1、发热性疾病的诊断思路发热性疾病的诊断思路中南大学湘雅医院感染病科中南大学湘雅医院感染病科刘国珍刘国珍 教授教授 一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热主要是皮肤、肺（主要是皮肤
2、、肺（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）二、发热的机理二、发热的机理下丘下丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢二、发热的机理二、发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关中枢有关外源性致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、抗体
3、复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等二、发热的机理二、发热的机理发热的目的：发热的目的：机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境于感染或其他疾病发生的病理生理环境-机体克机体克服病理生理状态，恢复健康的一个手段，是机体的一服病理生理状态，恢复健康的一个手段，是机体的一种自我保护机制。种自我保护机制。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现二、发热的机理二、发热的机理三、常
4、见引起发热的疾病三、常见引起发热的疾病发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿
5、瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊脑出血、脑损伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病感染性疾病:50%:50%自身免疫性疾病自身免疫性疾病:20-30%:20-30%恶性肿瘤恶性肿瘤:10-20%:10-20%不明原因发热不明原因发热:5-10%:5
6、-10%三、常见引起发热的疾病三、常见引起发热的疾病三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病细菌感染细菌感染1.全身感染全身感染-败血症败血症 是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症。症、厌氧菌败血症、真菌败血症。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热
7、的疾病-感染性疾病感染性疾病革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状，皮疹及迁徙病灶多起寒战、高热等感染中毒症状，皮疹及迁徙病灶多见见。外周血外周血WBC明显升高，明显升高，N明显升高。明显升高。革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌、病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌
8、、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。常，但中性粒细胞升高。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病 厌氧菌败血症厌氧菌败血症病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌。化链球菌。原发病灶：盆腔、腹腔原发病灶：盆腔、腹腔
9、为主。临床特征：有基础病存在，临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄出现黄疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎。疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病 真菌败血症真菌败血症病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。原发病灶：肠道、肺部原发病灶：肠道、肺部临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及长期使用激素，广谱抗生素者，临床病晚期及长期使用激素，广谱抗生素者，临床症状多为原发疾病表现所掩盖。症状多为原发疾病表现所掩盖。三、三、常见引起发热的疾病常见
10、引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病2.2.局灶感染局灶感染 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相相当大的比例。不同的感染部位又各有其相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。应的特点。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病胆道感染胆道感染 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。可发出现黄疸，但并非其
11、必备表现。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病肝脓肿肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血肋间隙水肿。外周血WBC升高，升高，N升高。升高。往往经影像学检查而证实。往往经影像学检查而证实。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同
12、侧肩部放疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。查或穿刺可明确诊断。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病感染性心内膜炎感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血外周血WB
13、C升高，升高，N升高，血培养阳性等。升高，血培养阳性等。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病中枢神经系统感染中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。虫性脑膜炎等。-专题讨论专题讨论结核病结核病 结核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖
14、锐趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐.长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升升高，高，PPD皮试强阳性、外周血皮试强阳性、外周血WBC正常。正常。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病病毒感染病毒感染畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周（乙脑、传单等周（乙脑、传单等除外）除外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单、狂犬病等除外）血热及传
15、单、狂犬病等除外）临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性疾病 包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。节炎、混合结缔组织病等。诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-结缔组织疾病结缔组织疾病成人成人Still病病 好发于年
16、轻人，成年后有自愈倾向。好发于年轻人，成年后有自愈倾向。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧现，可有顽固而剧 烈的咽痛。烈的咽痛。抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-结缔组织疾病结缔组织疾病三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-结缔组织疾病结缔组织疾病药物热药物热较常见的药物有抗生素、
17、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。对氨水杨酸、苯妥英钠等。药物热多在第二次用药后药物热多在第二次用药后8 89 9天产生，但也可在第一天产生，但也可在第一次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血大、血管神经性水肿、周围血E E升高。升高。停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。即可诊断。长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。全身中毒症状不甚明显。全
18、身中毒症状不甚明显。以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-肿瘤疾病肿瘤疾病恶性组织细胞病恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2 24 4个月个月以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、明显的恶液质及明显的恶液质及外周血三系进行性减少外周血三系进行性减少为特点为特点确诊依赖多
19、部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞织细胞三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-肿瘤疾病肿瘤疾病淋巴瘤淋巴瘤1.发热，热型多不规则，多在发热，热型多不规则，多在3839 之间，部之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热周期热.2.消瘦：多数病人有体重减轻的表现消瘦：多数病人有体重减轻的表现.3.盗汗：夜间或入睡后出汗盗汗：夜间或入睡后出汗.4.淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性肿大，质硬是肿大的淋巴结呈进行性、无痛
20、性肿大，质硬.三、三、常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-肿瘤疾病肿瘤疾病四、病史及体查询问要点四、病史及体查询问要点1.1.注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。染中毒症状的轻重。2.2.是否存在某个器官、系统感染的表现是否存在某个器官、系统感染的表现 咳嗽、咳痰、胸痛咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染肺部感染 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛-泌尿系感染泌尿系感染 腹痛、腹泻、里急后重腹痛、腹泻、里急后重-肠道感染肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍头痛、呕吐、神志障碍-中枢神经系统感染中枢神经系统感染3.3.在院外治疗情况，是否正规抗感
21、染治疗、在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。是否用过激素及其他非甾体内退热药。4.4.是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。部淋巴结肿大。四、病史及体查询问要点四、病史及体查询问要点五、鉴别要点五、鉴别要点1.1.首先要考虑常见病、多发病，而不是首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病；某些罕见的疾病；首先要考虑或排除感染性疾病，然后才首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病；能考虑非感染性的疾病；首先要考虑器质性的疾病，然后才能考首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。虑功能性的
22、因素。2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对病因作初步分类线索，对病因作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的部位，即具有一定特征性的“定位定位”表现。表现。例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；心脏杂音；肝脓肿肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；黄疸、墨菲征；肺结核肺结核咳嗽、血痰等。咳嗽、血痰等。五、鉴别要点五、鉴别要点五、鉴别要点五、鉴别要点3.3.热程长短：热程长短：发热时间发热时间1月者，感染性疾病可能性大，如败血月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、
23、虐疾等；症、沙门菌感染、虐疾等；发热时间发热时间2 2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等；水痘、腮腺炎、流行性出血热等；发热时间发热时间1 1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。五、鉴别要点五、鉴别要点4.感染中毒症状感染中毒症状:发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大；感染、病毒感染可能性大；发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染发热但感染中毒症状不重者，要
24、考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。五、鉴别要点五、鉴别要点5.5.发热伴皮疹发热伴皮疹:伴少量充血性皮疹伴少量充血性皮疹-沙门菌属感染；沙门菌属感染；伴出血点、瘀点、瘀斑伴出血点、瘀点、瘀斑-败血症、流脑；败血症、流脑；伴大量充血性皮疹伴大量充血性皮疹-麻疹、传染性单核细麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。五、鉴别要点五、鉴别要点6.6.发热伴淋巴结肿大发热伴淋巴结肿大-结核、传单、淋巴瘤结核、传单、淋巴瘤7.7.发热伴肝脾肿大发热伴肝脾肿大-肝脓肿、肝结核、肝包虫肝脓肿、肝结核、
25、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤、恶性组织细胞病。病、伤寒、疟疾、淋巴瘤、恶性组织细胞病。8.8.发热伴外周血发热伴外周血WBCWBC增高增高-G-G细菌感染、传单、细菌感染、传单、出血热、狂犬病、乙脑等病毒感染、成人出血热、狂犬病、乙脑等病毒感染、成人stillstill病。病。9.发热伴外周血发热伴外周血WBC正常正常-病毒感染、结核、病毒感染、结核、G-细菌感染、无形体病。细菌感染、无形体病。10.发热伴外周血发热伴外周血WBC明显下降明显下降-淋巴瘤、恶淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、急性再降等血液系统疾病。性组织细胞增多症、急性再降等血液系统疾病。五、鉴别要点五、鉴别要点诊断思路感染性发热感
26、染性发热非感染性发热非感染性发热全身感染全身感染局灶感染局灶感染感染部位感染部位感染类型感染类型感染类型感染类型结缔组结缔组织疾病织疾病血液系血液系统疾病统疾病实体肿实体肿瘤瘤FUOTHE ENDgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNb4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK
27、8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%
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29、LaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t
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