1、危重患者的病情观察及护理 急诊科 张小凤何为危重患者？l危重患者是指存在威胁生命的高风险疾病的病人l经过恰当的治疗有可能恢复 但不包括临终患者及消耗性疾病晚期患者 通常指病人的脏器功能衰竭 衰竭的脏器数目越多，病情越危重 最危重的情况：心跳呼吸骤停常见危重症分类1、各种休克：由于各种原因所引起的循环衰竭，最终共同表现为有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征2、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝、严重脑挫裂伤、脑死亡等3、呼吸衰竭包括急性与慢性呼衰，根据血气分析又可分为 型呼衰型呼衰（单纯低氧血症PaO260mmHg,PaCO2正常或降低）型呼衰型呼衰（PaO2
2、60mmHg,PaCO250mmHg，即低氧血症同时伴二氧化碳储留）常见危重症分类4、心力衰竭：如急性左心衰（表现肺水肿）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6、肾功能衰竭：可分为急性肾衰和慢性肾衰（尿毒症）常见危重症分类-内科系统1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC常见危重症分类-外科系统1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管
3、炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大手术后何为病情观察？l即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。l观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。病情观察的时机结合日常工作观察通过经常巡视病房观察对重点观察对象观察病情观察的目的为疾病和护理提供依据判断疾病发展趋向和转归，做到心中有数及时发现危重症及并发症防治危重症者病情恶化病情观察的方法l直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、嗅诊、触诊、叩诊。是观察病情最基本的方法。病情观察的方法
4、l间接观察法:借助仪器如心电监护仪、血糖检测仪等 与医生或家属的交流 交接班阅读病历 检验报告 及时识别危重患者的重要性l从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命l从医师角度 消除医疗纠纷，做好自我保护l提高医院的信誉度 早识别、早重视、早抢救、早告知早识别、早重视、早抢救、早告知改良早期预警评分（MEWS)项目评分3210123心率（次/分）4041-5051-100101-110111-130130收缩压（mmHg)7071-8081-100101-199200呼吸频率（次/分）99-1415-2021-2930体温3535.1-36.635.0-38.437.538
5、.5意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应MEWS是对患者意识、体温、脉率、收缩压和呼吸频率进行评分改良早期预警评分（MEWS)早期预警评分的意义：评分为5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点；评分5分（0-4分）有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施评分5分（5-9分）病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时行专科ICU监护评分9分 病情极危，其死亡危险明显增加，应严密监护，迅速采取抢救措施，需入住ICU监护治疗。l怎么观察？怎么观察？病情观察的内容l一般情况的观察l特殊系统的观察病情观察的内容l一般情况的观察表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠急性病容急性
6、病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。饮食与营养：饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的
7、作用，观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。应。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血花斑说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。体位体位：主动体位 被动体位 被迫体位姿势与步态姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痨患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛
8、行：见于高血压、动脉硬化患者。(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者
9、碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。病情观察的内容l特殊系统的观察神经系统的观察-意识1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。意识障碍由轻到重依次表现为：嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷神经系统的观察 嗜睡嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语
10、言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。神经系统的观察-意识 浅昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。昏迷是最严重的意识障碍昏迷是最严重的意识障碍格拉斯哥昏迷评分（GCS)GCS评分法评定睁眼、
11、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程评分法评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高度，最高15分表示意识清醒，分表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越低表示分，分数越低表示意识障碍越严重。意识障碍越严重。神经系统的观察-意识如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；急危重症的晚期一般都会出现昏迷。神经系统的观察-瞳孔观察要点:瞳孔的形状、大小与对称性和对光反射l正常人瞳孔呈圆形居中，边缘整齐，双侧等大，对光反射灵敏，在自然光线下直径约为2.54mm两侧调节反射相等，于光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大。l生理情况下，
12、偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。神经系统的观察-瞳孔l异常瞳孔异常瞳孔 瞳孔缩小：2mm，如5mm，双侧瞳孔散大常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。神经系统的观察-瞳孔l异常瞳孔异常瞳孔 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。双瞳时大时小不定：常见于脑干损伤神经系统的观察-瞳孔l对光反应：正常人瞳孔对光反应灵敏。若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。神经系统的观察-颅内压l正常成人的颅内压：70180mmH2Ol脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增
13、高神经系统的观察-颅内压颅内压增高的基本临床特征l头痛l呕吐l视神经乳头水肿l意识障碍l脑疝神经系统的观察-颅内压颅内压高达2.94.0KPa持续30min就可发生脑疝l小脑幕裂孔疝病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、呼吸深慢和不规则、血压高，又称二慢一高（库欣征）l枕骨大孔疝 急性的表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼 吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者神经系统的观察-肢体活动l有无自主活动l有无抽搐l瘫痪是否加重l是否保持良好的肢体位置神经系统的观察-肌力l肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。l肌力的分级：0级：完全瘫痪1级：肌肉
14、可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力循环系统的观察l无创监测（无创血压、心电图）l有创监测（有创动脉压、中心静脉压CVP)循环系统的观察-血压正常成人安静时血压的范围：收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg下肢上肢20-40mmHg 循环系统的观察-血压快速有效的判断血压：可触及桡动脉SBP80mmH
15、g可触及股动脉SBP70mmHg可触及颈总动脉SBP60mmHg 血压观察对高血压和休克患者有特殊意义。循环系统的观察-血压血压突然下降血压突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏性休克、心肺骤停等血压突然升高血压突然升高：脑疝等影响血压增高干扰因素 l 呕吐、舌后坠时气道受阻l 尿滁留而导致的膀胱内压上升l 兴奋活动、用力排便、剧烈的l 体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素循环系统的观察-血压循环系统的观察-中心静脉压中心静脉压（CVP）l正常值：5-12cmH2Ol小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足l大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量负荷过大CVP与BP变化的关系C
16、VP BP 原因 低低血容量严重不足低正常心收缩力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相对过多高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高正常低心功能不全或血容量不足循环系统的观察-心率、心律l 正常成人心率 60100次/分；l 窦性小于 60次/分，正常可见于运动员、老年人、睡眠时；异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减等。l大于100次/分，常见于剧烈运动、发热、低血钾、甲亢、休克状态等。l心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。循环系统的观察-脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。l 正常成人 60100次/分；l节律异常：1、间歇脉：二联律、三联律，常
17、见于各种器质性心脏病。2、脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，常见于房颤者。如脉搏少于60次/min或多于120次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化，如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。循环系统的观察-脉搏l 强弱异常1、洪脉：脉搏强而大，如发热2、细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全3、交替脉：强弱交替，见于心肌损害4、奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察-休克休克指数心率/收缩压，l1为休克l1.5为严重休克，失血3050l2为重度休克，失血50%呼吸系统的观察观察要点：呼吸的频率、深浅度、节律、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等
18、。l正常成人呼吸频率10-18次/分，节律规则。l成人呼吸频率超过35次/min或少于6次/min，都提示呼吸功能障碍。呼吸系统的观察 1）频率异常l呼吸过快呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，体温升高1，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。l呼吸过缓呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。呼吸系统的观察2）深度异常l深度呼吸深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。l浅快呼吸浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸系统的观察3）节律异常l潮式呼吸潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。l间断呼吸间断呼吸：有规律
19、的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常l蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。l鼾式呼吸鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸系统的观察5）呼吸困难l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。l混合性呼吸困难混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸系统的观察5）呼吸困难l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。l混合性呼吸困难混合性
20、呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸系统的观察其他异常呼吸类型l哮喘性呼吸哮喘性呼吸：呼气时间较吸气时间明显延长。见于哮喘、肺气肿、及其他喉以下阻塞者；心源性哮喘（阵发性端坐呼吸）l紧促式呼吸紧促式呼吸：浅促而带有弹性，多见于胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。l深浅不规则呼吸深浅不规则呼吸：多见于周围循环衰竭、脑膜炎或各种原因的意识丧失。l叹息样呼吸叹息样呼吸：多见于神经质、过度劳累者，也可见于周围循环衰竭者。l点头样呼吸点头样呼吸：多见于垂危者。呼吸系统的观察呼吸容量监测（潮气量(VT)、分钟通气量(MV或VE)、肺泡通气量(VA)、生理无效容积(VD)呼
21、末二氧化碳监测：监测意义可判断通气功能、反映循环功能、判断人工气道的位置于通气情况脉搏血氧饱和度监测SPO2：正常值为96-100%,20.0mmol/L对病人有危害l低：3.0mmol/L对病人的危害更直接、严重钾代谢异常正常范围：3.5-5.5mmol/Ll低钾血症：血清钾5.5mmol/L血小板【参考值】(100300)109/L低于5010 9/L：会有出血危险低于2010 9/L：出血危险加大低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命 体温的观察观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；体温低于35，多见于休克及衰竭；体温突然升高，多
22、见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38。体温的观察以口温温度为标准,发热程度的划分 低热：37.338.0C;中度热：38.139.0C；高热：39.141.0C；超高热：41.0C以上。及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。体温的观察体温过低 轻度 3235 中度 3032 重度 30 以下 致死温度：2325 马上行保暖处理及环境升温。疼痛的观察l性质l部位l程度l体位l并发症l可能疾患l止痛剂什么时候用怎么护理？怎么护理？危重患者的处理技巧lA呼吸困难（Asphyxia）-端坐位-立即开放气道-给予有效吸氧lB大出血（Bleeding）立即彻底
23、止血-建立静脉通路-快速补液扩容lC1心悸（Cardiopalmus）舒适卧位、端坐位-有效吸氧-建立静脉通路lC2昏迷（coma）开放气道-有效吸氧-建立静脉通路lD濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位-尽快徒手心肺复苏-电除颤+复苏药物最基本的五项急救首要措施l体位-仰卧头偏向一侧、侧卧或端坐位l开放气道-保持呼吸道通畅l有效吸氧-鼻导管或面罩l建立静脉通路-应通畅可靠l纠正水电解质酸碱失衡-酌情静脉输液，多选平衡盐和糖水 急救三宝：吸氧、静脉通路、心电监护急救三宝：吸氧、静脉通路、心电监护危重患者的护理-保持呼吸道通畅l 病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，防止误吸；病情允许者
24、，及时为病人翻身叩背，促进病人咳嗽排痰，改善通气，预防继发感染，人工气道者应及时雾化、按需吸痰；l 舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管，保持功能位；l 改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧，呼吸机呼吸支持危重患者的护理-确保病人安全l 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。l 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，加床档，躁动者可使用约束保护具。昏迷者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。危重患者的护理-一般护理1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理l危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及
25、时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。危重患者的护理-一般护理2.补充营养及水分l应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。危重患者的护理-一般护理 3.维持排泄功能l保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。危重患者的护理-一般护理 4.各种导管的护理l危重病人身上常安置
26、多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、胃管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。l胃管：掌握“五度”：角度-床头抬高30-45度；温度-鼻饲液温度为3840；速度-喂养速度适中；浓度-按医嘱执行；程度-200ml。l尿管：每日摄入液量在2000ml以上，保持尿路畅通，避免尿路感染。集尿袋放置高度低于膀胱，防止尿液反流。危重患者的护理-一般护理5.维持肢体功能 l要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。危重患者的护理-心理护理l 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。危重患者的护理注意眼、口、鼻注意眼、口、鼻及皮肤的护理及皮肤的护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管保持各种导管通畅通畅
