1、 压疮不是一种原发疾病，而是原发疾病未得到良好护理而造成的损伤！压疮的发生给病人增加痛苦、加重病情、延长病程、增加费用，严重者引起败血症危及生命。u一般医院的发生率为3%14%u住院老年人，发生率为10%25%。u脊髓损伤患者，发生率为25%85%u急救医院，发生率为9.2%u患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%这是怎么了这是怎么了？王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧床，岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱结，并在表面有数个大小不等的水疱学习内容压疮压疮发生的原因发生的原因压疮的压疮的分期分期压疮的
2、预防压疮的预防压疮的压疮的好发部位好发部位压疮的治疗和护理压疮的治疗和护理压疮的定义压疮的定义压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织长期受压，血液循环长期受压，血液循环障碍，障碍，持续缺血、缺持续缺血、缺氧氧营养不良，营养不良，而而致的致的软组织软组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。压疮压疮发生发生原因原因外源性外源性因素因素内源性内源性因素因素潮潮 湿湿矫形器械使用不当矫形器械使用不当营养不良或水肿营养不良或水肿压压 力力剪切力剪切力摩擦力摩擦力力学力学因素因素年年 龄龄单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力
3、、剪切力、摩擦力、剪切力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死组织缺血缺氧组织缺血缺氧形成血栓形成血栓皮肤压力皮肤压力32mmHg毛细血管压正常值为毛细血管压正常值为16-32mmHg16-32mmHg持续不缓解持续不缓解压力压力（kPa/mmHg）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局
4、部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力极大部分集中在骨骼上压力极大部分集中在骨骼上由中心向四周逐渐减低由中心向四周逐渐减低 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力、剪切力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的
5、滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 限制活动、夹板衬垫放置不当、矫形限制活动、夹板衬垫放置不当、矫形器过紧、肢体水肿等，致使肢体血液器过紧、肢体水肿等，致使肢体血液循环受阻，导致压疮发生。循环受阻，导致压疮发生。营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎
6、缩，碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。容易引起血液循环障碍，出现压疮。活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失导致动造成，自主活动能力减退或丧失导致局部长期受压局部长期受压 压疮。压疮。感觉受损造成机体保护性反射迟钝，局感觉受损造成机体保护性反射迟钝，局部长时间受压部长时间受压 压疮。压疮。老年人因老化各方面均出现衰退，皮肤松弛、老年人因老化各方面均出现衰退，皮肤松弛、干燥、皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降干燥、
7、皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外界反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管，对外界反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，导致皮肤易损性增加。脆性增加，导致皮肤易损性增加。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关枕骨粗隆枕骨粗隆肩胛骨肩胛骨骶尾部骶尾部足跟足跟内外踝内外踝膝关节膝关节内外侧内外侧髋部髋部肩峰肩峰耳廓耳廓足趾足趾膝部膝部髂前上棘髂前上棘肩峰肩峰面颊面颊肩胛骨肩胛骨坐骨结节坐骨结节足跟足跟肘部肘部压疮重在预防压疮重在预防勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理
8、勤整理勤更换勤更换五、压疮的预防措施五、压疮的预防措施p昏迷瘫痪昏迷瘫痪p使用镇静剂使用镇静剂 p老年人老年人p肥肥 胖胖p身体瘦弱营养不良身体瘦弱营养不良p水水 肿肿p疼疼 痛痛p石膏固定石膏固定p大小便失禁大小便失禁p发发 热热五、压疮的预防措施五、压疮的预防措施NortonNorton量表量表BradenBraden量表量表Norton评分表参数参数身体状况身体状况精神状况精神状况活动能力活动能力灵活程度灵活程度失禁情况失禁情况结结果果好好一一般般不不好好极极差差思思维维敏敏捷捷无无动动于于衷衷不不合合逻逻辑辑反反应应迟迟钝钝可可走走动动在在别别人人帮帮助助下下可可走走动动坐坐轮轮椅椅卧
9、卧床床行行动动自自如如轻轻微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活动动无无失失禁禁偶偶有有失失禁禁一一般般情情况况下下尿尿失失禁禁完完全全大大小小便便失失禁禁分值分值43214321432143214321 是公认的预测压疮发生的有效评分方法是公认的预测压疮发生的有效评分方法,特别适用特别适用评估老年患者。总分评估老年患者。总分=20=20，1414分为中度危险；分为中度危险；1212分为高度危险。分为高度危险。u是目前国内外通过用来预测压疮发生的最是目前国内外通过用来预测压疮发生的最常用的方法之一。包括常用的方法之一。包括8 8项内容：意识、排项内容：意识、排泄、活动、营养、感觉、皮肤、药物
10、、体泄、活动、营养、感觉、皮肤、药物、体温温u每项评分每项评分1-41-4分不等，分数越低发生压疮的分不等，分数越低发生压疮的风险性越大风险性越大u评分范围评分范围8-328-32分，评分分，评分1212分，属高危患分，属高危患者。者。u该标准有较理想的敏感度和特异度该标准有较理想的敏感度和特异度BradenBraden评分表评分表BradenBraden评分量表评分量表项目项目/分分值值4 43 32 21 1意识状态意识状态营养状况营养状况运动运动活动活动排泄控制排泄控制循环循环体温体温药物使用药物使用清醒清醒好好运动自如运动自如活动自如活动自如能控制能控制毛细血管在灌毛细血管在灌注迅速注
11、迅速36.636.637.237.2未使用镇静剂未使用镇静剂和类固醇药物和类固醇药物淡漠淡漠一般一般轻度活动受限轻度活动受限扶助行走扶助行走尿失禁尿失禁毛细血管在灌注毛细血管在灌注减慢减慢37.237.237.737.7使用镇静剂使用镇静剂模糊模糊差差重度受限重度受限依赖轮椅依赖轮椅大便失禁大便失禁轻度水肿轻度水肿37.737.738.338.3使用类固醇使用类固醇药物药物昏迷昏迷极差极差运动障碍运动障碍卧床不起卧床不起二便失禁二便失禁中度至重度中度至重度水肿水肿38.338.3使用镇静剂使用镇静剂和类固醇药和类固醇药物物3 3、正确使用夹板、石膏、绷带，衬垫应、正确使用夹板、石膏、绷带，衬垫
12、应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压1 1、经常变换卧位、经常变换卧位2 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处、保护骨隆突处和支持身体空隙处4 4、应用减压敷料：泡沫类敷料、应用减压敷料：泡沫类敷料 水胶体类敷料水胶体类敷料5 5、应用减压床垫：气垫床，水床等。、应用减压床垫：气垫床，水床等。u活动是对压疮的天然防御活动是对压疮的天然防御 健康成人健康成人 每晚睡眠约翻身每晚睡眠约翻身20-3020-30次，平均次，平均1h1h翻身翻身1 1次次 危重病人危重病人 镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动镇静、麻醉、神经损
13、伤而丧失活动压疮主要压疮主要原因原因让患者尽可能的活动是最有效的预防！日期日期/时间时间卧位卧位皮肤情况及皮肤情况及备注备注执行者执行者 13/4 8 am左侧卧位左侧卧位皮肤完整性皮肤完整性良好良好赵兰赵兰13/4 10 am平卧位平卧位局部皮肤无局部皮肤无发红，良好发红，良好赵兰赵兰13/4 12 am右侧卧位右侧卧位良好良好赵兰赵兰13/4 1 pm平卧位平卧位良好良好赵兰赵兰13/4 3 pm左侧卧位左侧卧位良好良好赵兰赵兰（二）避免或减少摩擦力和剪切力的作用（二）避免或减少摩擦力和剪切力的作用 1、采用有效的体位、采用有效的体位 2、使用有效翻身技巧，避免拖、拉、推等动、使用有效翻身
14、技巧，避免拖、拉、推等动 作作 3、保持床单和被褥清洁、平整、保持床单和被褥清洁、平整（三）保护皮肤，避免局部刺激（三）保护皮肤，避免局部刺激1 1、维持皮肤卫生、维持皮肤卫生2 2、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破3 3、正确使用便盆、正确使用便盆（四）促进局部血液循环（四）促进局部血液循环1 1、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处2 2、按摩、按摩（五）全身支持（五）全身支持1 1、加强营养、加强营养2 2、纠正贫血和低蛋白血症、纠正贫血和低蛋白血症3 3、控制糖尿病等压疮易发的危险因素、控制糖尿病等压疮易发的危险因素（六）鼓励患者
15、活动（六）鼓励患者活动（七）加强健康教育（七）加强健康教育 期期淤血红润期淤血红润期l根据压疮的严重程度和侵害深度，分为根据压疮的严重程度和侵害深度，分为四期四期:期期炎性浸润期炎性浸润期期期浅度溃疡期浅度溃疡期期期深度溃疡期深度溃疡期六、压疮的治疗与护理六、压疮的治疗与护理期淤血红润期p损伤表皮，皮损伤表皮，皮肤完整肤完整 p皮肤呈暗红色出现红、皮肤呈暗红色出现红、肿、热、痛或麻木，皮肿、热、痛或麻木，皮肤发红解压三十分钟后肤发红解压三十分钟后不消退不消退表皮表皮护理护理 除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红红、紫外线照射、紫外线照射原则
16、：原则：期炎性浸润期p有硬结水泡有硬结水泡p皮肤完整性受皮肤完整性受损，伤到真皮层损，伤到真皮层p呈紫红色呈紫红色 有疼痛感有疼痛感皮下皮下护理护理保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其小泡：涂厚层滑石粉包扎使其 自行吸收自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后大泡：无菌抽液，涂消毒液后 无菌包扎无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射 期浅度溃疡期p皮肤层全部受皮肤层全部受伤，深及皮下伤，深及皮下组织或脂肪组织或脂肪p形成溃疡形成溃疡 疼痛加剧疼痛加剧护理护理应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯
17、距疮面净灯距疮面 25 25cm cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。期深度溃疡期p较较期更深期更深 累积筋膜、肌肉累积筋膜、肌肉 甚至深及骨头甚至深及骨头 引起败血症引起败血症骨骨头头肌肉肌肉护理护理此期应清洁疮面，去除坏死组织，此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌如疮面有感染，
18、轻者可用无菌 等渗盐水或等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林呋喃西林 溶液冲洗创面，抑制细菌生长。溶液冲洗创面，抑制细菌生长。2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清洁创面。利凡诺溶液清洁创面。3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取
19、积极有效念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。u评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。u评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。u辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗出液等。）、潜行、窦道、渗出液等。u告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。u护士准备护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。u用物准备用物准备 治疗盘：治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、辅料（
20、薄膜类、水胶体、藻酸盐等）、20ML注射器、无菌生理盐水、尺。u环境准备环境准备 环境清洁、安静、光线充足、必要时遮挡患者。u淤血红润期淤血红润期 防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用预防压疮专用贴膜保护。u炎症浸润期炎症浸润期 水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，充分引流后用无菌生理盐水清洗，喷洒溃疡粉，外层覆盖敷料；避免局部继续受压；促进上皮组织修复，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。u溃疡期溃疡期 有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。u告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。增加营养摄入，促进创面愈合。u对压
21、疮患者师傅实施恰当的护理措施，促进疮面愈合。对压疮患者师傅实施恰当的护理措施，促进疮面愈合。u患者患者/家属是否知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。家属是否知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。1.对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，I期期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2.如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。理。3.对无法判断的压疮和怀疑深层直至损伤的压疮需进一步全面评对无法判断的压疮和怀
22、疑深层直至损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。方法。4.长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。变换体位，保证护理安全。习题习题1.压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。2.压疮产生的三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。3.营养
23、不良是导致压疮发生的内因。4.压疮的预防措施“六勤”指：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。5.压疮分哪四期期：期淤血红润期、期炎性浸润期、期浅度溃疡期、期深度溃疡期。6.仰卧位时好发压疮的部位：枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部及足跟部。侧卧位时好发压疮的部位：耳廓、肩峰、髋部、膝关节内外侧及 内外踝。坐位时好发压疮的部位：坐骨结节处习题习题7.压疮发生的高危人群：昏迷瘫痪、疼痛、老年人、石膏固定、肥 胖、大小便失禁、身体瘦弱营养不良、发热、水 肿、使用镇静剂。8.长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法是经常翻身。9.压疮预防的关键在于加强管理，消除危险因素。10.压疮评估表分值越少，提
24、示发生压疮的危险性越高。11.翻身的时间间隔视患者病情及局部受压处皮肤状况而定，一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。12.压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低。13.为避免剪切力的产生，半卧位时，如无特殊禁忌，床头抬高30，为防止身体下滑，可在足底部放置一木垫，并屈髋30，于腘窝下垫软枕。习题习题单项选择题：1.压疮形成的主要原因：DA 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：DA 力学因素 B局部常受潮湿和排泄物的刺激C石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖的病人3.仰卧位最易发生压疮的是：BA肩胛部 B骶尾部 C 肘部
25、D 足跟部4.预防压疮不正确的是：CA 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背C骨隆突处用棉圈，可免去翻身 D 翻身时间不超过2小时5.预防压疮的关键在于：AA 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床习题习题三、简答题1.期淤血红润期的临床表现及护理原则。临床表现：损伤表皮，皮肤完整；皮肤呈暗红色出现红、肿、热、痛或麻木，皮肤发红解压三十分钟后不消退。护理原则：除去病因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 2.红、紫外线照射2.期炎性浸润期的护理原则。保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其 自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后 无菌包扎 2
26、.红、紫外线照射习题习题3.压疮产生的原因？1、力学因素：垂直压力、摩擦力及剪切力。2、皮肤受潮湿的刺激：皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。3、矫形器使用不当：限制活动、夹板衬垫放置不当、矫形器过紧、肢体水肿等，致使肢体血液循环受阻，导致压疮发生。4、营养不良：全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。5、机体活动或感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失导致局部长期受压。感觉受损造成机体保护性反射迟钝，局部长时间受压。6、年
27、龄：老年人因老化各方面均出现衰退，皮肤松弛、干燥、皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外界反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，导致皮肤易损性增加。习题习题4.压疮的预防措施？1、避免局部组织长期受压。2、避免或减少摩擦力和剪切力的作用。3、保护皮肤，避免局部刺激。采用有效的体位，使用有效翻身技巧，避免拖、拉、推等动作，保持床单和被褥清洁、平整 4、促进局部血液循环。经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处，按摩，5、全身支持，加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素。6、鼓励患者活动。7、加强健康教育。习题习题5.压疮的护理操作注意事项：压疮的护理操作注意事项：1、对出现
28、压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，、对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，I期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2、如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处、如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。理。3、对无法判断的压疮和怀疑深层直至损伤的压疮需进一步全面评、对无法判断的压疮和怀疑深层直至损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。方法。4、长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换、长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。变换体位，保证护理安全。
