1、各种抗尿失禁术式的特点及复发处理三峡大学人民医院妇产科主任医师佐满珍什么是尿失禁n所谓尿失禁即尿不能控制而自动流出，且会造成卫生与社交的困扰。-国际尿控制医学会什么是压力性尿失禁n压力性尿失禁是指当腹压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出n主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者。压力性尿失禁的发病机制n有二种基本理论n一种理论：认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用。在膀胱颈位置下降时导致尿失禁。正常尿道与膀胱底部的后角为90100度,后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。压力性尿失禁的发病机制n一种理论:
2、认为尿道周围的连接组织对尿道具有吊床样支撑作用。腹压增加时，帮助腹内压传导，加强尿道的关闭作用，当支持组织薄弱或者受损时，即发生尿失禁症状。分度 根据临床表现可分为4度n1度：腹压增高时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打喷嚏等。分度 根据临床表现可分为4度n2度：任何屏气或用力时均可发生尿失禁。如提举重物时。n3度：行走或运动时即可发生尿失禁。分度 根据临床表现可分为4度分度 根据临床表现可分为4度n4度：站立或斜卧位时都可发生尿失禁。压力性尿失禁的临床表现n腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物时，尿液不自主从尿道口流出，严重者直立、行路时即可发生。但不伴有尿频、尿急症状。
3、压力性尿失禁的手术治疗n耻骨后尿道固定术n中段尿道悬吊带术 n尿道周围注射填充剂一线治疗方法第一代悬吊带术耻骨后经阴道无张力尿道中段吊带术Petros and Ulmsten(1990)“整体理论”控制尿道闭合压n耻骨尿道韧带n尿道下阴道吊床n耻骨下尾骨肌第一代悬吊带术n在中段尿道重建和/或加固 耻骨尿道韧带n在中段尿道重建和/或加固 尿道阴道吊床n加固尿道旁结缔组织经阴道无张力尿道中段悬吊带术（TVT）n1996 Ulmsten发明n经耻骨后径路 5年 客观治愈率85%7年 客观治愈率80%11年客观治愈率90%第二代悬吊带术 -闭孔路径 DeLorme于2001年发明TOT Tayrac于
4、2003年发明TVT-O第二代悬吊带术n经闭孔肌放置n避免触及耻骨后n并发症极少n缺乏远期证据，但近期证据证实效果明显经闭孔阴道无张力吊带悬吊术 术后并发症术后并发症 吊带融蚀 3%无需诊断性膀胱 继发的急迫性尿失禁 3.2%镜检 泌尿系感染 2.5%技术简单 尿潴留 1.5%-603 case analyze Krauth IS,et al.Eur Urol,2005,47:102 疼痛 2.3%比较耻骨后VS闭经路径 TVTgroup TVT-Ogroup P手术时间（分钟）24.75.716.14.00.05失血量（毫升）24.22.820.32.10.05残余尿（毫升）48.734.3
5、44.633.00.05住院时间（天）3.91.93.72.00.05并发症000.05治愈率92.6%92.9%0.05 下肢疼痛：13.6%膀胱流出道梗阻：14%-LanZhu,et al.Int Journal of Gy/Ob.(2007,99)第三代悬吊带术 妇科TVT secur系统 围手术期并发症 TVT-0 下肢疼痛膀胱流出道梗阻第三代悬吊带术 妇科TVT secur系统n吊带长8厘米n仅需阴道微笑切口n吊带无体外出口第三代悬吊带术减少侵入性物质：n最大程度的安全性n最少组织通路n减少患者体内残留物质n提高围手术期患者舒适度n局部麻醉n更易术者操作各种悬韧带术的力学研究164g
6、基本力学要求TVT SECUR耻骨后吊带（U型）经闭孔韧带（吊床型）Surgical Key Points手术关键点植入时紧贴耻骨下缘Surgical Key PointsTVT SECUR“U”型 正确方式 错误方式 紧贴耻骨 不紧贴耻骨 n“U”型术式需行膀胱镜检n吊带应宁紧勿松n“枕垫效应”我们的初期结果n14例n年龄：48.9（3763）nBMI指数：22.9（19.329.3）n尿失禁病史：320年n尿垫实验：14.6g（428g）n尿动力学诊断：压力性尿失禁TVT-S手术n13例“H”型 1例“U”型n14例行阴道前位修补，8例行阴道后位修补。n手术时间：830分钟 绝大多数少于1
7、0分钟n平均出血量：42毫升（10300毫升）并发症n失血多（300毫升）1/14n穿透阴道壁 1/14n尿路感染 1/14n尿路梗阻 1/14n阴道侵蚀 1/14TVT-S 临床疗效随访39个月n治愈率：50%（7/14）n改善率:29%（4/14）n失败率：21%（3/14）TVT-S 临床疗效n荷兰及比利时6家多中心随机临床试验验证，术后6周TST-S(H)同TVT-0的回复率相同，但术后疼痛及发热症状更少，患者满意度高。-Roovers J,et al.IUGA meeting 2008n 一项意大利多中心实验报道，术后9个月TVT-secur的主观及客观治愈率分别为78%和81%，比
8、TVT-0低10个百分点。-Meschia M,et al.Int Urogyn J 2007;18:1257n法国一项多中心随机临床试验证实：术后2个月及1年恢复率达70.6%和60.9%。-Debodinance P,et al.IUGA meeting 2008TVT-S 临床疗效初期病例初期病例最后病例最后病例P值值并发症64%（32）26%（13）P=0.05治愈率80%（40）92%（46）P=0.14-Menahem Neuman et al.The J of minimally invsive gynecology.2008,4:480TVT-Secur 总结nTVT-SECU
9、R降低术后不适感及减少并发症n较TVT/TVT-O更需要拉紧n外科医师可学习曲线为REALn需要长期随访及随机临床试验来证实不同中段尿道吊带治疗尿失禁的作用。目前面临的问题n尿道中段悬吊术失败的原因是什么？n尿道中段悬吊术失败的危险因素是什么？n对术后复发尿失禁患者如何评估？n复发尿失禁的非手术治疗有哪些？n复发尿失禁的手术治疗有哪些？n二次手术的成功率与第一次手术有无区别？n二次手术发生并发症的危险是否增加？尿道中段悬吊术成功率nTVT术后最长随诊11年，90例患者的主观治愈率77%，客观治愈率90%（均除外合并低尿道阻力的患者）-Nilsson CG,et al.Int Urogyneco
10、l J Peivic Floor Dysfunct 2008;19:1043n多项多中心随机对照研究结果显示，耻骨后路径和经闭孔路径的MUS成功率相似。-Latthe PM,et al.GJOG 2007;114:522-31 -Barber MD,et al.Obstet Gynecol 2008;111:611-21为何失败？n其他原因导致的尿失禁n尿路感染n新发的膀胱过度活动症：（尿频/尿急/夜尿/急迫性尿失禁）n排尿障碍(溢出性漏尿)n瘘、尿道憩室为何失败？n复发或持续性SUIn低尿道阻力n存在危险因素n手术技术欠缺（吊带未置于尿道中段或吊带放置过松）n手术失败并不仅限于上述原因尿道中
11、段悬吊术失败的危险因素n低尿道阻力n高龄（75岁以上）n术前有膀胱过度活动症失败主要原因-低尿道阻力定义：最大尿道闭合压20cmH2O/漏尿点压60cmH2OnTVT:221例，随访10个月，漏尿点压（LPP）小于60cmH2O的患者手术治愈率（82%）明显低于LLP高于60cmH2O的患者（93%）-Paick JS,et al.J Urol 2004;172:1370nTOT：164例RCT研究，随访6个月，TVT的成功率高于TOT（79%vs 55%，P=0.04），与U型TVT吊床比扁平的TVT吊带更有效的理论相一致。-Schierlitz L,et al.Obstet Gynecol
12、 2008;112:1253 对复发性尿失禁的评估评估评估解释解释病史OAB症状（尿频/尿急/夜尿）新发的逼尿肌过渡活动尿流不畅/漏尿/不完全排空溢出性？（排空障碍）重复的尿路感染手术并发症？手术史及手术记录用药史利尿剂/a拮抗剂体格检查咳嗽漏尿实验证实为复发SUI疤痕提示之前的MUS手术网片侵蚀帮助指导手术路径评估尿道活动性低雌激素血症评估盆底肌的力量可考虑PFMT治疗评估是否脱垂（POP-Q）进一步检查尿常规、尿沉渣排除尿路感染尿流率及残余尿排除排尿障碍充盈性膀胱测压排除新发的逼尿肌活动过度/证实SUI压力尿流率测定如果怀疑排空障碍尿道压力测定指导选择手术方式复发性尿失禁的非手术治疗n减肥
13、n盆底肌训练n子宫托n度洛西汀（Duloxetine）抗尿失禁子宫托复发性尿失禁的手术治疗n再次行MUS手术n异体或自体耻骨阴道悬吊术（pubovaginal sling）n耻骨后膀胱颈悬吊术（retropubic colposuspension）n尿道旁填充剂注射n人工尿道括约肌n可调节吊带n经尿道注射干细胞耻骨后尿道中段悬吊带术相比于Burch手术，耻骨阴道悬吊术治疗率高，被选作为MUS手术失败后的二次治疗方法。二次手术并发症n膀胱穿孔：29例患者的回顾性研究和31例患者的单中心前瞻性研究结果显示，二次手术膀胱穿孔发生率3%，与初次手术相同。-Lee KS,et al.J Urol 200
14、7;178:1370 -Liapis A,et al.Eur Urol 2009;5:1450n吊带侵蚀：无证据证明发生率增加n前次手术吊带处得疤痕目前状况n1020%的患者在尿道中段悬吊带术后的患者在尿道中段悬吊带术后持续存在持续存在SUIn一些小样本研究为采用微创一些小样本研究为采用微创MUS治疗复治疗复发发SUI提供了依据，但尚无长期随诊的提供了依据，但尚无长期随诊的数据数据n继续报道二次抗尿失禁手术治疗结果势继续报道二次抗尿失禁手术治疗结果势在必行，帮助明确其有效率及围手术期在必行，帮助明确其有效率及围手术期并发症的发生风险并发症的发生风险复发压力性尿失禁手术n尽管缺乏相关证据，自体耻
15、骨阴道悬吊术被推荐为复发SUI的治疗方式。吊带因并发症需取出处理n31例尿道中段悬吊术后因疼痛、膀胱梗阻、膀胱吊带侵蚀，腹腔镜下吊带完整取出。无损伤并发症无损伤并发症 65%65%症状复发症状复发 -Roupret M,et.al.Eur urol.2010复发性尿失禁的评估流程评估评估解释解释病史OAB症状（尿频/尿急/夜尿）新发的逼尿肌过渡活动尿流不畅/漏尿/不完全排空溢出性？（排空障碍）重复的尿路感染手术并发症？手术史及手术记录用药史利尿剂/a拮抗剂体格检查咳嗽漏尿实验证实为复发SUI疤痕提示之前的MUS手术网片侵蚀帮助指导手术路径评估尿道活动性低雌激素血症评估盆底肌的力量可考虑PFMT治疗评估是否脱垂（POP-Q）进一步检查尿常规、尿沉渣排除尿路感染尿流率及残余尿排除排尿障碍充盈性膀胱测压排除新发的逼尿肌活动过度/证实SUI压力尿流率测定如果怀疑排空障碍尿道压力测定指导选择手术方式
