1、卫生部甲型H1N1流感诊治方案（第三版）解读山东省立医院呼吸科主任 姜淑娟教授 2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。北美流感与其它流感比较季节性流感人感染禽流感1918年西班牙流感本次流感病原H1N1,H3N2,B型流感病毒H5N1病毒H1N1病毒北美甲型H1N1病毒主要传染源患者病死禽患者患者主要传播途径经呼吸道，人传人待明确，禽传人经呼吸道，人传人经呼吸道，人传人人群免疫力有
2、一定免疫力具有种属屏障人群普遍易感人群普遍易感 R0(reproductive number)1.1-1.2#2 1.4-1.6*病死率0.1%#60%2.5%1%（0.4%*）源自：源自：#ECDC.May 12,#ECDC.May 12,www.globalsecurity.orgwww.globalsecurity.org,*SCIENCE.May 11,Published on lineSCIENCE.May 11,Published on line 卫生部10月6日通报，截至目前，我国内地累计报告13例甲流重症病例，其中已治愈8例，死亡1例。10月6日，西藏自治区卫生厅通报，该自治区
3、一甲型H1N1流感患者于10月4日抢救无效死亡，结果已经国家疾病预防控制中心复核确认，这是中国内地报告的首例甲型H1N1流感死亡病例。国内形势国内形势 卫生部通报，11月12日24时至11月15日24时，我国内地报告甲型H1N1流感确诊病例3233例。截止11月15日，我国内地31个省市自治区累计报告69160例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈53612例，死亡53例。国内外资料显示，甲型H1N1流感虽然是一种新发现的呼吸道传染病，绝大多数甲型H1N1流感患者为轻症病例。传染病的发生发展具有其客观规律，任何疾病都有一定数量的病例将发展至危重阶段，并且有一定的病死率，甲型H1N1流感也不例外。对
4、于本身患有基础疾病的高危人群，其危害性更大 目前我国13例重症病例中有8例患有基础病，如糖尿病、高血压、先天性心脏病等；青壮年居多，平均年龄为37.5岁。这些都与国际上其他国家的发病特点一致。我国的1例死亡病例出现在边远地区的基层医院，这表明今后提高边远地区医疗机构对甲型H1N1流感的识别和救治能力非常重要。我国疫情形势新变化我国疫情形势新变化 由散发病例向聚集疫情发展。6月下旬以来，我国内地共报告207起聚集性疫情，8月以来共报告188起，占90.8%；学校和学生集中活动相关的疫情有179起，占86.5%。同时，疫情开始由大城市向农村县城蔓延。未来疫情发展趋势 甲型H1N1流感活动度不断增强
5、，本地病例和感染来源不明确的病例不断增多，出现社区内的传播和流行。甲型H1N1流感导致的聚集性病例将不断增多。出现季节性流感和甲型H1N1流感共同流行的态势 出现重症病例和死亡病例 本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。病原学 此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。病原学 甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Inf
6、luenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56条件下30分钟可灭活。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。流行病学（一）传染源。（一）传染源。甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。（二）传播途径。（二）传播途径。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜
7、直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。（三）易感人群。（三）易感人群。人群普遍易感。较易成为重症病例的高危人群较易成为重症病例的高危人群。下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖
8、者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；5.年龄65岁的老年人。三、临床表现和辅助检查 潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。临床表现临床表现 通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。（二）实验室检查（二）实验室检查 1.外周血象检查
9、：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。CRP检测可预测重症3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。（三）胸部影像学检查。（三）胸部影像学检查。合并肺炎时肺内可见片状阴影。四、诊断 诊断主要结合流
10、行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。（一）疑似病例。（一）疑似病例。1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例。（二）临
11、床诊断病例。仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。（三）确诊病例。（三）确诊病例。出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；2.分离到甲型H1N1流感病毒 3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上
12、升高。五、重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。六、临床分类处理原则（一）疑似病例：（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学
13、检查。（二）临床诊断病例：（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（三）确诊病例：（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。七、住院原则 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。（三）高危人群感染甲型
14、H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。八、治疗（一）一般治疗。（一）一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二）抗病毒治疗。（二）抗病毒治疗。研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H
15、1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，
16、予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。（三）其他治疗。（三）其他治疗。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。5.对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。（四）中医辨证治疗。（四）中医辨证治疗。
