1、1 产产 科科 2018年04月分娩期护理分娩期护理21.1.掌握先兆临产与临产的鉴别、以枕先露为例的分娩机制、掌握先兆临产与临产的鉴别、以枕先露为例的分娩机制、各产程的处理原则及助产要点。各产程的处理原则及助产要点。2.2.熟悉正常分娩及其相关概念的定义、正常分娩的影响因熟悉正常分娩及其相关概念的定义、正常分娩的影响因素、子宫收缩力的特点。素、子宫收缩力的特点。3.3.了解分娩发动的原因和机制。了解分娩发动的原因和机制。学习目标学习目标3妊娠满妊娠满2828周及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体周及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程，称为分娩。娩出的全过程，称为分娩。定义
2、定义4分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用的结果。的结果。宫颈成熟是分娩发动的必备条件。宫颈成熟是分娩发动的必备条件。缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素。缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素。分娩的动因分娩的动因5产力：产力：即将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量，包括子宫收缩力，腹肌及膈即将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量，包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。肌收缩力和肛提肌收缩力。影响分娩的因素影响分娩的因素一一.子宫收缩力子宫收缩力1.1.节律性节律性6产力产力影响分娩的因素影响分娩的因素一一.子宫收缩力子宫
3、收缩力2.2.对称性对称性7产力产力影响分娩的因素影响分娩的因素一一.子宫收缩力子宫收缩力3.3.极性极性 宫缩以宫底部最强，向下依次减弱。宫缩以宫底部最强，向下依次减弱。4.4.缩复作用缩复作用 经反复收缩，肌纤维越来越短，使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露经反复收缩，肌纤维越来越短，使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。8产道产道影响分娩的因素影响分娩的因素一一.骨产道骨产道1.1.骨盆入口平面：前方为耻骨盆入口平面：前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。后方为骶岬上缘。1 1）前后径）前后径11
4、cm11cm2 2）横径）横径13cm13cm3 3）斜径）斜径12.75cm12.75cm9产道产道影响分娩的因素影响分娩的因素一一.骨产道骨产道2.2.中骨盆平面：中骨盆平面：前方为耻骨联合前方为耻骨联合下缘，两侧为坐下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨棘，后方为骶骨下端。骨下端。10产道产道影响分娩的因素影响分娩的因素一一.骨产道骨产道3.3.骨盆出口平面：前三角平面顶端为耻骨骨盆出口平面：前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。1 1）出口横径）出口横径9cm9cm2 2）
5、出口前矢状径）出口前矢状径6cm6cm3 3）出口后矢状径）出口后矢状径8.5cm8.5cm11产道产道影响分娩的因素影响分娩的因素一一.骨产道骨产道4.4.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度1 1）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。分娩时，胎儿沿此线完成一）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。分娩时，胎儿沿此线完成一系列分娩机制。系列分娩机制。2 2）骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一）骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为般为6060度。度。12产道产道影响分娩的因素影响分娩的因素二二.软产道软产道1.1.子宫下段的形成子宫下
6、段的形成13产道产道影响分娩的因素影响分娩的因素二二.软产道软产道2.2.宫颈的变化宫颈的变化1 1）宫颈管消失）宫颈管消失2 2）宫口扩张）宫口扩张14产道产道影响分娩的因素影响分娩的因素二二.软产道软产道3.3.骨盆底组织、阴道及会阴的变化骨盆底组织、阴道及会阴的变化 软产道下段形成一个向前弯的长筒，前壁短后壁长；肛提肌向下及向软产道下段形成一个向前弯的长筒，前壁短后壁长；肛提肌向下及向两侧扩展，阴会体变薄；阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维于妊娠期增生两侧扩展，阴会体变薄；阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维于妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，组织变软，具有更好的伸展性。肥大，血管变粗，血运丰富
7、，组织变软，具有更好的伸展性。15胎儿胎儿影响分娩的因素影响分娩的因素一一.胎儿大小胎儿大小1.1.胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颞骨及一块枕骨构成。2.2.胎头径线胎头径线双顶径双顶径9.3cm9.3cm枕额径枕额径11.3cm11.3cm枕下前囟径枕下前囟径9.5cm9.5cm枕颏径枕颏径13.3cm13.3cm16胎儿胎儿影响分娩的因素影响分娩的因素二二.胎位胎位 产道为一纵行管道。若为纵产式，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产产道为一纵行管道。若为纵产式，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，分娩更困难，对母
8、儿威胁极大。道。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，分娩更困难，对母儿威胁极大。三三.胎儿畸形胎儿畸形 若胎儿畸形造成某一部位发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎若胎儿畸形造成某一部位发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，故很难通过产道。体过大，故很难通过产道。17精神心理因素精神心理因素影响分娩的因素影响分娩的因素 产妇一系列的精神心理因素，能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。产妇一系列的精神心理因素，能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。必须关注产妇精神心理因素对分娩的影响。必须关注产妇精神心理因素对分娩的影响。181.衔接衔接2.下降下降3俯屈俯屈枕先露的分娩机制枕先露的
9、分娩机制194.内旋转内旋转5.仰伸仰伸枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制206.复位及外旋转复位及外旋转7.胎肩及胎儿娩出胎肩及胎儿娩出枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制21一一.先兆临产先兆临产1.假临产假临产2.胎儿下降感胎儿下降感3.见红见红先兆临产、临产与产程先兆临产、临产与产程22二二.临产临产 规律且逐渐加强的子宫收缩，持续约规律且逐渐加强的子宫收缩，持续约30秒，秒，间歇间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静剂不能抑制宫缩。口扩张和胎先露下降。用强镇静剂不能抑制宫缩。先兆临产、临产与产程先兆临产、临产与产程23三三
10、.产程分期产程分期1.第一产程：临产开始至宫口完全扩张即开全为止。第一产程：临产开始至宫口完全扩张即开全为止。初产妇需初产妇需11-12小时；经产妇需小时；经产妇需6-8小时。小时。2.第二产程：宫口开全到胎儿娩出。初产妇需第二产程：宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1-2小时；经产妇不应超过小时；经产妇不应超过1小时。小时。3.第三产程：胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需第三产程：胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需5-15分钟，不应超过分钟，不应超过30分钟。分钟。先兆临产、临产与产程先兆临产、临产与产程24临床表现临床表现1.规律宫缩规律宫缩2.宫口扩张宫口扩张3.胎头下降胎头下降4.胎膜破裂胎膜破裂第一产
11、程经过及处理第一产程经过及处理25产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理一、产程必须观察项目和处理一、产程必须观察项目和处理1.子宫收缩：产程中必须连续定时观察并记录宫缩子宫收缩：产程中必须连续定时观察并记录宫缩持续时间、间歇时间及强度，掌握其规律，指导持续时间、间歇时间及强度，掌握其规律，指导产程进行。产程进行。第一产程经过及处理第一产程经过及处理26产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理一、产程必须观察项目和处理一、产程必须观察项目和处理2.胎心：胎心：1）听诊器听取：潜伏期）听诊器听取：潜伏期1-2小时小时/次，活次，活跃期跃期15-30分钟分钟/次，每次听次，每次听1分钟。分钟。2
12、）胎儿监护仪：观察时应每隔）胎儿监护仪：观察时应每隔15分钟对胎心监护分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔曲线进行评估，宫缩频时每隔5分钟评估分钟评估1次。次。第一产程经过及处理第一产程经过及处理27产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理一、产程必须观察项目和处理一、产程必须观察项目和处理3.宫口扩张及胎头下降：宫口扩张及胎头下降：1）宫口扩张：）宫口扩张：3cm前为前为潜伏期，平均潜伏期，平均2-3小时扩张小时扩张1cm，需，需8小时，最大小时，最大时限时限16小时。活跃期又分小时。活跃期又分3期：加速期指期：加速期指3-4cm，约约1.5小时；最大加速期指小时；最大加速期指4-9cm
13、，约，约2小时；减速小时；减速期期9-10cm，约，约30分钟。分钟。第一产程经过及处理第一产程经过及处理28产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理一、产程必须观察项目和一、产程必须观察项目和处理处理3.宫口扩张及胎头下降：宫口扩张及胎头下降：2）胎头下降：潜伏期下）胎头下降：潜伏期下降不显著，活跃期平均下降不显著，活跃期平均下降降0.86cm/小时。小时。第一产程经过及处理第一产程经过及处理29产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理一、产程必须观察项目和处理一、产程必须观察项目和处理4.胎膜破裂：一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，胎膜破裂：一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流
14、出量，有无宫缩，同时记录并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。破膜时间。5.阴道检查阴道检查6.肛门检查肛门检查第一产程经过及处理第一产程经过及处理30产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理二、母体观察及处理二、母体观察及处理1.精神安慰：提供良好的环境，增强自然分娩的信精神安慰：提供良好的环境，增强自然分娩的信心，提供信息支持。心，提供信息支持。2.血压：每隔血压：每隔4-6小时测量小时测量1次。次。3.饮食与活动：建议进食高热量易消化食物，注意饮食与活动：建议进食高热量易消化食物，注意补充水分；取舒适体位，多用直立体位。补充水分；取舒适体位，多用直立体位。第一产程经过及处理
15、第一产程经过及处理31产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理二、母体观察及处理二、母体观察及处理4.排尿与排便：鼓励产妇排尿与排便：鼓励产妇2-4小时排尿一次；初产小时排尿一次；初产妇妇4cm、经产妇、经产妇2cm内可灌肠促排便。内可灌肠促排便。5.清洁护理清洁护理6.疼痛护理：镇痛分娩，自由体位活动，无痛分娩。疼痛护理：镇痛分娩，自由体位活动，无痛分娩。第一产程经过及处理第一产程经过及处理32临床表现临床表现1.胎膜破裂胎膜破裂 2.胎头拨露胎头拨露 3.胎头着冠胎头着冠 4.胎头娩出胎头娩出 5.胎肩娩出胎肩娩出 6.胎体娩出胎体娩出第二产程经过及处理第二产程经过及处理33观察产程及处理
16、观察产程及处理1.密切监测胎心：每密切监测胎心：每5-10分钟听分钟听1次胎心，有条件次胎心，有条件时用胎儿监护仪监测。时用胎儿监护仪监测。2.指导产妇屏气用力：指导产妇屏气用力：1）自发性用力；）自发性用力；2）引导下）引导下用力。用力。第二产程经过及处理第二产程经过及处理34观察产程及处理观察产程及处理3.准备接产：在初产妇拨露准备接产：在初产妇拨露3-4cm时，经产妇开全时，经产妇开全后会阴体膨隆紧张时，用消毒液消毒外阴后会阴体膨隆紧张时，用消毒液消毒外阴2-3次，次，顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛、会阴及肛门周围。门周围。第二产程经过及处理
17、第二产程经过及处理35观察产程及处理观察产程及处理4.接产接产1.1）保护会阴，协）保护会阴，协助胎头娩出助胎头娩出第二产程经过及处理第二产程经过及处理36观察产程及处理观察产程及处理4.接产接产1.2）单手控制胎头速度保护会阴法：助产士用掌）单手控制胎头速度保护会阴法：助产士用掌心接触胎头，在宫缩时适当控制胎头娩出速度，使心接触胎头，在宫缩时适当控制胎头娩出速度，使会阴慢慢扩张，胎儿自然娩出。会阴慢慢扩张，胎儿自然娩出。第二产程经过及处理第二产程经过及处理37观察产程及处理观察产程及处理4.接产接产脐带绕颈的处理脐带绕颈的处理第二产程经过及处理第二产程经过及处理38观察产程及处理观察产程及处
18、理4.接产接产2）自然娩肩：胎头娩出后，等下一次宫缩，胎头）自然娩肩：胎头娩出后，等下一次宫缩，胎头复位后，助产士左手向下轻压胎颈娩出前肩，然后复位后，助产士左手向下轻压胎颈娩出前肩，然后托胎颈向上娩出后肩，此过程宜慢。托胎颈向上娩出后肩，此过程宜慢。第二产程经过及处理第二产程经过及处理39临床表现临床表现 宫底隆至脐平，产妇略感轻松，宫缩暂停数分宫底隆至脐平，产妇略感轻松，宫缩暂停数分钟后再次出现，阴道少量流血，胎盘剥离、娩出。钟后再次出现，阴道少量流血，胎盘剥离、娩出。第三产程经过及处理第三产程经过及处理40处理处理一一.新生儿处理新生儿处理1.清理呼吸道清理呼吸道2.处理脐带处理脐带3.
19、完成新生儿阿普加评分完成新生儿阿普加评分4.新生儿体查与记录新生儿体查与记录第三产程经过及处理第三产程经过及处理41处理处理二二.协助胎盘娩出协助胎盘娩出第三产程经过及处理第三产程经过及处理42处理处理三三.检查胎盘胎膜：可用牛乳测试法明确小叶有无检查胎盘胎膜：可用牛乳测试法明确小叶有无缺损及缺损部位。缺损及缺损部位。四四.软产道检查与缝合软产道检查与缝合五五.评估阴道出血量并预防产后出血评估阴道出血量并预防产后出血六六.整理与记录整理与记录第三产程经过及处理第三产程经过及处理43一一.观察项目观察项目1.血压及脉博血压及脉博2.子宫收缩情况子宫收缩情况3.宫底高度宫底高度4.膀胱是否充盈膀胱
20、是否充盈5.阴道流血量阴道流血量6.会阴及阴道有无血肿会阴及阴道有无血肿第四产程观察及处理第四产程观察及处理44二二.处理处理1.测量血压、脉搏测量血压、脉搏30分钟分钟/次。次。2.按压宫底，观察阴道流血量及会阴情况按压宫底，观察阴道流血量及会阴情况30分钟分钟/次。次。3.指导产妇进食与休息。指导产妇进食与休息。第四产程观察及处理第四产程观察及处理45一一.根据根据2014年中华医学会妇产科分会产科学组颁年中华医学会妇产科分会产科学组颁布的新产程标准及专家共识，根据宫口扩张曲线将布的新产程标准及专家共识，根据宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。第一产程分为潜伏期和活跃期。1.潜伏期：
21、指临产至宫口扩张潜伏期：指临产至宫口扩张6cm，初产妇不超过，初产妇不超过20小时，经产妇不超小时，经产妇不超14小时。胎先露下降不明显。小时。胎先露下降不明显。2.活跃期：指宫口扩张活跃期：指宫口扩张6cm至开全，此期需至开全，此期需1.5-2小时。小时。新进展新进展46二、分娩体位的选择二、分娩体位的选择1.侧卧位：此体位骶骨不受压，骨盆出口相对较大，侧卧位：此体位骶骨不受压，骨盆出口相对较大，可降低会阴侧切率和会阴撕裂。可降低会阴侧切率和会阴撕裂。2.手膝位：此体位有利于较大胎儿、枕后（横）位手膝位：此体位有利于较大胎儿、枕后（横）位胎儿转位下降，减少会阴裂伤。胎儿转位下降，减少会阴裂伤。新进展新进展47三、缓解疼痛的方法三、缓解疼痛的方法1.自由体位自由体位2.分娩镇痛仪分娩镇痛仪3.无痛分娩无痛分娩新进展新进展48参参 考考 文文 献献1.1.第八版妇产科学第八版妇产科学2.2.助产学助产学49谢谢聆听！谢谢聆听！
