1、 定义定义原因原因好发部位好发部位预防预防分期及护理分期及护理学习内容及要求学习内容及要求压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织长期受压，血液循环长期受压，血液循环障碍，障碍，持续缺血、缺持续缺血、缺氧氧营养不良，而致的营养不良，而致的软组织软组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死1.1.力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切力压力、摩擦力和剪切力2.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.3.全身营养障碍全身营养障碍单位面积越大单位面积越大,
2、引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。
3、摩摩擦擦力力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺
4、乏肌肉和脂肪组织的保护，容压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。易引起血液循环障碍，出现压疮。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关u仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎 体隆突处、骶尾部、足跟。u侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。u俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。u 坐 位：坐骨结节护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估
5、患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者(身体局部压力过大身体局部压力过大)4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 压疮危险等级压疮危险等级:总分为总分为2424分，分，6-126-12分为高危，分为高危，13-1813-18分为中分为中 危，危，19-
6、2319-23分为低危。高危患者每天评估一次，中危患者每分为低危。高危患者每天评估一次，中危患者每三天评估一次。三天评估一次。项目4321神志状态 意识清醒反应迟钝意识混乱 木僵/昏迷活动能力 行动自如步行需扶助能够起床长期卧床肢体可动度完全能动有些限制极度限制不能活动进食情况 进食足够进食不足进食量少不能进食失禁情况 皮肤干爽偶有失禁经常失禁完全失禁皮肤情况正常有鳞屑干燥 湿润、水泡 伤口、压疮要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育勤观察勤观察勤翻
7、身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 四压疮的预防四压疮的预防避免避免局部刺激局部刺激u床铺清洁床铺清洁.干燥干燥.无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑下滑 u便盆无破损便盆无破损u不直接卧于橡胶单上；翻不直接卧于橡胶单上；翻身或身或更
8、换床单等更换床单等时应抬起病人时应抬起病人身体身体，避，避免拖、拉、拽免拖、拉、拽四四 压疮的预防压疮的预防1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软软组织损伤组织损伤-拇指指腹拇指指腹.环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩四四 压疮的预防压疮的预防 （四）（四）高蛋白高蛋白.高热量高热量.高维生素高维生素.矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症纠
9、正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素四四 压疮的预防压疮的预防 （五）（五）分为四期分为四期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力木，去除压力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射原则：原则：表皮表皮护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，
10、形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮下皮下护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持
11、局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉肌肉护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促
12、进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清利凡诺溶液清洁创面；洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。u预防压疮的关键措施流程：所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少
13、检查皮肤2次，危重者需每班检查1次通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果积极补充营养和水分保持皮肤干燥、含水充足第一步：选择对象：所有新入院或转入、病情变化、手术患者第二步:使用日评估Braden计分表评估计分第三步:采用询问、观察和检查方法现场评估第四步:累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度19-23分为压疮发生低度危险13-18分为压疮发生中度危险6-12分为压疮发生的高度危险告知患者或家属，按要求执行预防护理告知患者或家属并签名，建立翻身卡定时翻身，按要求执行预防护理告知患者或家属并签名，填写压疮评估表，按要求执行预防护理，上报压疮护理小组或护理部有院外带入压疮时填写压
14、疮报告单，按预防上报的规定时间内报告护士长、总护士长Brade评分12分，科室自行控制如符合难免压疮报告 单 2 项及以上内容，填写难免压疮报告单，24小时报告护理部发 生 院 内压 疮 应 立即 汇 报 护士 长，护士 长 负 责报 告 总 护士 长，总护 士 长 在接 到 报 告后 2 4 小 时内 至 现 场评 估，若属 于 非 难免性压疮，按 严 重 护理 差 错 处理 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。
