1、 危重患者危重患者 病情观察与护理病情观察与护理 意识与表情意识与表情 瞳孔瞳孔 面容与皮肤粘膜面容与皮肤粘膜 一般护理一般护理 生命体征观察生命体征观察 尿量尿量危重患者危重患者 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅病情观察病情观察 加强生活护理，预防并发症加强生活护理，预防并发症 与护理与护理 加强引流管护理加强引流管护理 确保安全确保安全 循环系统护理循环系统护理 系统护理系统护理 呼吸系统护理呼吸系统护理 中枢神经系统护理中枢神经系统护理 肾功能监测肾功能监测 一、一、一般护理一般护理（一）意识和表情（一）意识和表情 凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程度的
2、意识改变，这种状态称为意识障碍。同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化、以判断病察意识障碍的持续时间、程度变化、以判断病情的转归。患者表现为烦燥不安、主诉甚多等情的转归。患者表现为烦燥不安、主诉甚多等不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提示循环血量不足。如病情加重进而出现脑灌注示循环血
3、量不足。如病情加重进而出现脑灌注不良现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识不良现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。模糊，甚至昏迷。（二）瞳孔（二）瞳孔 正常人双瞳孔等大、等圆，直径正常人双瞳孔等大、等圆，直径2.52.54.5mm4.5mm。当直径超过当直径超过2 26mm6mm范围以外则为病态。瞳孔变化范围以外则为病态。瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指症征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄症征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小常见于有机磷、类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小常见于有机磷、巴
4、比妥类、吗啡类中毒；双侧瞳孔大小不等或忽巴比妥类、吗啡类中毒；双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大，对大忽小，是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。昏迷双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。昏迷患者程度不同其瞳孔对光反应可以表现存在、迟患者程度不同其瞳孔对光反应可以表现存在、迟钝和消失。钝和消失。（三）面容与皮肤黏膜（三）面容与皮肤黏膜 危重患者的面容和表情多有危重患者的面容和表情多有 明显的征象。患明显的征象。患 者面色潮红、烦躁不安、者面色潮红、烦躁不
5、安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出血等危重患者。唇甲发绀或毛细血管充盈血等危重患者。唇甲发绀或毛细血管充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反应周围循环状态的基础指标。现象，是反应周围循环状态的基础指标。（四）生命体征观察（
6、四）生命体征观察 血压血压：血压是危重患者的重要病情参数。若：血压是危重患者的重要病情参数。若舒张压持续高于舒张压持续高于95mmHg95mmHg以上，或收缩压持续低于以上，或收缩压持续低于90mmHg90mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。以下，或血压时高时低均为异常现象。脉搏和心率脉搏和心率：脉搏或心率可以反映患者的心：脉搏或心率可以反映患者的心血管功能，心率多于血管功能，心率多于140140次次/min/min或少于或少于6060次次/min/min，说明病情有变化，监测心率可以及时发现心跳过说明病情有变化，监测心率可以及时发现心跳过速、过缓、期前收缩和心跳骤停，发现以上情况速、过
7、缓、期前收缩和心跳骤停，发现以上情况是应立即采取急救措施。是应立即采取急救措施。体温体温：危重患者的体温常有变化。：危重患者的体温常有变化。感染、创伤或手术后，患者的体温多感染、创伤或手术后，患者的体温多有不同程度的升高，应注意患者的体有不同程度的升高，应注意患者的体温升降方式、发热的程度、发热的类温升降方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭患者的体温常有下降，体温过高竭患者的体温常有下降，体温过高（4141以上）或过低（以上）或过低（3535以下）都以下）都提示病情严重。提示病情严重。呼吸呼吸：各种原因引起的肺内气体交各种原因引起的肺内气
8、体交换障碍，均可使患者发生呼吸改变。换障碍，均可使患者发生呼吸改变。主要观察患者的呼吸频率、节律、深主要观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸频率多于发绀情况。呼吸频率多于4040次次/min/min或或少于少于8 8次次/min/min，出现点头样呼吸或潮式，出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表现。呼吸都是病情危重的表现。（五）尿量（五）尿量 凡危重患者应留置导尿，记录每小时尿量，用以评估组织血液灌注及监测肾功能。（六）保持呼吸道通畅（六）保持呼吸道通畅 昏迷患者应给予平卧头侧位，及昏迷患者应给予平卧头侧位，及时清理呼吸
9、道分泌物，防止窒息。人时清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工气道患者，应定时翻身、及时吸痰、工气道患者，应定时翻身、及时吸痰、拍背，以改善通气状态，防止继发感拍背，以改善通气状态，防止继发感染。染。（七）加强生活护理，预防并发症（七）加强生活护理，预防并发症 重视营养：保证机体处于总氮平衡或正重视营养：保证机体处于总氮平衡或正氮平衡。氮平衡。做好口腔护理，保持口腔清洁。做好口腔护理，保持口腔清洁。做好皮肤护理，预防发生褥疮。做好皮肤护理，预防发生褥疮。眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏或敷凡士林纱布保护角膜。或敷凡士林纱布保护角膜。保持大小便通畅，如有异常及时处理
10、。保持大小便通畅，如有异常及时处理。（八）加强引流管护理（八）加强引流管护理 危重患者身上常置有多种引流管，危重患者身上常置有多种引流管，应保持管道通畅，妥善固定，安全放应保持管道通畅，妥善固定，安全放置，定期更换和消毒引流管及引流袋，置，定期更换和消毒引流管及引流袋，防止并发感染。防止并发感染。（九）确保安全（九）确保安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，必要时可使用保护工具。牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以免因外界刺激而引起抽搐。二、系统护理(一）循环系统 1 1、中心静脉压（、中心静脉压
11、（CVPCVP）定义：定义：中心静脉压是右心房内的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为512cmH2O。意义：意义：这对判断血容量、心功能及外周阻力有重要的实际临床意义。CVP与血压两者间的临床意义与血压两者间的临床意义 中心中心静脉压静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多给强心药，纠正酸给强心药，纠正酸中毒，舒张血管中毒，舒张血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足 补液试验补液试验*
12、注：注：补液试验，即取生理盐水补液试验，即取生理盐水250ml250ml，于，于5 510min10min内经静脉内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如滴入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高血压不变而中心静脉压升高3 35cmH2O5cmH2O，则提示心功能不全。，则提示心功能不全。影响影响CVPCVP指标的因素指标的因素 A、胸腹腔压力变化可直接影响胸腹腔压力变化可直接影响CVPCVP，如腹腔压力增高、膈，如腹腔压力增高、膈肌上抬和胸腔积气、积液时，肌上抬和胸腔积气、积液时，CVPCVP也可增高，因此需结合患也可增高，因此需结合患者
13、的具体情况、检查结果进行综合分析；者的具体情况、检查结果进行综合分析；B B、使用呼吸机者，胸腔内压力增高可使使用呼吸机者，胸腔内压力增高可使CVPCVP受到影响，故受到影响，故在测在测CVPCVP时，应暂停呼吸机的使用；时，应暂停呼吸机的使用；C C、CVPCVP的导管不能插入过长，导管在体内部分越长，阻力的导管不能插入过长，导管在体内部分越长，阻力就越大，测得的数值也会受到影响，因此主张经颈、上肢插就越大，测得的数值也会受到影响，因此主张经颈、上肢插入上腔静脉；入上腔静脉；D D、操作技术失误导管进入右心室，或接头松动、导管扭曲、操作技术失误导管进入右心室，或接头松动、导管扭曲、血块部分堵
14、塞、零点位置不准等均可影响血块部分堵塞、零点位置不准等均可影响CVPCVP的正常值；的正常值；E E、如经如经CVPCVP导管输血、输入血浆制品和药物，也可影响导管输血、输入血浆制品和药物，也可影响CVPCVP的准确性。的准确性。2 2、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（PAWPPAWP）是反映脉压（是反映脉压（PAPPAP）：肺毛血管楔压是）：肺毛血管楔压是反映左心功能及前负荷的可靠指标，正常反映左心功能及前负荷的可靠指标，正常值为值为121218mmHg18mmHg。当其值。当其值20mmHg20mmHg，说明，说明左心室功能正常，但应限液治疗；左心室功能正常，但应限液治疗；252530m
15、mHg30mmHg提示左心功能严重不全，有发生肺提示左心功能严重不全，有发生肺水肿的可能；水肿的可能；8mmHg8mmHg，伴有排血量的降，伴有排血量的降低和周围循环障碍，提示血容量不足。肺低和周围循环障碍，提示血容量不足。肺动脉压（动脉压（PAPPAP）是反映右心室阻力即右室）是反映右心室阻力即右室负荷情况，正常值为负荷情况，正常值为101020mmHg20mmHg，若有，若有PAPPAP增高，易导致右心衰。增高，易导致右心衰。3、监护导联心电图分析、监护导联心电图分析 1 1、心率计数的动态改变程度，心房及心室率是否规、心率计数的动态改变程度，心房及心室率是否规则；则；2 2、每一心动周期
16、中是否有、每一心动周期中是否有P P波，波，P P波后是否有波后是否有QRSQRS波，波，各房室波的形态是否相同；各房室波的形态是否相同；3 3、P-RP-R间期及间期及QRSQRS间期是否在正常范围内；间期是否在正常范围内；4 4、P-RP-R间期或间期或QRSQRS是否规则，若节律不规则，是间断是否规则，若节律不规则，是间断出现的还是持久的；出现的还是持久的；5 5、危重患者常见的心律失常有：窦性心律不齐、窦、危重患者常见的心律失常有：窦性心律不齐、窦性心动过缓、窦性心动过速、房性期前收缩、心房扑性心动过缓、窦性心动过速、房性期前收缩、心房扑动与心房纤颤、交界性期前收缩及交界性心律、室性动
17、与心房纤颤、交界性期前收缩及交界性心律、室性期前收缩及室性纤颤、心脏传导阻滞等。护士应掌握期前收缩及室性纤颤、心脏传导阻滞等。护士应掌握常见心律失常的心电图特点，密切观察心电图的变化，常见心律失常的心电图特点，密切观察心电图的变化，发现问题及时与医师联系，以便及时处理。发现问题及时与医师联系，以便及时处理。（二）呼吸系统（二）呼吸系统 通过监护，判断呼吸功能损害通过监护，判断呼吸功能损害的程度，评估呼吸治疗的效果和防的程度，评估呼吸治疗的效果和防止低氧血症、高碳酸血症或过度换止低氧血症、高碳酸血症或过度换气的发生。气的发生。1 1、血氧饱和度、血氧饱和度 血氧饱和度是反映血液中血红蛋白血氧饱和
18、度是反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率，与动脉血氧分压与氧结合的百分率，与动脉血氧分压密切相关，连续监测能及时反映患者密切相关，连续监测能及时反映患者有无缺氧和低氧血症的发生，正常值有无缺氧和低氧血症的发生，正常值为为95%95%100%100%。如有休克，组织灌注不。如有休克，组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气功能良、气道梗阻、通气不良、换气功能障碍或吸入的氧浓度过低，均可使氧障碍或吸入的氧浓度过低，均可使氧饱和度下降。血氧饱和度下降常与血饱和度下降。血氧饱和度下降常与血氧分压下降成正比。氧分压下降成正比。2 2、血气分析、血气分析 血气分析为重症监护中不可缺少血气分析为重症监护中不可缺
19、少的指标，通过血气分析，可进一步的指标，通过血气分析，可进一步了解肺呼吸功能，血液氧合情况及了解肺呼吸功能，血液氧合情况及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循环及肾功能不全的程度有重要的循环及肾功能不全的程度有重要的实用价值。实用价值。（三）中枢神经系统（三）中枢神经系统 危重患者应密切观察其意识、瞳孔、对光反危重患者应密切观察其意识、瞳孔、对光反射及呼吸的变化，并密切监测颅内压变化：射及呼吸的变化，并密切监测颅内压变化：1 1、当颅脑损伤伴有脑桥或脑底出血，出现、当颅脑损伤伴有脑桥或脑底出血，出现副交感神经兴奋作用，瞳孔则缩小至副交感神经兴奋作用，瞳孔则缩小至2mm
20、2mm以下。以下。2 2、重度颅脑损伤出现较轻意识障碍时，其、重度颅脑损伤出现较轻意识障碍时，其呼吸改变为过度换气后的呼吸暂停表现。呼吸改变为过度换气后的呼吸暂停表现。3 3、如舌后坠，颅底出血，呼吸道分泌物堆、如舌后坠，颅底出血，呼吸道分泌物堆积引起呼吸道梗阻时，呼吸可表现为喘鸣、频积引起呼吸道梗阻时，呼吸可表现为喘鸣、频率上升等呼吸困难症状。率上升等呼吸困难症状。4 4、严重颅脑损伤发展为脑水肿或、严重颅脑损伤发展为脑水肿或 颅内血肿时，则颅内压明显增高，颅内血肿时，则颅内压明显增高，呼吸深而慢。呼吸深而慢。5 5、当出现小脑幕疝时，表现为过度呼吸、当出现小脑幕疝时，表现为过度呼吸 与呼吸
21、暂停规律的交替出现，即所谓的潮与呼吸暂停规律的交替出现，即所谓的潮式呼吸。多表示为大脑半球深部损伤，有式呼吸。多表示为大脑半球深部损伤，有向脑干发展的趋势。向脑干发展的趋势。6 6、损伤涉及到延髓呼吸中枢时，则呼吸、损伤涉及到延髓呼吸中枢时，则呼吸失去规律性，表现为呼吸失调，甚至很快失去规律性，表现为呼吸失调，甚至很快停止。停止。（四）肾功能监测（四）肾功能监测 1 1、准确记录尿量和尿比重变化：当每小、准确记录尿量和尿比重变化：当每小时尿量时尿量20ml20ml时，应引起高度重视。如患时，应引起高度重视。如患者同时伴有心肺功能不全，尿少持续者同时伴有心肺功能不全，尿少持续3h3h以以上则应及
22、时处理，以保证肾脏的有效血液上则应及时处理，以保证肾脏的有效血液灌注量。结合生命体征和监床表现来分析灌注量。结合生命体征和监床表现来分析少尿或无尿的原因，判断是属于肾前性、少尿或无尿的原因，判断是属于肾前性、肾性还是肾后性所致。若为血容量不足所肾性还是肾后性所致。若为血容量不足所致尿少可加速补液；若为肾功能损害所致，致尿少可加速补液；若为肾功能损害所致，应严格限制补液；若为肾后性梗阻所致，应严格限制补液；若为肾后性梗阻所致，应设法解除梗阻。应设法解除梗阻。2 2、观察和记录肾功能的各项血、观察和记录肾功能的各项血、尿生化指示：尿生化指示：血、尿常规测定；血、尿常规测定；肌酐、尿素氮测定：肌酐、
23、尿素氮测定：1 1次次/d,/d,尿素尿素 氮的进行性增高应做动态监测，以便氮的进行性增高应做动态监测，以便及早治疗；及早治疗；K+K+、Na+Na+、C1-C1-、CO2CO2、-CP-CP测定：测定：若血清钾若血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L，应警惕患者有，应警惕患者有无肾衰竭。无肾衰竭。3 3、若尿液呈粉红色或深茶色，则提、若尿液呈粉红色或深茶色，则提示患者有不同程度的溶血现象。如外示患者有不同程度的溶血现象。如外伤所致血红蛋白或尿路细菌性感染，伤所致血红蛋白或尿路细菌性感染，或有急性肾小管坏死。或有急性肾小管坏死。4 4、若出现尿液浑浊常反映尿中蛋白、若出现尿液浑浊常反映尿中蛋白含量较高，提示患者由创伤所致，应含量较高，提示患者由创伤所致，应进一步观察，并给予适当处理。进一步观察，并给予适当处理。
