1、学习内容 什么是护理评估 快速评估与系统评估 观察记录什么是危重症？什么是危重症？发病急骤发病急骤病情危重病情危重预后难料预后难料什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温 T T脉搏脉搏 P P呼吸呼吸 R R血压血压 BPBP心率、心律心率、心律 HRHR氧饱和度氧饱和度 SpO2SpO2血糖血糖 HCGHCG评估评估系统评估系统评估“ABCDE”ABCDE
2、”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min血压持续血压持续160/160
3、/90mmHg 90mmHg 以上以上或血压持续或血压持续90/60mmHg 90/60mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生生命体征命体征快速评估SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估快速评估心率、心律心率、心律 心率 是指正常人安静状态
4、下每分钟心跳的次数，也叫安静心率，一般为60100次/分，可因年龄、性别或其他生理因素产生个体差异。一般来说，年龄越小，心率越快，老年人心跳比年轻人慢，女性的心率比同龄男性快，这些都是正常的生理现象。安静状态下，成人正常心率为60100次/分钟，理想心率应为5570次/分钟（运动员的心率较普通成人偏慢，一般为50次/分钟左右）。心律 就是指心跳的节奏，窦房结发出信号刺激心脏跳动，这种来自窦房结信号引起的心脏跳动，就称为正常的“窦性心律”，频率每分钟约为60100次。健康的心律应该是十分均匀的，心脏病或心脏神经调节功能不正常时，可出现心律不齐或心律失常。快速评估血糖 更多的并发症更多的并发症和感
5、染机会和感染机会住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间快速评估血糖 正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,随机45mmHgPaCO245mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHgPaCO235mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多
6、；出过多；观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估循环评估 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg中心静脉压(central venous pressure,CVP)目的：1、区别循环
7、功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(central venous pressure,CVP)正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP）中心静脉压(central venous pressure,CVP)周围循环评估 毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周围提示周围循环
8、差循环差出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml 判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液 P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于2
9、0mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少出血的综合判断 不要忘记隐蔽性 出血的评估系统评估神经功能 瞳孔 意识清醒程度瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反
10、应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表
11、现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 自发睁眼自发睁眼
12、4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4 无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 1全身检查全身检查 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠面容的观察皮肤与黏膜 皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿、压疮等情况。l 贫血病人，其口唇、结膜苍白；l 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇
13、、面颊、鼻尖l 等部位发绀l 发热病人皮肤潮红湿热；l 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；l 心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；l 肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑 肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(5)
14、颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。危重患者的危重患者的 病情记录病情记录危重患者的病情记录危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰及时、准确、完整、简要、清晰是
15、书写各项医疗与护理记录的基本原是书写各项医疗与护理记录的基本原则则。及时及时 护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。准确准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是
16、客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。完整完整 完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等 简要简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。清晰清晰 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。有经验的护士是最好的有经验的护士是最好的监护仪监护仪!谢谢
