1、 危重病人的营养支持危重病人的营养支持 陇县人民医院陇县人民医院 副主任护师副主任护师 营养支持营养支持、机械通气机械通气和和持续性血液净化持续性血液净化已成为现代医学救治危重症病人的已成为现代医学救治危重症病人的，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世世纪医学最重要的治疗技术之一纪医学最重要的治疗技术之一。1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠 1992年生下一健康女儿 2012年周绮雨女儿蔡惟考上大学 2016年6月13日周绮雨四世同堂在上海去世“我就像个机器人，白
2、天和常人一样活动，晚上充电”她全靠静脉营养维持生命。v营养是疾病恢复的基本条件营养是疾病恢复的基本条件v白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质v营养状况和免疫力有密切关系营养状况和免疫力有密切关系v各种营养物参与人体代谢的每一个环节各种营养物参与人体代谢的每一个环节v能量代谢终止，生命就会结束能量代谢终止，生命就会结束v某些营养物质可改善病理代谢状态某些营养物质可改善病理代谢状态一、人体营养物质和能量代谢二、人体营养不良评定三、危重病人营养不良的原因四、营养支持的目的五、危重症患者营养代谢特点六、危重症患者营养需求特点七、营养支持的方式碳水化合物蛋白质脂类维生
3、素无机盐水碳水化合物又称糖，是供给能量和构成组织细胞的基本成分。蛋白质是构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复，还能氧化供能。脂类是脂肪和类脂的总称其主要生理功能是氧化供能和构成生物膜的主要成分。维生素-是维护人体健康，促进生长发育和调节生理功能所必需的有机化合物。按溶解性分为水溶性和脂溶性维生素两类。无机盐又称矿物质，有常量元素（钙、镁、钾、钠、氯、硫）和微量元素（铁、铜、锌、钴、硒等）水人类生存必需的物质，有帮助血液流动，促进营养物质消化吸收等功能。人体能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。机体的能量代谢平衡是指能量摄入量、体内总热量储
4、备及热量消耗之间的平衡。能量消耗的有关概念：基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）：是指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。多以KJ/d表示。静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）：是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高10左右，因较为方便故临床上广泛采用。营养评定是对病人营养状态进行全面的估价，选择恰 当的营养支持治疗方案，改善患者营养状况。1、病史：饮食习惯、摄食种类、摄入量及体重变化。2、体格检查
5、：通过对患者外貌、皮肤毛发指甲、骨骼、和肌肉等方面评估确定营养状况。项目项目营养良好营养良好营养不良营养不良外貌外貌发育良好，精神、有活力发育良好，精神、有活力消瘦、发育不良、缺乏消瘦、发育不良、缺乏兴趣、倦怠、疲劳兴趣、倦怠、疲劳皮肤皮肤皮肤有光泽、弹性良好皮肤有光泽、弹性良好无光泽、干燥、弹性差、无光泽、干燥、弹性差、肤色过淡或深肤色过淡或深毛发毛发浓密、有光泽浓密、有光泽缺乏自然光泽、干燥稀缺乏自然光泽、干燥稀疏疏指甲指甲粉色、坚实粉色、坚实粗糙、无光泽、易折断粗糙、无光泽、易折断口唇口唇柔润、无裂口柔润、无裂口肿胀、口角裂、口角炎肿胀、口角裂、口角炎症症肌肉和骨骼肌肉和骨骼肌肉结实、皮
6、下脂肪丰满、肌肉结实、皮下脂肪丰满、有弹性、骨骼无畸形有弹性、骨骼无畸形肌肉松弛无力、皮下脂肌肉松弛无力、皮下脂肪菲薄、肋间隙锁骨上肪菲薄、肋间隙锁骨上窝凹陷肩胛骨和髂骨突窝凹陷肩胛骨和髂骨突出出表1 体格检查不同营养状况的身体征象标准值标准值%营养状况营养状况大于大于90无营养不良无营养不良8090轻度营养不良轻度营养不良6080中度营养不良中度营养不良小于小于60重度营养不良重度营养不良3、人体测量：身高、体重、体重指数、皮肤皱褶厚度、上臂围、身高和体重是综合反映营养状况的重要指标。我国常用的标准体重计算公式：我国常用的标准体重计算公式：男性：标准体重（男性：标准体重（kg）=身高（身高（
7、cm）-105 女性：标准体重（女性：标准体重（kg）=身高（身高（cm）-105-2.5 标准体重的标准体重的%计算：计算：（实测体重（实测体重标准体重）标准体重）/标准体重标准体重*100%标准值标准值%体重指数营养状况及风险20-25 正常18-20 可能营养不良18营养不良老年人22营养不良男性10 女性12 死亡风险极大即体重（kg）/身高（m）2比值，来衡量人体营养状况和疾病风险。4、实验室检查：血清蛋白质水平、胆固醇、甘油三酯、血红蛋白、淋巴细胞计数等可以测定人体内各种营养素水平，是评价人体营养状况的客观指标，可以早期发现临床营养不良。血清总蛋白包括白蛋白和球蛋白两部分。血清总蛋
8、白60-80g/l 血清白蛋白35-55g/l为正常范围。血清总蛋白60 g/l 血清白蛋白100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸或尿酸血症。注意：注意：葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪 保持在60:40-50:50，即占非蛋白质热卡的5060。葡萄糖输注速率100g 100g （2-6g/kg)200g2-6g/kg)200g50%50%、5%5%、10%10%葡萄糖葡萄糖脂肪乳脂肪乳1-1.5g/kg1-1.5g/kg，不大于，不大于2
9、g/kg2g/kg20%20%、30%30%谷氨酰胺谷氨酰胺0.30.30.58g/kg0.58g/kg；谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.70.7g/kg玺太玺太 20g/100ml20g/100ml精氨酸精氨酸101020g20g精氨酸精氨酸鱼油鱼油0.1-0.2g/kg0.1-0.2g/kg尤文尤文 5g/50ml5g/50ml维生素维生素复合性水溶性维生素复合性水溶性维生素1-21-2支、支、脂溶性维生素脂溶性维生素欣维、欣维、微量元素微量元素1 1支，禁食支，禁食1 1周周安达美安达美电解质电解质Na、K、Ca、Mg、P、Cl肠内营养（enteral nutrition,EN，通过喂养管经
10、胃肠道途径）肠外营养（parenteral nutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）（enternal nutrition,EN)基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。（一）肠内营养配方的种类 1、要素饮食（elemental diet)：是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。适用于严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良等。根据治疗用途分为营养治疗用和特殊治疗用。治疗用要素饮食主要包括
11、游离氨基酸、单糖、重要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。特殊治疗要素饮食：肝功能不全-高支链氨基酸肾功能不全必需氨基酸 苯丙酮酸症低苯丙氨基酸 2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。一般选择牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎搅匀。3、混合奶牛奶牛奶豆浆豆浆鸡蛋鸡蛋白糖白糖奶膏奶膏植物油植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g 经鼻胃管途径：经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生
12、率增加。误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。风险，并在喂养的同时可
13、行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。（二）肠内营养的投给方式（二）肠内营养的投给方式1、一次性投给：200300ml/次，68次/d。缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。2、间歇重力滴注：250500ml/次，速率为 10ml/min，每次3060分钟，46次/d。3、连续输注：用喂养泵1224小时持续输注。目前对于危重病人多主张采用此种方式。胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一
14、绝对禁忌 1、机械性并发症 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间 对食道、胃肠粘膜的刺激。2、感染性并发症 肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。3、胃肠道并发症 恶心、呕吐、胃潴留。返流、误吸。腹胀、痉挛腹痛。腹泻。便秘。4、代谢性并发症 若营养剂配方和应用不当，引起的并发症。营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加上身抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应
15、添加PN 完全肠外营养完全肠外营养（total parenternal nutrition,TPN)是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。中心静脉营养：经锁骨下静脉、分为 经颈内静脉 经外周中心静脉导管 周围静脉营养：最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉 中心静脉营养中心静脉营养优点：优点：管径粗、流速快、血流量大、输入的液体 很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁 的刺激。能在24小时内根据需要连续输注。一次穿刺后应用可达3个月，减少多次
16、穿刺 所带来的不便和痛苦。有利于胃肠道不能利用、机体需要量增加、有额外丢失的病人。缺点：缺点：多需要熟练的静脉穿刺技术，且并发症较多。周围静脉营养周围静脉营养优点：优点：任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静 脉营养支持治疗。适用于短期静脉营养支持。并发症较少。缺点：缺点：静脉炎发生率高。局部渗漏。静脉闭塞。多次穿刺病人痛苦较大。胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症严重高血糖、高血脂尚未控制 病情评估(营养状况、应激状态、各脏器
17、功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量 决定当天液体摄入总量 选择供热物质 选择氮源物质 选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)主要供能物质，1克葡萄糖4kcal供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(不要把胰岛素加入到三升袋中！不要把胰岛素加入到三升袋中！)有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪9 kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应异丙
18、酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量检查：脂肪廓清等血脂代谢指标(脂肪廓清是指正常输注脂肪乳结束后6小时采血样离心，观察血清浑浊度，正常的是清亮，透明的。)Am J Clin Nutr 2007;85:117184.肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源要含有必需氨基酸（EAA）（赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5 g/kg/day，含氮量约14g热氮比可降至150-100kcal:1gN计算补液量，注意24h出入量电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷
19、等，营养支持时应经常监测血电解质血电解质浓度维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素 营养液的配制已经标准化，更加安全、可营养液的配制已经标准化，更加安全、可靠、有效。靠、有效。在标准净化的配制台上，应用在标准净化的配制台上，应用“三升袋三升袋”进进行营养液的配制，用输液泵进行行营养液的配制，用输液泵进行2424小时输注。小时输注。10%葡萄糖注射液1000ml,5%葡萄糖生理盐水注射液1000ml,20%脂肪乳剂500ml,15-A氨基酸500ml,水乐维他10ml,10%氯化钾30ml,胰岛素1：810g
20、糖补给 谷氨酰胺谷氨酰胺改善肠道功能，增加免疫屏障，减 少细菌易位。精氨酸精氨酸促进伤口愈合，改善T细胞功能，增强 机体的免疫力和增加抗感染力。含有中链脂肪酸的脂肪乳剂含有中链脂肪酸的脂肪乳剂有利于处于应激 状态下的细胞分解脂肪供能。核苷酸核苷酸提供DNA和RNA合成的前体，有利于T细 胞和肠上皮细胞的生长。代谢性并发症代谢性并发症 1、低血糖症速度慢、胰岛素量偏大。2、高渗性非酮症昏迷为TPN最危险的代 谢并发症，多因葡萄糖输注过浓或过快所致，死亡率可高达2040。3、其他代谢性并发症：水电酸碱平衡失 调、微量元素缺乏等。感染性并发症 最常见和最危险的并发症是败血症，其发病率为233。最常见
21、的细菌是表皮葡萄球菌。导管和导管穿刺孔、营养液的配制和输注过程是。机械性并发症中心静脉置管时患者体位不当、穿刺方向不正确引起气胸、皮下血肿、空气栓塞、导管堵塞、血栓形成等。1、加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作2、配置好的营养液储存于4冰箱内备用，若存放超过24小时，则不能使用。3、输液导管及输液袋每1224小时更换1次，导管进入静脉处的敷料每24小时更换1次，严格无菌操作，注意观察局部皮肤有无异常征象。4、输液速度及浓度根据患者年龄和耐受性加以调节，一般先缓慢，低浓度滴注，后增加浓度持续匀速输入。5、静脉营养导管严禁输入其他液体、药物及血液。6、使用前和过程中严密实验室监测，根据体内代谢的动态变化及时调整营养配方。营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素后的独立因素了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用每个患者都要进行营养状况评估每个患者都要进行营养状况评估了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）等）早期进行营养支持早期进行营养支持重视营养素的药理作用重视营养素的药理作用实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价
