1、 LIFE SUPPORTING 临床营养支持的定义 临床营养支持是适应现代治疗学的需要而发临床营养支持是适应现代治疗学的需要而发展起来的，主要集中在营养支持的途径和病展起来的，主要集中在营养支持的途径和病人的热量、蛋白质及其他营养物质的需要和人的热量、蛋白质及其他营养物质的需要和补充补充 现在临床营养支持已经在内外儿科以及危重现在临床营养支持已经在内外儿科以及危重症救治上广泛运用，临床营养支持已被公认症救治上广泛运用，临床营养支持已被公认为为21世界医学最重要的治疗技术之一世界医学最重要的治疗技术之一 50%普通病人和普通病人和100%术后病人有不同程度术后病人有不同程度的营养不良，术后易发
2、生切口愈合不良、感的营养不良，术后易发生切口愈合不良、感染率增加，胃排空延缓、肺炎等并发症，以染率增加，胃排空延缓、肺炎等并发症，以及应用呼吸机病人脱机时间延长，恢复缓慢及应用呼吸机病人脱机时间延长，恢复缓慢危重病人的病理生理 危重病人应激状态引起一系列以高代谢反应为主危重病人应激状态引起一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱，表现为（的代谢平衡紊乱，表现为（1）高能量消耗代谢：）高能量消耗代谢：能量消耗和需求增加；（能量消耗和需求增加；（2）高分解代谢：尿氮）高分解代谢：尿氮排出增加；（排出增加；（3）高血糖；（）高血糖；（4）免疫功能障碍；）免疫功能障碍；（5）胃肠道功能障碍等；）胃肠道功能
3、障碍等；高代谢反应在脏器受损害后立即出现，高代谢反应在脏器受损害后立即出现，35天到天到高峰，高峰，7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延延 高代谢反应高代谢反应全身营养不良全身营养不良体重下降、伤口愈体重下降、伤口愈合不良、损害机体组织和系统的各个方面合不良、损害机体组织和系统的各个方面造成造成感染的发生和发展，伤残感染的发生和发展，伤残和病死和病死；高能量消耗代谢 高代谢反应主要表现为能量消耗和需求的增加，高代谢反应主要表现为能量消耗和需求的增加，一般认为病情越重，能量消耗越多，其静息能量一般认为病情越重，能量消耗越多，其静息能量消耗（消耗（REF）升高和
4、程度为正常基础热量消耗）升高和程度为正常基础热量消耗（BEF）的）的99%250%研究发现早期肠道营养可降低伤后的高代谢率，研究发现早期肠道营养可降低伤后的高代谢率，另外，因静脉营养过程中的产热现象（食物特殊另外，因静脉营养过程中的产热现象（食物特殊动力作用）明显高于胃肠道营养，故认为全静脉动力作用）明显高于胃肠道营养，故认为全静脉营养使高代谢反应扩大化，肠内营养则可减少机营养使高代谢反应扩大化，肠内营养则可减少机体对热力损伤的高代谢反应体对热力损伤的高代谢反应高分解代谢 突出表现是尿氮排出增加，负氮平衡突出表现是尿氮排出增加，负氮平衡 高分解代谢的作用在于通过大量瘦体组织（主要是骨骼肌）高分
5、解代谢的作用在于通过大量瘦体组织（主要是骨骼肌）的肌蛋白分解作为能量来源，为修复蛋白、细胞因子、激的肌蛋白分解作为能量来源，为修复蛋白、细胞因子、激素、组织细胞再生提供原料素、组织细胞再生提供原料 高分解代谢高分解代谢蛋白质热能增加蛋白质热能增加内脏蛋白水平内脏蛋白水平，肌蛋白，肌蛋白储备耗尽，使病死率储备耗尽，使病死率，伤口愈合不良，伤口愈合不良 值得注意的是能量消耗与蛋白分解没有必然的联系，即使值得注意的是能量消耗与蛋白分解没有必然的联系，即使增加热量供给也不能减少蛋白质的分解，负氮平衡还是持增加热量供给也不能减少蛋白质的分解，负氮平衡还是持续续23周，创伤后早期轻度的负氮平衡（周，创伤后
6、早期轻度的负氮平衡（-3克克/天）可以接天）可以接受，企图增加氮摄入量来勉强达到正氮平衡是不明智的，受，企图增加氮摄入量来勉强达到正氮平衡是不明智的，过度营养对危重病人是有害的过度营养对危重病人是有害的高代谢反应介质 高代谢反应主要与神经内分泌和系统性炎症反应有关高代谢反应主要与神经内分泌和系统性炎症反应有关 应激激素、细胞因子、脂肪衍生物应激激素、细胞因子、脂肪衍生物下丘脑分泌促肾上腺下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子皮质激素释放因子垂体前叶分泌儿茶酚胺垂体前叶分泌儿茶酚胺肾上腺皮质、肾上腺皮质、垂体前叶、胰腺垂体前叶、胰腺皮质激素皮质激素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素，这些，这些激素激素
7、基本作用是增强能量动员和利用基本作用是增强能量动员和利用 儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素称为分解激素儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素称为分解激素 除应激外，还与细胞因子（白介素除应激外，还与细胞因子（白介素-1、肿瘤坏死因子），、肿瘤坏死因子），以及氧自由基、前列腺素、白三烯物质有关以及氧自由基、前列腺素、白三烯物质有关 主要表现在增加能量消耗，葡萄糖氧化，肝细胞合成急性主要表现在增加能量消耗，葡萄糖氧化，肝细胞合成急性期蛋白，增加肝脏组织中甘油三酯、胆固醇的合成和脂肪期蛋白，增加肝脏组织中甘油三酯、胆固醇的合成和脂肪动员，以及胰高血糖素的释放动员，以及胰高血糖素的释放高血糖 应激时血中葡萄糖的
8、生成速度应激时血中葡萄糖的生成速度2mg/(kg.min)增加增加至至5 mg/(kg.min)对严重感染、创伤病人，强烈应激导致交感神对严重感染、创伤病人，强烈应激导致交感神经经肾上腺髓质过度兴奋，在此状态下儿茶酚肾上腺髓质过度兴奋，在此状态下儿茶酚胺、皮质醇分泌胺、皮质醇分泌，胰高血糖急剧，胰高血糖急剧，使肝糖原分，使肝糖原分解，糖异生作用解，糖异生作用，虽然胰岛素的分泌也，虽然胰岛素的分泌也，但外，但外周组织对血糖的利用则受到抑制，高血糖对神经周组织对血糖的利用则受到抑制，高血糖对神经功能的损害可能是乳酸堆积和酸中毒引起的，从功能的损害可能是乳酸堆积和酸中毒引起的，从而产生类似糖尿病的症
9、状而产生类似糖尿病的症状 实验表明外周血高血糖引起预后不良，血糖水平实验表明外周血高血糖引起预后不良，血糖水平与预后有关与预后有关免疫功能 危重病人即使无合并其他系统损害，感染率仍高危重病人即使无合并其他系统损害，感染率仍高达达70%以上以上 在应激后几小时病人的细胞免疫开始受损，可持在应激后几小时病人的细胞免疫开始受损，可持续续23周周 营养状态对免疫功能影响巨大，营养不良和创伤营养状态对免疫功能影响巨大，营养不良和创伤应激对特异性和非特异性免疫功能均有损害应激对特异性和非特异性免疫功能均有损害 大多数危重病人未发现感染灶的细菌来源于肠道，大多数危重病人未发现感染灶的细菌来源于肠道，机制与创
10、伤后胃肠道的黏膜损害，营养障碍，免机制与创伤后胃肠道的黏膜损害，营养障碍，免疫功能受损和菌群失调有关，肠内细菌易位后果疫功能受损和菌群失调有关，肠内细菌易位后果直接造成内（肠）源性感染，诱发多器官功能衰直接造成内（肠）源性感染，诱发多器官功能衰竭竭胃肠道功能 严重应激状态下，在交感神经系统作用下内脏血流重新分严重应激状态下，在交感神经系统作用下内脏血流重新分配以保证心脑等重要器官的血液供应配以保证心脑等重要器官的血液供应 胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态，导致肠黏膜屏胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态，导致肠黏膜屏障损害，引起应激性消化性溃疡出血障损害，引起应激性消化性溃疡出血 由于肠黏
11、膜屏障损害，小肠通透性增加，肠腔内细菌、内由于肠黏膜屏障损害，小肠通透性增加，肠腔内细菌、内毒素易位，导致肠源性感染毒素易位，导致肠源性感染 长时间的长时间的PN损害人体免疫功能和胃肠道屏障功能，而损害人体免疫功能和胃肠道屏障功能，而EN可能通过生理和免疫机制，保护人体免疫功能，维持了黏可能通过生理和免疫机制，保护人体免疫功能，维持了黏膜的完整性，增加了局部血流量，增强肠蠕动，剌激肠道膜的完整性，增加了局部血流量，增强肠蠕动，剌激肠道IGA、黏液、消化酶和胆汁等分泌，从而减少了病原体在、黏液、消化酶和胆汁等分泌，从而减少了病原体在肠管上皮细胞上的黏附，促使病原体向外排出，抑制病原肠管上皮细胞上
12、的黏附，促使病原体向外排出，抑制病原体在体内繁殖，防止菌群失调及细菌易位，减少肠源性感体在体内繁殖，防止菌群失调及细菌易位，减少肠源性感染的机会染的机会营养支持的目的 病人在应激状况下，分解代谢高于合成代谢，过分地追求病人在应激状况下，分解代谢高于合成代谢，过分地追求高营养，并不能为机体所接受，可导致高营养，并不能为机体所接受，可导致CO2产生增加，肝产生增加，肝内脂肪沉积及高血糖等不良后果，反将导致一系列代谢并内脂肪沉积及高血糖等不良后果，反将导致一系列代谢并发症发症 营养支持的目的是保护和支持器官的结构与功能，防止底营养支持的目的是保护和支持器官的结构与功能，防止底物限制性代谢，推进各种代
13、谢通路，避免不适当的营养供物限制性代谢，推进各种代谢通路，避免不适当的营养供给而加重人体器官结构和功能的损害给而加重人体器官结构和功能的损害 危重病人的合理营养供给的目的是维持体内平衡，帮助病危重病人的合理营养供给的目的是维持体内平衡，帮助病人渡过危险一般仅提供最低需要的营养底物，而不是强调人渡过危险一般仅提供最低需要的营养底物，而不是强调补充营养，以减少机体负荷补充营养，以减少机体负荷 危重病人营养支持不再是单纯地补充和维持病人的营养，危重病人营养支持不再是单纯地补充和维持病人的营养，而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞的代而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞的代谢，参与
14、调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进病谢，参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进病人的器官功能恢复人的器官功能恢复营养支持的时机 伤后伤后48小时内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮小时内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮目的，营养支持适当时机应在伤后目的，营养支持适当时机应在伤后48小时小时 危重病人营养支持时机：危重病人营养支持时机：（1）估计在）估计在7天以上不能由膳食提供足够的营养天以上不能由膳食提供足够的营养（2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（等）时，则需更早（2天）天）（3）原有营养不良：体重）原有营养不良：体重，超过
15、原体重，超过原体重10%（4）复苏病人，需在呼吸机与循环稳定后才能）复苏病人，需在呼吸机与循环稳定后才能进行进行营养支持的基本原则 营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则不增加病人代谢负担为准则 提供充足的蛋白质（氮量）提供充足的蛋白质（氮量）危重病人：危重病人：1g/(kg.d)蛋白质（如限制输液量，可蛋白质（如限制输液量，可用高氮配方：用高氮配方：70g蛋白质，蛋白质，210g碳水化合物）；碳水化合物）；然后增加到然后增加到1.5g/(kg.d);最后将热量的摄取量增加最后将热量的摄取量增加至静息能量消耗量至静息能量
16、消耗量(REE)尽可能经胃肠道进行营养支持尽可能经胃肠道进行营养支持,只要当天营养总量只要当天营养总量的的20%由胃肠道摄入就可维持胃肠道黏膜功能的由胃肠道摄入就可维持胃肠道黏膜功能的稳定稳定;不足的部分由肠外不足的部分由肠外(静脉静脉)补充补充 营养支持的方法 危重病人在疾病不同阶段、不同病变部位、危重病人在疾病不同阶段、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用营养支持的目不同发病原因等情况下使用营养支持的目标、营养物质需要量及支持途径有所不同标、营养物质需要量及支持途径有所不同 在临床应用时在临床应用时,可根据以下三个方面考虑可根据以下三个方面考虑 (1)热量和营养物质的估算热量和营养物质的
17、估算 (2)营养支持的途径与选择营养支持的途径与选择 (3)特殊营养物质的应用特殊营养物质的应用每天热量和营养物质的估算1、每天热量总需求的计算方法、每天热量总需求的计算方法第一步骤第一步骤 计算每天基础热量消耗（计算每天基础热量消耗（BEE）1）第一种估计方法：）第一种估计方法：男：男：BEE（kj/d）=（66+13.7W+5H-6.8A）4.18女：女：BEE（kj/d）=（665+9.6W+1.7H-4.7A）4.18 W ：体重：体重(kg)H：身高：身高(cm)A：年龄：年龄 2)第二种估计方法：第二种估计方法：无应激状态时，无应激状态时，126147kj/(kg.d)轻度应激时，
18、轻度应激时，105126kj/(kg.d)中度应激时，中度应激时，84105kj/(kg.d)高度应激时，高度应激时，84kj/(kg.d)每天热量和营养物质的估算 3）简单的估算方法（体重与热量的关系）简单的估算方法（体重与热量的关系）体重（体重（kg）热量热量(kj/d)50 5460 60 6300 70 7140 80 7980每天热量和营养物质的估算 第二步骤第二步骤 按热量估算每天按热量估算每天静息热量（静息热量（REE）REE=BEE应激系数，应激系数，应激原因应激原因 应激系数应激系数 无并发症的大手术无并发症的大手术 1.01.1 中等创伤，中等腹膜炎中等创伤，中等腹膜炎 1
19、.25 严重损伤、感染、器官衰竭严重损伤、感染、器官衰竭 1.31.6 烧伤面积烧伤面积体表面积的体表面积的40%2.0每天热量和营养物质的估算 第三步骤第三步骤 每天热量总需求每天热量总需求 REE(活动，发热等因子）活动，发热等因子）1）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%25%2）发热增加所需热量为每升高）发热增加所需热量为每升高1增加增加5%10%第四步骤第四步骤 确定非蛋白质热量的碳水化合物（糖）与脂肪确定非蛋白质热量的碳水化合物（糖）与脂肪的比例的比例 1）碳水化合物：可占到）碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可达
20、（危重病人葡萄糖最大量可达 400500g/d，或最大输注速度，或最大输注速度45mg/kg.min）2）脂肪：占总热量的）脂肪：占总热量的3%30%（在败血症可达（在败血症可达40%50%）3）非蛋白热量最佳比率：碳水化合物：脂肪）非蛋白热量最佳比率：碳水化合物：脂肪=7：3 葡萄糖热能为葡萄糖热能为16.8(千焦耳千焦耳/克克)，脂肪乳剂为脂肪乳剂为37.8(千焦耳千焦耳/克克)关于非蛋白热能中糖脂比例 葡萄糖与脂肪比例（葡萄糖与脂肪比例（%）经济配经济配方方普通配普通配方方危重状态危重状态 型型R衰衰与糖尿病与糖尿病高度应高度应激激葡萄糖葡萄糖 901006070100 506070脂肪
21、乳脂肪乳01040030405030葡萄糖的应用 葡萄糖是脑葡萄糖是脑N细胞、红细胞、肾髓质和绝大细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要的能量来源部分免疫细胞的主要的能量来源 占非蛋白质热卡的占非蛋白质热卡的5060 应该根据患者糖代谢情况进行调整应该根据患者糖代谢情况进行调整 需要联合强化胰岛素治疗需要联合强化胰岛素治疗脂肪制剂的应用 脂肪补充量为非蛋白质热卡的脂肪补充量为非蛋白质热卡的4050 摄入量可达到摄入量可达到11.5g/kg/d 根据血脂廓清能力进行调整根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂建议脂肪乳剂建议24小时匀速输注小时匀速输注氨基酸和蛋白质 EAA:NEAA =1:11
22、:3 1克氮克氮=6.25蛋白质蛋白质 正常人的蛋白质需要量为正常人的蛋白质需要量为1克克(kg.d)重症患者的蛋白质补充量为重症患者的蛋白质补充量为1.21.5g/kgd 热氮比为热氮比为100150Kcal:1g N水电解质的补充 个体化治疗个体化治疗 综合考虑每日的液体平衡综合考虑每日的液体平衡(量出为量出为入）入）评估前负荷的状态（测中心静脉压）评估前负荷的状态（测中心静脉压）每日的电解质情况均应该进行检测每日的电解质情况均应该进行检测并且根据结果进行调整并且根据结果进行调整微营养素的补充 包括维生素（水溶及脂溶）与微包括维生素（水溶及脂溶）与微量元素量元素 作为作为PN的必须成分的必
23、须成分 水乐维他、安达美、格列福斯、水乐维他、安达美、格列福斯、维他利匹特、葡萄糖酸钙、维他利匹特、葡萄糖酸钙、KCL胰岛素 估算初始胰岛素用量：估算初始胰岛素用量：1）血糖）血糖8.4mmol/L(150mg/dl)时，需时，需10U/250g碳水化碳水化合物合物 2）血糖）血糖11.2mmol/L(200mg/dl)时，需时，需2025U/250g碳碳水化合物水化合物 3）血糖）血糖14mmol/L(250mg/dl)时，需时，需3035U/250g碳碳水化合物水化合物 按血糖和所用葡萄糖浓度给予按血糖和所用葡萄糖浓度给予 如营养是如营养是24小时匀速注入，可用恒速泵推注胰岛素小时匀速注入
24、，可用恒速泵推注胰岛素（14U/小时），血糖维持在小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想以下为宜，理想为为69mmol/L营养支持的途径与选择 营养支持有经肠道内途径和肠外途径两种营养支持有经肠道内途径和肠外途径两种 肠内营养支持肠内营养支持EN (Enteral Nutrition)肠外营养支持肠外营养支持PN (Parenteral Nutrition)“只要胃肠道有功能，就使用只要胃肠道有功能，就使用EN”，因为，因为EN比比PN更符合生理、能促进胃肠功能及保更符合生理、能促进胃肠功能及保护其结构完整，预防细菌易位、价廉、安护其结构完整，预防细菌易位、价廉、安全、增进病人恢复等
25、优点全、增进病人恢复等优点 原则：首选肠内营养，其次为部分肠内营原则：首选肠内营养，其次为部分肠内营养养+部分肠外营养，再次选择肠外营养部分肠外营养，再次选择肠外营养肠内营养支持EN适应症：适应症：胃肠道功能存在（或部分存在）胃肠道功能存在（或部分存在）不能经口正常进食不能经口正常进食禁忌症：禁忌症：肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀、腹腔间隙综合（严重腹胀、腹腔间隙综合（ACS）腹泻为相对禁忌，可暂时停用腹泻为相对禁忌，可暂时停用肠内营养支持 EN 在条件允许时应该早期开始肠内营养在条件允许时应该早期开始肠内营养 早期是指早期是指“进入进入ICU2448小时内小时内”血液动力学稳定，
26、没有血液动力学稳定，没有EN的禁忌的禁忌EN可供选择途径 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口 PEG 经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术 PEJEN的导管EN的途径选择肠内营养途径肠内营养途径评估有无误吸危险评估有无误吸危险有有无无鼻空肠或鼻空肠或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管时间超过时间超过6周周PEJPEGEN的管理和安全评估 接受接受EN的患者（尤其经胃）采取半卧位可减少误的患者（尤其经胃）采取半卧位可减少误吸，最好达到吸，最好达到3045度度 接受接受EN的患者应该定期监测胃内残留量的患者应该定期监测胃内残留量 使用动力泵控制速度，速度可以递增
27、使用动力泵控制速度，速度可以递增 喂养管的末端应用加温器喂养管的末端应用加温器PN支持途径 中心经脉途径：锁骨下、颈内、股静脉以及中心经脉途径：锁骨下、颈内、股静脉以及PICC途径途径 相对而言，锁骨下静脉为相对而言，锁骨下静脉为PN的首选途径的首选途径 所有的静脉留置导管需要注意所有的静脉留置导管需要注意 CRBI（catheter related blood infection)肠外营养支持 PN适应症适应症 胃肠道功能障碍的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者 手术或者解剖问题不能应用肠道的患者手术或者解剖问题不能应用肠道的患者 存在尚未控制的腹部情况，感染、梗阻等存在尚未控制的腹部情况，感
28、染、梗阻等不宜应用不宜应用 早期复苏阶段，循环不稳定，内环境紊乱早期复苏阶段，循环不稳定，内环境紊乱 严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病 ARF存在严重的氮质血症存在严重的氮质血症 严重的高血糖不能控制严重的高血糖不能控制不同危重症的营养支持 ARDS Sepsis&MODS 创伤创伤 ARF 肝功能不全肝功能不全 SAP 急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭 心功能不全心功能不全ARDS 早期肠内支持早期肠内支持 避免反流和误吸避免反流和误吸 避免避免overfeeding 可以添加鱼油和抗氧化剂可以添加鱼油和抗氧化剂Sepsis&MODS SIRS、ALI或或ARDSMODSMOS
29、MODS是可逆的、可干预的是可逆的、可干预的 MOS是终末期，是不可逆的是终末期，是不可逆的 首先应该以严密监测脏器功能为前提首先应该以严密监测脏器功能为前提 热氮比可调整为热氮比可调整为80130Kcal:1 gN 不推荐富含精氨酸的免疫营养制剂不推荐富含精氨酸的免疫营养制剂创伤患者 对于烧伤的患者，有胃肠功能时，尽早应对于烧伤的患者，有胃肠功能时，尽早应用用EN 对于重度颅脑损伤患者，推荐选择空肠实对于重度颅脑损伤患者，推荐选择空肠实施施ENARF ARF(急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭)ARF的患者蛋白分解增加，合成抑制，应的患者蛋白分解增加，合成抑制，应该努力达到正氮平衡该努力达到正氮平
30、衡 蛋白的供给要考虑是否接受蛋白的供给要考虑是否接受CRRT 对于接受对于接受CRRT的患者，应该额外补充丢失的患者，应该额外补充丢失的营养素的营养素肝功能不全 肝硬化患者代偿期能量为肝硬化患者代偿期能量为2535Kcal/Kgd 肝硬化早期，低蛋白加速肝损害，所以正氮平衡肝硬化早期，低蛋白加速肝损害，所以正氮平衡是需要的，蛋白是需要的，蛋白1.31.5g/Kgd 出现大量腹水限制入量时，提高热卡密度出现大量腹水限制入量时，提高热卡密度 加用支链氨基酸，降低芳香氨基酸加用支链氨基酸，降低芳香氨基酸 脂肪的选择宜选用中长链脂肪乳脂肪的选择宜选用中长链脂肪乳SAP SAP（重症急性胰腺炎）（重症急
31、性胰腺炎）禁食，休息肠道的做法已经被否认禁食，休息肠道的做法已经被否认 初期复苏之后，条件允许的情况下，可以开始营初期复苏之后，条件允许的情况下，可以开始营养支持，优先考虑经空肠营养养支持，优先考虑经空肠营养 增加谷氨酰胺的补充增加谷氨酰胺的补充急慢性呼吸衰竭 患者的主动进食减少患者的主动进食减少 推荐三种营养素的比例推荐三种营养素的比例 蛋白蛋白16.7 脂肪脂肪55.1 糖糖28.2 推荐早期营养支持，并且首选肠内营养推荐早期营养支持，并且首选肠内营养 非蛋白热卡中碳水化合物的比例要降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例要降低心功能不全 液体量往往受限液体量往往受限 提高热量密度，提高热量密度，
32、11.5Kcal/ml 提供提供2030Kcal/Kgd 糖脂肪比例为糖脂肪比例为7：3或者或者6：4 热氮比为常规值热氮比为常规值 严密监测每天的电解质平衡情况严密监测每天的电解质平衡情况谷氨酰胺的应用 在应激状态下在应激状态下Gln的需要量和利用迅速增加，因的需要量和利用迅速增加，因而认识它是肠上皮细胞和各种快速生长、分化细而认识它是肠上皮细胞和各种快速生长、分化细胞的主要燃料胞的主要燃料 接受接受PN的重症患者早期应该补充药理剂量的的重症患者早期应该补充药理剂量的Gln 静脉应用静脉应用Gln有助于减少术后感染的几率有助于减少术后感染的几率 推荐肠道屏障受损的患者经肠道补充推荐肠道屏障受
33、损的患者经肠道补充Gln，可减，可减轻肠黏膜的损伤程度，提高肠黏膜修复功能轻肠黏膜的损伤程度，提高肠黏膜修复功能精氨酸的应用 是半必需氨基酸是半必需氨基酸 添加精氨酸的肠内营养对创伤和添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后患者有益处手术后患者有益处 严重感染的患者，肠内营养不推严重感染的患者，肠内营养不推荐精氨酸荐精氨酸血糖强化 接受任何形式的营养支持的患接受任何形式的营养支持的患者，血糖一定要强化控制者，血糖一定要强化控制 避免低血糖的发生避免低血糖的发生生长激素 度过急性应激期的手术，创伤，呼吸机依度过急性应激期的手术，创伤，呼吸机依赖的重症患者，在营养提供充足的情况下，赖的重症患者，在营养提供充足的情况下，可以实用生长激素可以实用生长激素 创伤和脓毒症患者在早期存在严重的应激，创伤和脓毒症患者在早期存在严重的应激，不推荐生长激素的应用不推荐生长激素的应用需要明确的观点 如果肠道可以安全应用，尽早肠内营养如果肠道可以安全应用，尽早肠内营养 危重症患者的血糖一定要进行强化控制危重症患者的血糖一定要进行强化控制 避免避免overfeeding 允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养 LIFE SUPPORTING
