1、加護病房心臟外科訓練課程 常見的成人心臟病及其手術治療常見的成人心臟病及其手術治療 Synopsis of Adult Cardiac Surgical Disease心臟外科心臟外科 武孟餘醫武孟餘醫師師心臟的基本構造心肌冠狀動脈瓣膜傳導系統大血管(上下腔靜脈,主動脈與肺動脈)成人心臟外科常見疾病冠心症冠心症 (Coronary artery disease,ischemic(Coronary artery disease,ischemic heart disease)heart disease):冠狀動脈狹窄導致心肌缺血而無法正常搏動甚至壞死.瓣膜疾病瓣膜疾病 (Valvular(Valv
2、ular heart disease):heart disease):因瓣膜鈣化,退化,發炎(風濕性),感染或乳頭肌缺血而導致瓣膜閉鎖不全或狹窄.傳導系統疾病傳導系統疾病 (Conduction system):(Conduction system):常見的是因心房擴大而引起的Atrial fibrillation,節律點(AV node)缺血引起的bradycardia,或心尖梗塞形成的ventricular aneurysm引起的ventricular arrhythmia 主動脈疾病主動脈疾病:包括因鈣化或感染引起的aortic aneurysm 及因高血壓或結締組織疾病所引起的aort
3、ic dissection冠狀動脈心臟病(Coronary Artery Disease)冠狀動脈是營養心肌的血管,若冠狀動脈狹窄則會引起心肌缺血,臨床上會引起心絞痛,若狹窄厲害時甚至引起急性心肌梗塞.冠狀動脈有左右兩條,左主冠狀動脈走了一小段距離就分成(1)左前降(LAD)(2)左迴旋(LCX)冠狀動脈心臟病的治療(Coronary Artery Disease)藥物(NTG,Anti-HTN agent,Antiplatelet)心導管治療:氣球擴張術及支架置放 冠狀動脈繞道術冠狀動脈繞道術的適應症(Coronary Artery Bypass)適應症(1)藥物治療失敗(2)心導管治療失敗
4、(3)急性心肌梗塞後仍有 不穩定性心絞痛 心因性休克(Acute Mitral regurgitation,Ventricular septal defect,Free wall rupture)冠狀動脈繞道術的方法(Coronary Artery Bypass Graft;CABG)傳統需用體循機及心臟麻痺之CABG 不停跳之CABG(Beating Heart;OPCAB)微創CABG(Minimal invasive direct coronary bypass,MIDCAB)瓣膜疾病Valvular Disease 可因疾病的起因分為急性或慢性 急性的左心瓣膜失能常會引起心因性休克及急
5、性肺水腫,慢性則以左心房及心室擴大伴有atrial fibrillation為主 可因病變的機制分為狹窄(stenosis)或閉鎖不全(regurgitation)正常心臟之運作瓣膜置換的選擇(1)心臟的人工瓣膜分成機械性與生物性,機械性的好處是耐用,但易造成血球的磨損而須終生服用抗凝血劑(Coumadin),易造成凝血異常(出血或血栓產生,易引起腦中風或消化道出血等),固須定期抽血檢驗prothrombin time.且Coumadin有致畸胎的副作用,故不合適用於育齡婦女.生物性瓣膜的好處是不需服用抗凝血劑,但 10年平均會有1/3-1/2需再次手術.故育齡婦女,有出血傾向不能服用coum
6、adin者,年老可能無法規律服用coumadin且餘命不長者,傾向選用生物性瓣膜,其他則以機械性為主.瓣膜置換的選擇(2)用機械性瓣膜有服用抗凝血劑者,在拔牙或做其他非關心血管的手術前要先停 coumadin,通常是住院當天停藥測PT,若INR 值低於low limit(i.e.AVR 1.5,MVR 2.etc),則要給Heparin infusion,q6h check aPTT,qd check PT,PT 1.3時可安排手術或拔牙,術前6 hours停Heparin.拔牙前給 Ampicillin 2gm ivf st+GM 80 60 mg ivf st,8hrs後給Ampicill
7、in 1gm ivf st+GM 80 60 mg ivf st.(AHA建議在dental procedure前1小時給口服amoxicillin 2 gm即可).主動脈瓣疾病(1)(Aortic valve Disease)主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(Aortic Stenosis;AS)主動脈瓣狹窄的程度以aortic valve area(AVA)來決定,Severe AS:AVA介於0.75-1.0 cm2,Critical AS:AVA 50 mmHg 手術適應症:Symptomatic(Angina,syncope,heart failure)patients with or wi
8、thout LV dysfunction Asymptomatic patients:評估手術死亡及產生併發症的風險較因AS引起sudden death的風險小時應建議手術.預防性的主動脈瓣置換手術:當病人有severe AS且需要進行CABG或其它瓣膜置換時,最好合併作主動脈瓣置換手術 主動脈瓣疾病(2)(Aortic valve Disease)主動脈瓣閉鎖不全主動脈瓣閉鎖不全(Aortic insufficiency;AI 因AI的病人其LV會慢慢擴大,到某個程度後會心臟衰竭,此時換瓣膜也無濟於事,故要在病人尚未到達此地步時進行手術,但太早進行手術會將病患暴露在手術的風險中,故掌握手術時
9、間的timimg很重要.手術適應症:EF 45 50mm,or LVESV 55 ml/m2,the operation should be carried out.)二尖瓣疾病(1)(Mitral valve Disease)二尖瓣二尖瓣狹窄(Mitral Stenosis)二尖瓣二尖瓣狹窄的程度以mitral valve area(MVA)來決定,一般是4-6 cm2,若MVA 1 cm2 則稱為critical MS 手術法有(1)Percutaneous mitral balloon valvotomy及(2)Mitral valve repair or placement手術適應症
10、MVA 30mm,考慮要做tricuspid annuloplasty.以免術後單純為了TR要再作手術時會有相當高的死亡率.三尖瓣的疾病三尖瓣的疾病(Tricuspid Valve Disease-2)Tricuspid valve replacementMortality相對來說是較高的(20%),因為術前會有不等程度的RV failure存在.Risk factor包括:Age,pulmonary HTN,RV failure,number of valves operated,previous valve surgery.一般選擇bioprosthesis,但若有Af 或伴有其它瓣膜需要
11、置換,則選擇mechanical valve.手術的complication是怕AV node injury造成AV block.Tricuspid infective endocarditis:一般是發生於drug abuser,一般為staphylococcus 感染.一般是以抗生素治療即可.手術(Tricuspid valvectomy)的indication包括(1)uncontrolled sepsis(2)recurrent pulmonary emboli.傳統上是先剪除tricuspid valve,等其後確定沒有再吸毒後再植入人工瓣膜.約有2/3的病人術後可以不需要接受瓣膜植
12、入,有少數病人在valvectomy後因嚴重的RV failure而死亡.感染性心內膜炎感染性心內膜炎急性細菌性心內膜炎(ABE):常是由毒性較強的細菌(如S.aureus)引起的,常侵犯正常的valve,通常在兩週內被診斷出來.亞急性細菌性心內膜炎(SBE):常是由毒性較弱的細菌(如Viridans Streptococcus)引起的,常侵犯原先就不正常的valve,通常在數週後才被診斷出來.瓣膜感染的順序:Mitral aortic tricuspid pulmonic,但drug abuser是tricuspid valve最易感染.早期瓣膜術後心內膜炎(prosthetic valve
13、 endocarditis,PVE):發生在術後2個月之內的置換瓣膜之感染,以S.aureus感染為主.晚期瓣膜術後心內膜炎:發生在術後2個月之後的置換瓣膜之感染,以Viridans Streptococcus感染為主.易罹患感染性心內膜炎的高危險群:換過瓣膜者,先前有過心內膜炎者Cyanotic congenital heart dxValvular heart dxVSDPDA Coarctation of aorta感染性心內膜炎的治療以抗生素為主,約治療4-6周.手術的適應症包括:心衰竭經內科治療失敗,Valvular obstructionPeriannular/myocardial
14、 abscess,Prosthetic valve dehiscence,Persistent bacteremia despite appropriate Abx,Fungal infection.Definition and Classification of Aortic DissectionDefinition:Aortic dissection is a condition in which there is bleeding into and along the wall of the aorta(the major artery from the heart)from an in
15、timal tear.This condition may also involve abnormal widening or ballooning of the aorta.Classification:According to the involved segment Strategy Of Managements Type A:Ascending aorta involvement.Emergent Operation for 25%spontaneous rupture within 24 hours Type B:Only descending aorta involvement.B
16、P control first because compared with emergent surgical treatment,satisfactory results were achieved by conservative treatment.Intramural hematomaOperation For Type A DissectionResection of the dissecting segment of ascending aorta and replaced by a segment of vascular prosthesis with the aid of hea
17、rt-lung machine and the technique of hypothermic circulatory arrest.Bleeding After Surgery Of Type A Dissection Surgical Bleeding from anastomoses Suturing technique or tissue glue Hypercoagulation induced by CPB technique especially hypothermic circulatory arrest Aprotinin,Cell Saver,Autotransfusio
18、nInhibitors of CPB-related HypercoagulationAportininCell SaverProtamine加護病房心臟外科訓練課程 淺談心臟手術之術後照顧淺談心臟手術之術後照顧Introduction of the ICU care after open heart surgery心臟外科心臟外科 武孟餘醫武孟餘醫師師開心手術之獨特性 術前低下的心肺功能及眾多的伴隨疾病 術中體外循環的使用與對全身器官的影響 凝血,輸血,與術後出血的問題 心臟,肺臟與腎臟的協同作用與呼吸器的脫離 各類循環輔助器（IABP,ECMO)的使用與照顧ICU照顧的目標Towards
19、the Normal Status 在維持穩定的生命跡象之下,有順序地 1.脫離IABP 2.脫離Ventilator,能自行呼吸 3.脫離靜脈注射式心臟用藥,以口服藥 控制心臟功能 在達到這些目標的同時,要排除各種伴隨疾病所帶來的干擾病人的運送:從OR至ICU 運送的過程要視為術中治療的延伸,在轉送的過程中必需確定病人是(1)well ventilated(2)satisfactory EKG wave(3)Good BP 在移動的過程中可能發生致命性的心律不整,病人運送途中一定要有EKG,BP monitor and Pulse Oximetry 來嚴密監視其血行動力學 通氣要給予100%
20、O2 所有的CV藥物要以IVAC來滴定運送中或到達ICU常見問題 螢幕顯示低血壓:可能是Hypovolemia,強心劑的劑量突然降低,或pressure line kinking,要馬上以手觸摸radial/femoral 處脈搏的強弱來確定是否真的有低血壓.異常的EKG:可能是雜訊干擾或真的是心律不整,要與A-line的waveform及SpO2的waveform一併解讀.當病人一切穩定下來再交班OR人員與ICU的交班事項 病人的基本資料;作何種術式 術前狀況(何種心臟疾病,導管及超音波報告,重要器官功能評估(肺,腎,肝),及各類伴隨疾病,術前用藥及術中抽血數值(ACT,HB,K,Ca,AB
21、G.etc).有無產生與體外循環有關的問題(不易脫離體外循環,不穩定之心律或血壓,肺水腫,不易凝血)有無Surgical bleeding?ICU人員對病人的評估 在第一時間內將EKG&BP接到監視器上(可利用IABP),將呼吸器按OR的設定接上(FiO2:10070%,TV:12-15c.c/kg,RR:8-12/min,PEEP:5cmH2O,I/E ratio:1:2),戴上Pulse oximetry,有無低體溫(35C)確定各類點滴及導管(包括尿管與胸管)是暢通的.比較A-line與手量BP 有需要用pacemaker時要確定其有功能 以PA catheter蒐集PAP,PCWP a
22、nd CO 是否有厲害的出血 意識狀態的評估 尿量及血尿的有無 由NG觀察有無UGI bleeding 皮膚有無壓瘡 ABG,CXR,Hb/Hct,Bun/Cr/K/Sugar,PT/aPTT入加護病房初始評估 徹底地檢查病人(包括heart,lung,peripheral perfusion)進行血行動力學監測(BP,CVP,PAP,PCWP,CCO,SVR,SpO2 module setup)Portable CXR:來確定各管路的位置包括IABP,S-G catheter,drainage tube及有無氣血胸或肺葉塌陷 12-lead EKG看有無ischemic change/arr
23、hythmia 抽血來作各類Lab test開心術後的照顧指標 將各類生命徵象維持在穩定狀態 SBP:90 140 mmHg MAP:7095 mmHg CVP:515 mmHg PCWP:5 15 mmHg HR:60100 bpm CI:2.0 4.4 L/min SVRI:(MAP-RAP)x 80/CI 8001400 dyn.s.cm5/m2 Urine output 1c.c/kg/hr 快速分析及解決會干擾生命徵象穩定的因子開心手術後初期常見狀況 由於體外循環引起的低體溫,這會引起周邊血管收縮而引起高血壓及增加出血.要給予Nipride等血管擴張劑使其周邊血管阻力下降及整體回溫術
24、後24小時內可能會發生需要手術解決的狀況 過度出血:胸管流量大於-500c.c/first hr,400c.c/hr x 2hrs,300c.c/hrx 3 hrs or 1000c.c within 4 hrs需要入OR止血 心包填塞:起因自縱膈腔過度出血而又無法完全排出而積在心包膜腔內造成心臟收縮不良.(HR,CVP,BP or A-line wave出現奇異脈).需要入OR止血 Acute graft closure and AMI Prosthetic valve failure 馬上致命低心輸出量之惡性循環加護病房心臟外科訓練課程 開心手術之前的術前評估及照護General Preo
25、perative Consideration and Preparation of the patient for Surgery 心臟外科心臟外科 武孟餘醫武孟餘醫師師開心術前的準備:目的 對即將要接受開心手術的患者,整個團隊必須對病人的狀況有基本的認識及準備,使整個開刀與術後照顧的流程順暢.團隊成員也必須與病患及病家懇切說明手術與加護病房照顧的過程與可能遭遇到的風險與治療之道,以降低病人及家屬的焦慮與不信任感.開心術前對病人的評估事項(1)由病史問起不易凝血的問題:服用抗血小板凝劑如Aspirin or Plavix(術前要停5-7天)服用Coumadin(換成Heparin iv,可將h
26、eparin帶到OR預bypass前再停止).若病人長期使用Heparin可能會造成thrombocytopenia.NSAID也會影響Platelet功能若接受thrombolytic therapy後又要接受緊急手術則須在術中給予aprotinin或準備cryoprecipitate以減少出血 吸煙或氣喘:最好於術前2週戒煙,若有黃痰等呼吸道感染症狀要給予Abx治療.有長期服用Amiodarone的病人(400 mg/day)可能會有肺部纖維化增加開心術後ARDS的可能.病史 酗酒:可能會有肝機能不全導致的凝血異常,營養不良,GI bleeding或術後delirium(可給予benzod
27、iazepine).換瓣膜者考慮給予生物瓣以避免長期coumadin使用 糖尿病 避免拿雙側IMA以免mediastinitis.有注射NPH者可能會增加對Protamine過敏的危險.腦血管疾病 對有過CVA或carotid bruit者建議作carotid dupplex,若carotid stenosis相當嚴重,則要在開心術前或術後中一併處理 靜脈曲張術後:要取radial artery或其它血管作conduit由病史問起 腸胃道出血:若有須要可術前作endoscope確定,或術後使用Gaster,Losec or Sucralfate預防.活動性感染:尤其是UTI 及URI要先治療完
28、全 目前服用的藥物 對藥物有無過敏開心術前對病人的評估事項(2)由理學檢查下手 皮膚(尤其近切口處)有無感染或紅斑 蛀牙(尤其預接受瓣膜手術者)頸部(CABG+CE if carotid stenosis 90%)和四肢脈搏檢查(若兩手脈搏不一樣,可能是弱側發生subclavian artery stenosis,其同側的IMA就不能取.若兩股動脈脈搏不一樣,可能是弱側發生狹窄,避免IABP 於此處置放)特殊之心音和肺音 有無腿部靜脈曲張開心術前對病人的評估事項(3)由實驗室檢查研判 血液檢查:CBC,PT,aPTT,Platelet 生化檢查:Na,K,Ca,Bun,Cr,Blood Sug
29、ar,liver function test 尿液檢查 胸部X光檢查:Reoperative者須要有lateral view 心電圖最好能在術前一周內的資料術前減少出血的方法 術中使用Aprotinin and transamine等antifibrinolytic agent及cell-saver可有效降低出血.一般CABG術後病人可等Hct 至22 24%再輸血.術前自捐血可用於一般瓣膜手術或stable angina的病人,術前23周開始每周抽1 u WB,但Hct 33%.配合每天給予100 u/Kg之EPO使用術前的藥物使用 Anti-HTN&Anti-angina&Diuretic
30、s&Anti-arrhythmia的藥物要用到手術當天.Af with RVR者Digoxin要用到手術當天.Coumadin要停4天換成heparin,heparin要用到手術當天 DM drug手術當天不須給予 Preop prophylatic Abx:cefamezine,1gm before incision,1gm before sternotomy,1gm q3h.加護病房心臟外科訓練課程 淺談心胸外科加護病房常見淺談心胸外科加護病房常見之侵入性治療之侵入性治療Introduction of the invasive procedures in CVS ICU care心臟外科心
31、臟外科 武孟餘醫武孟餘醫師師常見的心胸外科侵入性治療 以監測為目的:肺動脈導管(S-G catheter)以紓解胸腔壓力為目的:胸管引流 以循環輔助為目的:主動脈氣球幫浦(Intra-aortic balloon pump)及葉克膜(Extracorporeal membrane oxygenator)肺動脈導管的原理(1)肺動脈導管的原理(2)在肺部本身並無問題時,肺動脈楔壓(pulmonary capillary wedge pressure;PCWP)可代表左心房壓(LAP)及左心室舒張末期壓(LVEDP).肺動脈導管除了可測得右心及肺動脈及肺微血管床之壓力外,還可依據公式來算出心輸出量
32、,混合靜脈血氧濃度及周邊血管阻力這些重要的血行動力學的數據,作為監控心肺功能的重要參考.(Volume or Inotropes?)但肺實質有問題或有二尖瓣狹窄時PCWPLVEDP,而LV很差或有Aortic regurgitation時,PCWP20mmhg2.HR increase 20 or 110 beat/min3.Arrhythmia4.SaO2 90%or PaO2 60 torr5.pH 1015 ml/kg,negative inspiratory force 25 cm H2O,Spontaneous respiratory rate 24/min,Rapid shallow breathing index(RR/Tidal volume in liter)70 torr with FiO250%,PaCO248 torr,pH 7.32 7.45拔管後的注意事項 預期有喉頭水腫者需要給與Dexan(5mg,q6h x 1 day),甚至需要重新插管.避免fluid overload 適當止痛 早期下床活動 作incentive spirometer(triflow)的練習
