1、危重病人的液体管理危重病人的液体管理泰山医学院附属医院重症医学科岳茂奎什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理液体管理的目的 补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持体液的正常渗透压 维持水、电解质和酸碱平衡 供应机体需要的能量 给药通路危重病人的特点 器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！需要量化、精细的液体管理！正常血容量正常血容量体重：体重：70kg血容量：血容量：5000ml红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml血浆血浆 2700ml正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入
2、水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”(300ml/d)非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d病理状态下体液变化特点 容量异常 失血送氧能力下降 失血浆烧伤 失液摄入不足、丢失过量 水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点 分布异常：细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙病理状态下体液变化特点 性质异常 代谢性酸中毒 电解质紊
3、乱 血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点 毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少 组织水肿形成病理状态下体液变化特点 第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；如何进行液体管理如何进行液体管理 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整系统评估系统评估 评估内容 容量是否存在容量不足或负荷过重；循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态、肺
4、功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注不足；器官功能有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估治疗再评估调整治疗评估 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。系统评估系统评估评估和监测指标评估和监测指标 传统指标传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性也缺乏特异性 现代指标现代指标 脉氧，氧输送，血乳酸，脉氧，氧输送，血乳酸，SVO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结
5、论得出结论SVO2 SvO2=动脉血氧饱和度-氧消耗(1.34心排出量血红蛋白量)。Sv-O2是组织氧利用的一个综合标志。反映的本质是DO2VO2关系。低于正常提示存在流量依赖性缺氧，高于正常提示存在非流量依赖性缺氧。Sv-O2比乳酸浓度监测更灵敏、更早、更有意义。ScvO2和SvO2数值上很接近容量负荷试验容量负荷试验 目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗（2-5）方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音
6、，提示容量负荷过重，给予利尿剂和正性肌力作用药物被动抬腿实验（PLR）被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV（脉压变异）大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maiz
7、el,J,Airapetian,N,Lorne,E,et al Intensive Care Med 2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,et al.Crit Care 2006;10,R132PPV、SVV 目前认为PPV(脉压变异)/SVV（每搏量变异）是危重患者最好的预测容量应答的指标，而PPV比 SVV更准确。可能是由于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每搏量的错误计算 SVV（每搏量变
8、异每搏量变异）左心前负荷每搏量SVSVPP 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV13SVV13方案制定方案制定 原则：依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案方案制定方案制定 液体复苏 液体平衡 限制性液体管理限制性液体管理液体复苏液体复苏 快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标液体复苏液体复苏 充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在
9、活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 液体复苏液体复苏 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血 液体复苏液体复苏 限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“
10、可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”液体复苏液体复苏 何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！时机时机延迟还是及时？延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持 贯通伤延迟液体复苏的预后较好 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足 液体复苏液体复苏 目标导向治疗（GDT Therapy）目的：优化输液量确
11、保组织灌注 方法：方法：监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗 观察治疗效果 感染性休克早期目标导向治疗（感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min（氧输送DO2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.
12、34SaO2+PaO20.003）。如不达标，可适当应用血管活性药物。Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock 实验包括1679个病人，其中858个病人入选多巴胺组，821入选去甲肾上腺组，28天病死率两组没有明显差异，然而多巴胺组心律失常事件的发生明显高于去甲肾上腺组（P 21 kg =20 mL/kg/day 1mL/kg/hr液体平衡液体平衡 肠内及肠外营养 药物治疗 容量管理 正、负平衡 恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体复苏过度和液体复苏不足类似，也会伴随不
13、良后果，如水肿加重，组织间隙压力升高，ARDS，MODS。从而降低了休克患者的存活率。在临床上我们常遇到的困惑是液体过多的问题，高水平的液体平衡对患者内环境有何影响？能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平的液体平衡？限制性液体管理限制性液体管理液体正平衡到底是导致了更多的死亡还是病液体正平衡到底是导致了更多的死亡还是病情危重的一个标志情危重的一个标志 ICU普遍存在液体过负荷问题？究竟是我们补多了还是患者需求确实多？限制性液体管理限制性液体管理 一旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内容量及整体血容量应该被有规律的评价。稳定的病人应每日一次，不稳定的或新收的病人应随时给予评价。传统的办
14、法如临床检查，出入量记录，体重变化，尿量等。通常情况下，在这些评估后可能会给予利尿剂，因为典型的脓毒症病人都存在高血容量。限制性液体管理限制性液体管理限制性液体管理限制性液体管理 当持续存在的或复发的低血容量 或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。DurairajDurairaj L,etL,et al.CH
15、EST 2008;133:252263 al.CHEST 2008;133:252263Detecting volume responsiveness and unresponsiveness in intensive care unit patients:two different problems,only one solution.最近危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果不加以控制，所有的策略都可能是危险的。Tests detecting volume unresponsiveness at any mo
16、ment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies.Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both s
17、ituations,even when patients are breathing spontaneously.Crit Care.2009;13(4):175.Epub 2009 Aug 10.限制性液体管理限制性液体管理限制性液体管理限制性液体管理肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿
18、或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明正的多个研究已经表明正的液体平衡与液体平衡与ARDSARDS的生存率下降有关的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。非常有趣的是，在非常有趣的是，在EGDTEGDT试验试验中，实验组在最初的中，实验组在最初的0-60-6小时接受了更多的液体治疗，小时接受了更多的液体治疗，而在而在6-726-72小时接受的液体却少小时接受的液体却少。DurairajDurairaj L,etL,et al.CHEST 2008;
19、al.CHEST 2008;133:252263133:252263限制性液体管理限制性液体管理Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?在适当的阶段滴定式的管理液体是我们的朋友，而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。在液体管理中，保守和开放都是对的，只是时机的不同。Emanuel P.Rivers 2006Emanuel P.Rivers 2006；354:2598-2600354:2598-2600阶段化目标治疗限制性液体管理限制性液体管理 每日液体入量在30-50ml/kg。滴定CVP，根据CVP数值应用利尿药物，以血乳酸值作为评价组织灌注的主要指标。在保证组织灌注的情况下，尽量做到液体出入量负平衡。总结总结 1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解 2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整 3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应 4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断 5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案
