1、定义定义原因原因好发部位好发部位预防预防分期及护理分期及护理学习内容及要求学习内容及要求压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织长期受压，血液循环长期受压，血液循环障碍，障碍，持续缺血、缺持续缺血、缺氧氧营养不良，而致的营养不良，而致的软组织软组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死压力压力（kPa/mmHg）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺
2、血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力持续时间压疮压力持续时间压疮1.1.力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切力压力、摩擦力和剪切力2.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.3.全身营养障碍全身营养障碍单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组
3、织坏死 垂直压力垂直压力 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的
4、刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。易引起血液循环障碍，出现压疮。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关，卧位不
5、同好发，卧位不同好发部位不同部位不同仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：坐骨结节护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施通过评分的方式，对危险性进行评估。分数越低，发生压疮的危险性越高 项目/分值4321精神状态清醒 淡漠 模糊 昏迷营养状况好一般 差极差运动情况 运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动
6、情况 活动自如扶助行走依赖轮椅 卧床不起排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁循 环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢 轻度水肿 中度至重度水肿 体 温 36.637.2 37.237.737.738.338.3使用药物 未使用镇静剂或类固醇 使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇 NortonNorton量表：评分小于等于量表：评分小于等于1919分者有发生压疮的危分者有发生压疮的危险险，填写预报表或传报表填写预报表或传报表项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁
7、用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压日期日期/时间时间卧位卧位皮
8、肤情况及皮肤情况及备注备注执行者执行者 13/4 8 am左侧卧位左侧卧位皮肤完整性皮肤完整性良好良好赵兰赵兰13/4 10 am平卧位平卧位局部皮肤无局部皮肤无法红，良好法红，良好赵兰赵兰13/4 12 am右侧卧位右侧卧位良好良好赵兰赵兰13/4 1 pm平卧位平卧位良好良好赵兰赵兰13/4 3 pm左侧卧位左侧卧位良好良好赵兰赵兰 四压疮的预防四压疮的预防避免避免局部刺激局部刺激u床铺清洁床铺清洁.干燥干燥.无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑下滑 u便盆无破损便盆无破损u不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于
9、橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉体，避免拖拉四四 压疮的预防压疮的预防1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软软组织损伤组织损伤-拇指指腹拇指指腹.环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩四四 压疮的预防压疮的预防 （四）（四）高蛋白高蛋白.高热量高热量.高维生素高维生素.矿物质矿物质纠正贫血和低蛋
10、白血纠正贫血和低蛋白血症症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素四四 压疮的预防压疮的预防 （五）（五）分为四期分为四期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力木，去除压力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射原则：原则：表皮表皮护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿
11、，疼痛，形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮下皮下护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应
12、尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉肌肉护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流
13、通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清利凡诺溶液清洁创面；洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。
