼吸暂停和其他的问题呼吸暂停和其他的问题 麻醉药物的使用应根据其脂溶性和呼吸抑制程度而定麻醉药物的使用应根据其脂溶性和呼吸抑制程度而定术前准备和体位是成功管理气道的关键，如果可能的话术前就术前准备和体位是成功管理气道的关键，如果可能的话术前就使用正压通气使用正压通气术中机械通气时肌松应充分，潮气量根据理想体重计算，辅以术中机械通气时肌松应充分，潮气量根据理想体重计算，辅以中度的呼气末正压中度的呼气末正压术后常见的严重并发症有深静脉血栓，腹腔内漏术后常见的严重并发症有深静脉血栓，腹腔内漏/败血症和心肌败血症和心肌梗死梗死肥胖病人非减肥手术的麻醉类似肥胖病人非减肥手术的麻醉类似
