1、 凝血检测及质量控制凝血检测及质量控制历史记载公元前犹太人的法典中 即有有关血友病的记载近代欧洲王室之间相互 通婚，造成各国王室中血友病患者高发止凝血障碍与各种常见病血液系统疾病心血管疾病糖尿病肾脏疾病妇产科疾病外科手术体外循环等心肌梗死心肌梗死凝血功能异常机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统一 凝血基础理论正常止血机能正常止血机能正常止血机制正常止血机制1 1、血管壁的作用、血管壁的作用 血管受损血管受损 血管收缩血管收缩(1)(1)止血止血 血液粘稠血液粘稠(4)(4)止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集(2)(2)止血止血 TXAT
2、XA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活(3)(3)内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素vWFVascular injuryFgCa2+plateletTFTFa-TF-Ca2+a-a-Ca2+-plThrombinProthrombinFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFibrinogena a1、血管壁的作用、血管壁的作用 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附（1）PLTPLT聚集聚集()（2）FgFg PLTPL
3、T释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP)（3）GP IIb/IIIa Fg 血管血管 加速加速 (）加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成（2）网收缩网收缩（4）2 2、血小板的作用、血小板的作用胶原胶原 Vascular injuryvWFResting PlateletGP IIb/IIIaFibrinogenCa2+Activated Platelet two2、血小板的作用、血小板的作用粘附粘附聚集聚集释放释放 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血
4、友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的个，按罗马字命名的有有1212个，及高分子量激个，及高分子量激肽原肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放，激肽释放酶原酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其大多数由肝脏产生，其中中IIII、VII
5、VII、IXIX、X X合成合成依赖依赖VitkVitk，称，称VitkVitk依赖依赖因子因子l除除TFTF外，都存在于血浆外，都存在于血浆l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外均为蛋）外均为蛋白质白质l正常情况下，所有因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态都处于无活性状态3 3、凝血因子机制凝血因子机制凝血机制（瀑布学说）Surface、HMWKaTissue factor（TF）a-TF-Ca2+FIBRIN CLOTIntrinsic pathwayextrinsic pathwaycommon pathwayKPKHMWK三个阶段三个阶段凝血酶活酶形成凝血酶活酶形成凝血酶形成凝血
6、酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成两途径两途径神经相血管相PLT相S血管损伤血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞损伤效应血管收缩凝血因素vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常的止血凝血机制4 4、抗凝系统抗凝系统抗凝血酶系统抗凝血酶系统 ：AT-AT-，肝素，肝素 -丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等蛋白蛋白C C系统：系统：蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白S S、血栓、血栓/凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白(thrombomodulin(thrombomodulin,TM),TM)-使
7、凝血因子Va,VIIIa失活;-TMTM与凝血酶结合，促凝转向抗凝TFPI(tissue factor pathway inhibitor)TFPI(tissue factor pathway inhibitor)-抑制VIIa/Xa抗凝系统作用抗凝系统作用 AT-TFPI 肝素肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子肝素辅因子(Hc-)APC+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）wTFPITFPI组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-AT-抗凝血酶抗凝血酶wPcPc、PsPswTMTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白Ca2+分解清除纤维蛋白（原），保持血流通
8、畅组成组成 纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrin degradation product)5 5、纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统(纤溶纤溶)纤溶系统纤溶系统纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA t-PA u-PA a K aa K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PLPL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原
9、 降解产物降解产物 D-DD-D等等PLG血小板聚集血小板聚集（-）（-）二个阶段二个阶段纤溶酶原激活纤溶酶原激活-纤维蛋白降解纤维蛋白降解外激活途径外激活途径内激活途径内激活途径最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体二聚体、多聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）
10、产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷二、凝血障碍的实验检测二、凝血障碍的实验检测凝血障碍的实验检测凝血障碍的实验检测血管壁的检查血小板数量和功能的检查l血小板数量：血小板计数、形态l血小板功能：血小板粘附、聚集l血小板相关抗体凝血因子 l内源性：APTT测定l外源性：PT测定l因子活性测定抗凝蛋白测定：AT-测定，PC测定纤溶系统检查：FDP,D二聚体，3P试验-
11、初筛试验/诊断试验（一）血管壁检测（一）血管壁检测初筛试验l出血时间测定（出血时间测定（BTBT）l束臂试验束臂试验诊断试验l血管性血友病因子检测血管性血友病因子检测 诊断试验血管性血友病因子检测血管性血友病因子检测血管性血友病因子（活性血管性血友病因子（活性/抗原检测）抗原检测）免疫火箭电泳法 酶联免疫法临床意义减低：减低：血管性血友病（VWD）增高：增高：血栓性疾病（二）血小板检测（二）血小板检测l血小板计数l血块收缩试验l血小板功能血小板粘附试验血小板聚集试验l血小板相关免疫球蛋白诊断试验诊断试验血小板聚集试验血小板聚集试验参考值：参考值：临床意义：临床意义：增高：血栓前状态和血栓性疾病
12、，如急性心梗，心绞痛，脑血管病，深静脉血栓形成，口服避孕药等减低：血小板无力症，原发及继发血小板疾病，血管性血友病，应用抗血小板药等诊断试验诊断试验血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（pAIgpAIg）血小板相关免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg）,又称血小板相关抗体pAIg增高免疫性血小板减少的共同特征自身抗体（最多90%）如ITP、SLE、类风湿同种抗体如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少症免疫复合物相关抗体药物性、败血症及AIDS等（三）凝血因子检测（三）凝血因子检测l凝血时间（CTCT）l活化部分凝血活酶时间(APTT)l凝血酶原时间(PT
13、)l纤维蛋白原(FIB)l凝血酶时间(TT)初筛试验初筛试验活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial ThromboplastinActivated Partial Thromboplastin Time,Time,APTT APTT）临床意义临床意义l延长：内源因子缺陷(、)：血友病A、B，因子XI缺乏 共同因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC 循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选指标使APTT延长1.5-2.5倍l缩短高凝状态脑血栓、心梗、DIC高凝期初筛试验初筛试验血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（ProthrombinPro
14、thrombin Time;PT Time;PT）世卫组织将人脑凝血活酶标准品作为制备不同来源凝血活酶的参考物，ISI表示标准品与每一批凝血活酶PT校正曲线的斜率，越小试剂越敏感临床意义临床意义l延长：先天性凝血因子异常：、因子缺乏后天性凝血因子异常：严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢进、DIC后期、使用抗凝药物如双香豆素l缩短DIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MM、乙醚麻醉后血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（Thrombin Time TTThrombin Time TT）原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成1618s超过正常对照3s为延长血浆标准凝血酶l延长：延长：纤维蛋白原质与量异常FDP增多，如
15、纤溶亢进循环抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 异常球蛋白增多，如MM 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定减低：肝脏疾病 原发性纤溶亢进 低或无FIB血症 溶栓治疗等增高：血栓前状态或血栓性疾病：急性心梗、脑梗 糖尿病、妊高征 外科手术后 多发性骨髓瘤等诊断试验诊断试验凝血因子活性凝血因子活性/抗原测定抗原测定l增高:血栓前状态和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、肾病综合征、恶性肿瘤等 l减低:lFC减低血友病A、vWD、F抗体、DIC lFC减低血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物lFC减低因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等（四）抗凝血功能检查（四）抗凝血功能检查l血浆抗凝血酶
16、活性(AT-:A)临床意义l增高:血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝药物治疗中。l减低:先天性和获得性AT-缺乏症 血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等l血浆蛋白C活性测定临床意义l减低：先天性或获得性PC缺乏症 DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征（五）纤溶系统检查（五）纤溶系统检查血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物3P3P试验试验血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物 （Fibrin(ogen)Degradation Products,FDPFibrin(ogen)Degradation Products,FDP）临床意义临床意义：继发性纤
17、溶增强，如DIC、严重感染、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺梗塞、溶栓治疗期原发性纤溶时FDP亦显著增高原理：胶乳比浊法原理：胶乳比浊法Fbg FM Fbna aDD test:XaPLn 原发性纤溶原发性纤溶FDP(D(D单体单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D(D二聚体二聚体)继发性纤溶继发性纤溶 PLnA,B,C,X,Y,D,E（D-dimerD-dimer）交联纤维蛋白降解的特异产物参考范围：20400gL 500gL 有临床意义临床意义临床意义l深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进(DIC)-D-D显著增高l凡有血块形成的出血增高lD-D正常-排除深静脉血栓形成lDIC-常200
18、0g/L以上，敏感性可达100%l溶栓治疗：溶栓治疗时FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降l原发性纤溶亢进D-D不增加血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）试验）原理与方法l阳性-FDPFDP、FMFM增多DIC/继发性纤溶亢进 l溶栓治疗后l大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等l原发性纤溶、DIC晚期阴性弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的检测的检测定义：多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造
19、成血栓出血综合征实验室检测：(同时有三项以上的异常)l血小板计数(100109L或进行性下降)l血浆纤维蛋白原含量(1.5g/L或进行性下降或4g/L)l3P试验阳性或FDP20mg/L或D-二聚体水平升高或阳性lPT缩短或延长3秒以上(肝病延长5秒以上)或呈动态变化lAPTT缩短或延长10秒以上l纤溶酶原含量及活性减低200mg/LlAT含量及活性降低60%或蛋白(PC)活性减低Overt-DIC评分系统是否有引起DIC的基础疾病评分停止否是Date dHour hr血小板计数(100 x109/L:0;100 x109/L:1;50 x109/L:2)A可溶性纤维蛋白和D-D二聚体(Nor
20、mal:0;Elevated:2;High:3)BPT延长(6s:2)C纤维蛋白原(1g/L:0;5:overt DIC;5:non-overt DIC?)A+B+C+DD-dimer增加增加 正常或略增加正常或略增加检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓前状态抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等检查项目的选择及应用检查项目的选择及应用BT PC过敏性紫癜，单纯性紫癜，其它血管性紫癜等BT PC原发性或继发性血小板减少性紫癜BT PC原发性或继发性血小板增多症B
21、T PC血小板无力症，血管性血友病，低（无）纤维蛋白原血症一期止血缺陷(血管损伤小)检查项目的选择及应用检查项目的选择及应用APTTPT正常人，遗传性和获得性因子缺乏症，如严重肝病，肝癌，恶性血液病，自免溶贫APTTPT内源性凝血异常：血友病，因子缺乏症，血中有凝血因子抗体，DIC，肝病，口服抗凝药APTTPT外源性凝血异常：如遗传性缺乏症APTTPT共同凝血途径异常：如遗传性和获得性因子，凝血酶原，纤维蛋白原缺乏及使用肝素二期止血缺陷(血管损伤较大)检查项目的选择及应用检查项目的选择及应用抗凝治疗的实验室监测l抗凝疗法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病l广义的抗凝包括：预防血栓形成的药物疗法若
22、已形成血栓溶栓治疗l肝素：首选APTT(1.52.5倍)；血小板计数l华法令：首选PT，以INR(国际标准化比值)2.02.5,3为界l抗血小板药口服有效，可长期服用，疗效持久、确切，一般无出血危险，故无需常规进行实验室监测必要时监测血小板聚集功能小剂量即50mg或75mg，q12h，无需监测应用Warfarin时INR值的允许范围临床情况 INR值允许范围临床情况 INR值允许范围手术前处理非髋部外科手术 1.5-2.5髋部外科手术 2-3活动性静脉血栓反复发生的静脉血栓肺栓塞及其预防 2-4预防静脉血栓 2-3预防动脉血栓和栓塞换心脏瓣膜的手术 3-4.5三三 凝血检测的质量控制凝血检测的
23、质量控制全面质量控制全面质量控制分析前分析前分析中分析中分析后分析后 分析前质量控制分析前质量控制标本的采集1 时间：清晨空腹，病人服药情况2 采集容器3 技术要点：止血带压力 束缚时间 采血顺利 避免组织因子污染，溶 血，凝血，气泡产生4 颠倒混匀，避免用力振荡破坏凝血蛋白抗凝剂的选择与使用1 抗凝剂的比例2 充分混匀，避免气泡产生及自身污染3 血细胞比容的影响：严重贫血者(Hct0.55)调整比例：用量(ml)0.00185全血量(ml)(1-Hct)分析前质量控制分析前质量控制标本的保存与处理1 温度：4或20，全血室温放置不超过2小时2 血浆分离：最好1小时之内3 冷冻血浆：37水浴中
24、快速解冻，不能再次冷冻4 血浆制备：富血小板血浆 乏血小板血浆5 试管加塞6 分离血浆用塑料吸头 分析前质量控制分析前质量控制-20-2周-80-18个月分析中质量控制分析中质量控制实验人员实验人员规范操作规范操作室内质控室内质控试剂试剂仪器仪器分析中质量控制分析中质量控制分析中质量控制分析中质量控制仪器 1 环境 2 调试与校准 校准的要求 校准的频率 3 参数的设置 4 准确度 携带污染率 5 保养和维护试剂1 选择：与仪器匹配，质量可靠、性能稳定2 保存：按说明保存，冰冻保存的试剂不能反复冻融3 有效期4 不同厂家，不同批号的试剂、新旧试剂不能混用。5 试剂溶解6 清洗液：4h更换一次分
25、析中质量控制分析中质量控制室内质量控制1 质控品的选择2 质控的频度与方法3 靶值确定4 质控图及质控规则5 失控处理分析中质量控制分析中质量控制分析后分析后 报告运送及临床反馈报告运送及临床反馈室间质量评价室间质量评价 室内质控的数据管理室内质控的数据管理 病人投诉处理病人投诉处理分析后质量控制分析后质量控制病例分析病例分析陈某，女，陈某，女，8989岁。岁。因肺部感染入院，呼吸科行常规治疗后无明显诱因肺部感染入院，呼吸科行常规治疗后无明显诱出现右上肢血肿瘀斑出现右上肢血肿瘀斑9 9天，转入血液内科，查体可见天，转入血液内科，查体可见右上肢自肩峰至肘关节下肿胀，内侧重，发紫，表面右上肢自肩峰
26、至肘关节下肿胀，内侧重，发紫，表面有张力性水疱，有触痛，质韧，肘关节活动受限。患有张力性水疱，有触痛，质韧，肘关节活动受限。患者血压无法测量，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴者血压无法测量，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，唇无紫绀。结无肿大，唇无紫绀。B B超示胸腔包裹性积液超示胸腔包裹性积液9/39/3实验室检查示：实验室检查示：PT 14.1sPT 14.1s，APTT APTT 77.677.6s s，TT 13.2sTT 13.2s，Fib 2.35g/LFib 2.35g/LF:C 124.2%,F:C F:C 124.2%,F:C 10.5%10.5%F F:C:C 8.8%
27、8.8%血小板聚集血小板聚集9.6%(9.6%(120s),120s),10.5%10.5%(max)(max)，16/316/3复查：复查：PT 13.2s,APTT PT 13.2s,APTT 48.648.6s,TT 13.5ss,TT 13.5s，Fib 2.09g/LFib 2.09g/L F:C 115.3%,F:C 79.6%,F F:C 115.3%,F:C 79.6%,F:C 103.2%:C 103.2%血小板聚集血小板聚集37.2%(120s),41.1%(max)37.2%(120s),41.1%(max)18/318/3复查：复查：PT 13.6s,APTT 35.7s,TT 12.3sPT 13.6s,APTT 35.7s,TT 12.3s，Fib 2.11g/LFib 2.11g/L F:C 115.3%,F:C 79.6%,F F:C 115.3%,F:C 79.6%,F:C 103.2%:C 103.2%初步诊断：初步诊断：1 1 凝血机制障碍凝血机制障碍 (获得性血友病？获得性血友病？)2 2 右侧胸腔积液性质待查右侧胸腔积液性质待查 3 3 鉴别诊断鉴别诊断
