1、病例：双肺实变伴右侧胸腔积液目录1汇 报 大 纲1现病史2辅助检查3诊断及鉴别4治疗方案01现病史Part One3上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人一般情况l 女 56岁 职业:电器销售l 既往史:2005年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2010年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病4上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人主诉l 主诉:咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。5Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病
2、史半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l 半年前：患者半年前无明显诱因下出现，咳嗽呈间歇性，早晚无明显差异，活动后明显，进行性加重，伴有6Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l 查胸部CT显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下缘见液体密度影。7上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04提示有核细胞计数19.23*109/L、中性粒细胞百分比58%、淋
3、巴细胞百分比42%。提示LDH 354IU/L、ADA 71.4U/L。8上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l 气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管。气管镜病理提示。9上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l 予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘10上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院2345于
4、我科住院，入院完善相关检查。111上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。2345112上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院2行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。345113上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院23行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。45114上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病
5、人病史第一次住院234结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。5115上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史出院后出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mg qd口服治疗，之后激素逐渐减量。2014.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mg qd，停用20天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。第一阶段16上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史出院后2015.
6、01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mg qd治疗。第二阶段17上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史出院后再次就诊我院。第三阶段18上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第二次住院2345入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。119上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院局麻下行右肺
7、穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。2345120上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院2行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。345121上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院23再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。45122上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病人病史第一次住院234再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。5102辅助检查Part Two24上海市肺科医院Part
8、1Part 2Part 3Part 4辅助检查p辅助检查12次气管镜4次胸腔闭式引流3次肺穿刺1次诊断性抗痨23425上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p辅助检查检查项目检查项目检查时间检查时间检查结果检查结果动脉血气动脉血气2014.06.06Ph(7.47),Pa CO2(34.1),Pa O2(69),Sa O2(93.9)血常规血常规2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜碱（嗜碱（0.4%）,单核单核（7%），），大小便大小便RT2014.06.07正常正常24h尿钙尿钙2014.
9、06.092.28mmol/24h(正常正常)血血白蛋白白蛋白2014.06.0728g/l肝、肾功能肝、肾功能2014.06.07正常正常血血LDH2014.06.07314U/L冷凝集冷凝集2014.06.081：4风湿全套风湿全套2014.06.09类风湿因子类风湿因子623.4IU/L，自身抗体均，自身抗体均阴性阴性CD报告报告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（真菌（1-3）-葡聚葡聚糖糖2014.06.09400pg/mL细菌内毒素细菌内毒素2014.06.090.2EU/ml九联检九联检2014.06.09肺炎支原体抗体肺炎
10、支原体抗体IgM（+）肝纤四项肝纤四项2014.06.10IV型胶原（型胶原（143ug/ml）血血肿瘤肿瘤标记物标记物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)过敏原过敏原2014.06.10阴性阴性胸胸水水检查检查2014.06.11氯氯(103mmol/l),总蛋白（总蛋白（49g/l）Glu(1.1)LDH(612U/L)ADA(76.2 IU/L)RF2014.06.12623.
11、4 IU/ml抗酸染色抗酸染色痰、胸水均阴性痰、胸水均阴性27上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p影像学检查28上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p病理检查03诊断及鉴别诊断Part Three30上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4现病史p诊断及鉴别诊断l 双肺实变伴右侧胸腔积液待查感染性病变非感染性病变结核？恶性病变？细菌性肺炎？闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的？真菌？弥漫性肺出血？病毒？韦格纳肉芽肿？其他非典型病原体？慢性过敏性肺炎？白塞氏症？31上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3
12、Part 4进一步治疗p进一步诊治l 2015.02.12至新华医院行PET-CT（98599584）提示1.双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；2.右侧锁骨区、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检；l 2015.4.2 复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院肺穿刺标本结果（T2015-04292）：（右肺，穿刺活检）粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。04诊断及治疗Part Four33上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part 4诊断结果p诊断结果l 淋巴瘤：粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。l 治疗：可考虑予RCHOP方案化疗4-6疗程THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!
