1、护理查房护理查房动静脉内瘘病人的护理动静脉内瘘病人的护理 v动静脉內瘘成形术简单的说是将上肢的血管动脉动静脉內瘘成形术简单的说是将上肢的血管动脉端和静脉端吻合在一起，将静脉动脉化，使静脉血端和静脉端吻合在一起，将静脉动脉化，使静脉血流量增大，以起到在血液透析时血流量充足，从而流量增大，以起到在血液透析时血流量充足，从而进行持续性血液透析。进行持续性血液透析。v为什么要做动静脉内瘘为什么要做动静脉内瘘v1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路通路v2.具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300ml/min)、感、感染机会少染机会少v3.
2、一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持45年年v4.不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活v5.易于穿刺等优点易于穿刺等优点静脉与动脉吻合术式静脉与动脉吻合术式 A侧侧侧侧 B端侧端侧 C侧端侧端 D端端端端移位后的贵要静脉与桡动脉端侧吻合病情介绍病情介绍v基本情况基本情况 16床床 *男男 70岁岁 10月月19日入院日入院 主诉：发现右侧腹股沟区包块主诉：发现右侧腹股沟区包块1月余月余 现病史：患者于现病史：患者于1月余前行走后发现右侧腹股沟区月余前行走后发现右侧腹股沟区 出现一质软包块，初始大小约出现一质软包块，初始大小约23cm,偶感胀痛，平卧后消失，无红肿压痛等不偶感胀痛，平卧后
3、消失，无红肿压痛等不 适。适。1月来腹股沟包块见增大，行走时感月来腹股沟包块见增大，行走时感 不适，门诊以不适，门诊以“右侧腹股沟包块右侧腹股沟包块”收入我科。收入我科。既往史既往史:有高血压病史有高血压病史12年余年余 有有冠心病、胆囊结石、胆囊炎冠心病、胆囊结石、胆囊炎病史病史 2008年行前列腺增生电切术年行前列腺增生电切术 有磺胺类药物、普鲁卡因、去痛片过敏史有磺胺类药物、普鲁卡因、去痛片过敏史入院查体入院查体：T36.5 P75bmp BP135/75mmHg 肾病面容肾病面容 右腹股沟可及一大小约右腹股沟可及一大小约34cm质软包块质软包块辅助检查：血常规示辅助检查：血常规示RBC
4、:2.89,HGB:96 血生化示肌酐血生化示肌酐:769,GFR:16 彩超示双侧腹股沟淋巴结可见彩超示双侧腹股沟淋巴结可见 全心增大全心增大 v治疗经过治疗经过 10月月22日上午术前行血液透析治疗一次。日上午术前行血液透析治疗一次。下午行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，下午行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术中诊断为右腹股沟斜疝。术中诊断为右腹股沟斜疝。10月月20日和日和10月月23日危急值肌酐日危急值肌酐769umol/L 10月月24日行透析治疗一次。日行透析治疗一次。护理诊断护理诊断/问题问题v1.疼痛疼痛 与手术创伤有关。与手术创伤有关。v2.知识缺乏知识缺乏 ：缺乏腹股沟斜疝成因、预
5、防腹内压：缺乏腹股沟斜疝成因、预防腹内压增高及术后康复的相关知识、动静脉内瘘相关知增高及术后康复的相关知识、动静脉内瘘相关知识。识。v3.潜在并发症：术后感染、阴囊水肿。潜在并发症：术后感染、阴囊水肿。v4.动静脉瘘潜在并发症：内瘘血管狭窄、内瘘血动静脉瘘潜在并发症：内瘘血管狭窄、内瘘血栓形成、血管瘤形成、血管径路感染。栓形成、血管瘤形成、血管径路感染。v适应证适应证v自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。时间血液透析治疗的患者。v （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率慢性肾衰竭患者肾小球滤过率25ml/min 或血清肌酐或血清
6、肌酐4mg/dl（352mol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。v（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术体动静脉内瘘成形术v禁忌证禁忌证（1）预期患者存活时间短于）预期患者存活时间短于3 个月。个月。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。患者。（3）手术部位存在感染。）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管v手术
7、部位手术部位1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。侧；先远心端后近心端。2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉大隐静脉-足背动脉、大隐静脉足背动脉、大
8、隐静脉-胫前或胫后动脉胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等）、鼻咽窝内瘘等v物品准备物品准备v利多卡因，盐酸肾上腺，利多卡因，盐酸肾上腺，11号刀片，注射器（号刀片，注射器（5ml)，7-0普里灵，手外科显微器械，清创包，膀普里灵，手外科显微器械，清创包，膀胱镜包，肝素，庆大霉素，碘伏，手外科显微器胱镜包，肝素，庆大霉素，碘伏，手外科显微器械包械包k等等v手术步骤手术步骤v1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。棉签标记动静脉血管走行。v 2、常规碘伏
9、消毒、铺巾。、常规碘伏消毒、铺巾。v3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可臂丛麻醉。利多卡因局部浸润麻醉，也可臂丛麻醉。v 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤34cm切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。脉和静脉侧分别做两个纵行切口。v5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残
10、端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。狭窄。v6、头静脉游离长度为、头静脉游离长度为23cm，以能搭到桡动脉，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿处为宜，远端穿1 号或号或0号丝线备用。号丝线备用。v 7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前小心分离血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉与之伴行的静脉，游离桡动脉1.01.5cm 并结扎并结扎分支，分支，v8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端
11、夹血管夹，远心端结扎。在远脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头注射器接无创针头1：1 肝素生理盐水（肝素肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张余血液，如头静脉细小，可作液性扩张v9,血管吻合血管吻合v10、缝合、缝合动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理 密切观察瘘管情况。（摸、听、望）摸摸血管震颤血管震颤听血管杂音望并发症：血管瘤形成并发症：血管瘤形成血管瘤的预防及治疗血管瘤的预防及治疗v严
12、格控制患者血压严格控制患者血压 v提高穿刺技术提高穿刺技术，避免区域穿刺，避免区域穿刺v重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。抽，避免血管壁及皮肤撕裂。v观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于 厘米，可予手术切除。厘米，可予手术切除。动静脉内瘘的常规护理动静脉内瘘的常规护理1、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘管堵塞。管堵塞。2、禁止在
13、内瘘侧肢体测血压、禁止在内瘘侧肢体测血压测体温。测体温。3、内瘘仅限于透析用。、内瘘仅限于透析用。4、教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析前穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析前穿刺部位避免当日接触水。位避免当日接触水。5、指导患者瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。、指导患者瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。健康教育健康教育
14、1、禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物；2、禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。3、直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，内瘘手术切口向上；4、禁止内瘘侧侧卧位。不要再睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或枕头下面。5、内瘘侧肢体不要长时间下垂。6、内瘘侧肢体注意保暖。、内瘘侧肢体注意保暖。自我检测自我检测 教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法。每日每日听一次，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口，如扪及震听一次，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时拨打如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时拨打透析室急救电话或去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉透析室急救电话或去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘的检查必须每日进行内瘘的检查必须每日进行34次，这样才能早期发现问题次，这样才能早期发现问题
