1、杨静 2014年抗感染药物临床药师喹诺酮类抗菌药物临床应用概述Company name2汇报提纲1作用机制及体内过程2抗菌谱及主要适应症3禁忌症及常见不良反应4药物相互作用及耐药性5主要分类及常用药物介绍药学药学部部Company name3喹诺酮类药物 Quinolones杀菌作用机制：通过作用于G-的DNA回旋酶A亚基，干 扰细菌DNA的复制和转录。作用于G+的拓扑异构酶IV,干扰细菌DNA 的复制。其他可能机制：诱导菌体DNA的sos修复 使DNA错误复制致菌体死亡；高浓度药物 可抑制细菌RNA及蛋白质的合成；抗生素 后效应。体内代谢过程：口服吸收良好。药物的血浆蛋白结合率较低（约40%
2、，莫西沙星54%，加雷沙星80%）。体内分布广：在肺、肾、前列腺、尿液、胆汁等组织中药物含量均高于血药浓度，但脑脊液、骨组织和前列腺液中药物浓度低于血药浓度，还可分布到泪腺、唾液腺、泌尿生殖系统和呼吸道粘膜。代谢：多数药物都通过肝肾消除两种方式，培氟沙星主要通过肝脏代谢并通过胆汁排泄；氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星，约80%以上以原形经肾排泄。药学药学部部Company name药学药学部部4喹诺酮类药物 Quinolones喹诺酮类主要抗菌谱氟喹诺酮类主要适应症肠道感染与伤寒：志贺菌肠道感染，鼠伤寒沙门菌等引起的胃肠炎，沙门菌引起的伤寒第一代只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌、少部
3、分变形杆菌有抗菌作用。主要作用于G-,对G+作用稍弱，随着结构的变化抗菌谱扩大。呼吸系统感染：环丙沙星等主要用于G-所致下呼吸道感染。左氧、莫西等可用于肺炎链球菌、溶血性链球菌所致急性、中耳炎及肺炎链球菌、支原体、衣原体所致社区获得性肺炎，也可用于G-所致下呼吸道感染。肺青霉素高耐药肺炎链球菌（万古霉素与左氧或莫西联用）军团病。泌尿生殖系统感染：肠杆菌科细菌所致尿道炎单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎（环丙沙星、氧氟沙星与内酰胺氨类），铜绿假单胞菌性尿道炎（环丙沙星）。流行性脑脊髓膜炎鼻咽部带菌者的根除治疗第二代在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用第三
4、代抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等G+、厌氧菌、支原体、衣原体也有抗菌作用，对一些G-的抗菌作用则进一步加强。第四代对革兰阳性菌抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强。腹腔、胆道及盆腔感染，与抗厌氧菌药物合用Company name5喹诺酮类药物 Quinolones不宜常规用于儿童。（注意：对其他抗菌药物无效的儿童重症感染可选用氟喹诺酮类（国外多使用环丙沙星），囊性纤维化患儿感染铜绿假单胞菌时应选用环丙沙星）禁用于喹诺酮类药物过敏者（首次用药时警惕喉部水肿，过敏性休克）禁用于孕妇及哺乳期妇女怀孕用药分级C推测可通过
5、乳汁分泌)不宜用于有精神病或癫痫病史者。（原有中枢神经系统疾患者，例如癫痫及癫痫病史者均应避免应用，有指征时 需仔细权衡利弊后应用。糖尿病患者慎用。禁忌症药学药学部部Company name药学药学部部6喹诺酮类药物 Quinolones喹诺酮类药物不良反应：主要不良反应胃部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般可耐受光照部位皮肤出现瘙痒性红斑，严重者出现皮肤糜烂，脱落。发生率依次为司帕沙星、洛美沙星、氟罗沙星依诺沙星氧氟沙星环丙沙星莫西沙星=加替沙星。类型主要表现2、中枢神经系统毒性轻症者表现为失眠、头昏、头痛，重症者可出现精神异常、抽搐、惊厥等。发生率依次为氟罗沙星诺氟沙星环丙沙星依诺沙
6、星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星。1、胃肠道反应3、光敏反应（光毒性）4、心脏毒性（cardiotoxicity）罕见但后果严重。可见QT间期延长、尖端扭转型型室性心动过速，室颤等。发生率依次为：司帕沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星。5、软骨损害药物的C3羧基及C4羰基与软骨组织中的Mg2+形成络合物，并沉积于关节软骨，造成局部镁离子缺乏而致软骨损伤。临床研究发现儿童用药后可出现关节痛和关节水肿。其他有跟腱炎、肌腱断裂（老年患者及运动员）、肝毒性、过敏反应，替马沙星综合征等。Company name喹诺酮类药物 Quinolones 国家药品不良反应信息通报（第58期）关注氟喹诺酮类药品的严
7、重不良反应（2013年11月）（一）重症肌无力加重：所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧重症肌无力患者肌无力症状。重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸，重症肌无力患者应慎用此类药品。（二）可能不可逆转的周围神经病变：出现周围神经病变的症状，如疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和/或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等应停用氟喹诺酮。（三）影响糖尿病患者的血糖控制水平：不同的氟喹诺酮类药品发生低血糖的风险会有所不同。加替沙星、莫西沙星。国家药品不良反应监测年度报告（2013年）喹诺酮类居2013年抗感染药物严重报告中类别排名第三位
8、；其中左氧氟沙星位于严重报告数量排名前十位的品种的第二位。喹诺酮类药物不良反应：关注引起的严重不良反应Company name8喹诺酮类药物 Quinolones避免与抗酸药、含金属离子的药物同服；影响药物吸收。尿碱化剂：降低本类在尿中的溶解度，致结晶尿和肾毒性。大剂量应用或尿pH值在7以上时可发生结晶尿。宜多饮水。慎与茶碱类（四代除外）、NSAID合用（可增加中枢神经系统不良事件发生率）。咖啡因：干扰其代谢，致消除减少，t1/2延长，增加中枢神经系统毒性风险不宜与Ia类及III类抗心律失常药和延长心脏QT间期的药物如西沙比利、红霉素、三环类抗抑郁药合用。环孢素：致环孢素浓度升高，加重免疫抑制
9、和肾毒性。抗凝药：增强华法林抗凝作用，并增大出血风险（四代除外）丙磺舒：减少本类药物自肾小管分泌，合用时血药浓度增高而产生毒性降糖药：本类药物影响血糖水平，可致严重低血糖或高血糖（加替沙星最常见）喹诺酮类药物与其他药物的相互作用药学药学部部Company name9喹诺酮类药物 Quinolones参考资料医院细菌药敏实验世卫组织首份全球抗生素耐药报告中国CHINET细菌耐药性监测抗菌素耐药：全球监测报告中指出：氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌引起的尿道感染的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非常广泛。这种药物最初在19世纪80年代开始采用时，耐药性几乎为零。今天，在世界上许多地方的国家
10、中，这种治疗现在对半数以上的患者无效。世卫组织非洲区域、美洲区域、东地中海区域、东南亚区域、西太平洋区域：大肠杆菌对第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物有显著耐药性。细菌耐药性特点：喹诺酮类药物与其他类别的抗菌药无交叉耐药,本类间有交叉耐药性。常见耐药菌：金葡菌、肠球菌、大肠埃希菌、铜绿等。氟喹诺酮类药物近年耐药性不断增高药学药学部部Company name喹诺酮类药物 Quinolones10大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率97%，对环丙沙星敏感率仅为38.2%。2012年中国CHINET细菌耐药性监测敏感率(%)药学药学部部u克雷伯菌属对环丙沙星的敏感率为68.4%。敏感率(%)Company na
11、me喹诺酮类药物 Quinolones11临床分离的非发酵菌对环丙沙星的敏感率为55%敏感率(%)2012年中国CHINET细菌耐药性监测铜绿假单胞菌对环丙沙星的敏感率为75.2%敏感率(%)药学药学部部Company name药学药学部部喹诺酮类药物 Quinolones12与MSSA相比，MRSA对左氧氟沙星敏感率仅为17.8%敏感率(%)2012年中国CHINET细菌耐药性监测与MSCNS相比，MRCNS对大多数药物的敏感率明显下降敏感率(%)Company name喹诺酮类药物 Quinolones13左氧氟沙星对屎肠球菌的敏感率低2012年中国CHINET细菌耐药性监测敏感率(%)药
12、学药学部部链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率高抗菌药物A组B组C组G组草绿色链球菌青霉素1.32.65.61.615.4红霉素88.860.965.854.357.4克林霉素87.455.363.858.058.0头孢曲松2.53.05.6017.4左氧氟沙星0.943.89.21.616.3Company name药学药学部部14喹诺酮类药物 Quinolones20世纪90年代后第四代20世纪70年代第三代1973：第二代1962：第一代萘啶酸吡哌酸氟喹诺酮类莫西沙星、加替沙星吉米沙星、加雷沙星以4-喹诺酮为基本结构合成.C6引入氟同时C7引入哌嗪基后药物与靶点亲和力及抗菌活性提高，抗菌谱扩
13、大。再于N1引入环丙基后药物对G+/衣原体/支原体活性进一步增强。C6脱去氟且C8引入二氟甲基的加雷沙星对G+、G-、厌氧菌、支原体、衣原体菌具有良好活性。-新一代氟喹诺酮类。喹诺酮类药物的分类及代表药物介绍Company name药学药学部部喹诺酮类药物 Quinolones15各代特点及常用药物分类药动学安全性抗菌活性抗菌谱应用第一代差，不良反应大中等窄（G-,除铜绿泌尿系统感染第二代较差，不良反应较大中等扩大（G-,铜绿,部分G+）泌尿系、肠道感染第三代良好不良反应较少较强广谱敏感菌所致感染第四代良好不良反应少强广谱敏感菌所致感染我国上市的氟喹诺酮类药品包括我国上市的氟喹诺酮类药品包括诺
14、氟沙星诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、左氧氟左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、沙星、莫西沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、司帕沙星洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、司帕沙星、克林沙星、加替沙星、芦氟沙星、托氟沙星、那氟沙星、司氟沙星、吉、克林沙星、加替沙星、芦氟沙星、托氟沙星、那氟沙星、司氟沙星、吉米沙星等。米沙星等。Company name药学药学部部喹诺酮类药物 Quinolones第二代代表药物：吡哌酸概述：口服部分吸收，t1/2为3-3.5h，服药后12小时血药浓度达峰值。除脑脊液外组织分布广，少量在体内代谢，给药后24小时自尿液排出给药量的58%68%，约20
15、%自粪便排泄。适应症：用于敏感菌革兰阴性杆菌所致的尿路感染、细菌性肠道感染。用法用量：片剂：口服 成人一次0.5g(2片)一日12g(4片8片)注意事项：本品可与饮食同服，以减少胃肠道反应。第二代：吡哌酸Company name药学药学部部喹诺酮类药物 Quinolones17第三代：诺氟沙星概述：第一个用于临床的氟喹诺酮类药物，口服生物利用度偏低，t1/2为3.5-5小时，吸收后约30%以原形经肾排泄。对G-如大肠埃希菌、志贺菌、肠杆菌科、弯曲菌、沙门菌和奈瑟菌极为有效。大多数厌氧菌对其耐药。对衣原体、支原体、军团菌、分枝杆菌无效。u适应症：适用于敏感菌所致的尿路感染、淋病、前列腺炎、肠道感
16、染和伤寒及其他沙门菌感染。也可用于治疗皮肤和眼部感染。u用法用量：例如：诺氟沙星胶囊大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形菌所致的急性单纯性下尿路感染：一次400mg（4粒），一日2次，疗程3日。其他病原菌所致的单纯性尿路感染、剂量同上，疗程7-10日。复杂性尿路感染、剂量同上，疗程10-21日。单纯性淋球菌性尿道炎、单次800-1200mg（812粒）。急性及慢性前列腺炎：一次400mg（4粒），一日2次，疗程28日。肠道感染：一次300400mg(34粒)，一日2次，疗程57日。伤寒沙门菌感染：一日8001200mg（8-12粒），分2-3次服用，疗程1421日。u注意事项：空腹服用，并同时饮
17、水250ml。Company name18喹诺酮类药物 Quinolones18第三代：环丙沙星u概述：口服生物利用度约70%，Vd值大，组织穿透力强，分布广泛，T1/2为3-5小时。口服与静脉滴注时原形药物由尿中排出量分别为29%-44%与45%-60%。静脉给药约1小时后达血药浓度峰值体外抑菌实验中该药对铜绿、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等抗菌活性高于多数氟喹诺酮类。多数厌氧菌对其不敏感，但一些对氨基糖苷类或第三代头孢耐药的菌株对环丙沙星仍敏感。u适应症：用于敏感菌引起的：u泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎(包括产酶株所致者)。呼吸道感染，
18、包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染。（不宜用于社区获得性呼吸道感染）。u胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致。u伤寒。u骨和关节感染。u皮肤软组织感染。u败血症等全身感染。Company name喹诺酮类药物 Quinolones19u用法用量：一、注射剂：乳酸环丙沙星注射液（100ml：0.2g）对任何病人，使用剂量应根据感染的程度和性质，病原菌的敏感性，患者机体抵抗能力以及肝功能来确定。成人一般用量一次0.1-0.2g，每12小时静脉滴注1次，每0.2g滴注时间至少在30分钟以上，严重感染或铜绿假单胞菌感染可加大剂量至一次0.
19、4g，一天2-3次。疗程视感染程度而定。通常治疗持续7-14天，一般在感染症状消失后还应继续使用至少2天。尿路感染：急性单纯性下尿路感染5-7日；复杂性尿路感染7-14日；肺炎和皮肤软组织感染：7-14日；肠道感染：5-7日；骨和关节感染：4-6周或更长；伤寒：10-14日。二、口服剂型：盐酸环丙沙星片成人常用量：一日0.51.5g，分23次。骨和关节感染：一日11.5g，分23次，疗程46周或更长。肺炎和皮肤软组织感染：一日11.5g，分23次，疗程714日。第三代：环丙沙星Company name喹诺酮类药物 Quinolones20肠道感染：一日1g，分2次，疗程57日。伤寒：一日1.5
20、g，分23次，疗程1014日。尿路感染：急性单纯性下尿路感染，一日0.5g，分2次服，疗程57日；复杂性尿路感染，一日1g，分2次，疗程714日。单纯性淋病：单次口服0.5g。n注意事项：警惕治疗中如发现严重长期腹泻，这可能是严重胃肠道疾病伪膜性肠炎。一些病例在初次用药即可出现喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克，应立即给予抗休克治疗。肾功能减退者，需根据肾功能调整给药剂量。肝功能减退时，可减少药物清除，使血药浓度增高，肝、肾功能均减退者尤为明显，均需权衡利弊后应用，并调整剂量。口服剂宜空腹服用，食物虽可延迟其吸收，但其总吸收量（生物利用度）未见减少，故也可于餐后服用，以减少胃肠道反应；服用时宜同时
21、饮水250ml。第三代：环丙沙星药学药学部部Company name21喹诺酮类药物 Quinolones21概述：口服生物利用度接近100%，t1/2为5-7小时，85%药物以原形由尿排泄。抗菌活性为氧氟沙星2倍。对表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌、厌氧菌、支原体、衣原体的体外抗菌活性优于环丙沙星。对铜绿活性低于环丙沙星但可用于治疗。适应症：适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染呼吸系统感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎；泌尿系统感染：肾盂肾炎、复杂性尿路感染等；生殖系统感染：急性前列腺炎、急性附睾炎、子宫内膜炎、宫颈炎、子宫附件炎、盆腔炎；皮肤
22、软组织感染：传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管（结）炎、皮下脓肿、肛周脓肿等；胃肠道感染：由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致；败血症；其他感染：乳腺炎、外伤、烧伤及手术后伤口感染、腹腔感染（必要时合用甲硝唑）、胆囊炎、胆管炎、骨与关节感染以及五官科感染等。第三代：左氧氟沙星（levofloxaxin）Company name2222喹诺酮类药物 Quinolones22用法用量:肾功能正常患者中的剂量：注射剂的常用剂量为250 mg或500 mg，缓慢滴注，滴注时间不少于60分钟，每24小时静滴一次；或750 mg，缓慢滴注，时间不少于90分钟，每24小时静滴
23、一次。口服制剂的常用剂量为250 mg或500 mg或750 mg，每24小时口服一次。肌酐清除率 50 mL/min时不需调整用量。肌酐清除率50 mL/min时,需调整用量。第三代：左氧氟沙星（levofloxaxin）Company name喹诺酮类药物 Quinolones肾功能不全患者中的剂量调整(肌酐清除率50 mL/min)注意事项：口服或静脉滴注口服制剂和注射剂的患者应补充足够的水份,以阻止尿中药物浓度过高。已有喹诺酮类药物引起管型尿的报告。第三代：左氧氟沙星（levofloxaxin）药学药学部部Company name242424喹诺酮类药物 Quinolones24概述：
24、莫西沙星是具有广谱活性和杀菌作用的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药。口服利用度约90%，Vd值大于环丙沙星，T1/2约12-15小时，对大多数G+抗菌活性最强，对G-抗菌作用与诺氟沙星相近。适应症:成人（18岁）上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。复杂腹腔感染包括混合细菌感染，如脓肿。用法用量：莫西沙星注射液剂量范围（成人）：推荐剂量为一次0.4g，一日一次（一次1瓶，一日一次）。疗程：根据症状的严重程度或临床反应决定疗程。治疗上呼吸道和下呼吸道感染对通常可按照下列疗程：慢性支气管炎急性发作：5天社区获得性肺炎：序贯给药（静脉给药后继续口
25、服用药）推荐的总疗程为714天。急性窦炎：7天治疗皮肤和软组织感染的推荐疗程为7天。复杂腹腔感染：序贯治疗（静脉给药后继续口服用药）推荐的总疗程为514天。莫西沙星可以在开始治疗时静脉给药，之后再根据患者情况口服片剂给药。0.4g莫西沙星注射液在临床试验中最多用过14天。静脉给药0.4g的时间应为90分钟。第四代：莫西沙星（moxifloxacin）Company name25252525喹诺酮类药物 Quinolones25不良反应不良反应发生率低，常见一过性轻度呕吐与腹泻，几乎无光毒性，也可见-谷氨酰氨转移酶升高但有资料显示该药可致严重皮肤反应，致死性肝损害，可使女性或老年患者发生心脏衰竭。注意事项：肾损害肾功能受损的病人（包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2）和慢性透析，如血液透析和持续性不卧床腹膜透析的病人的莫西沙星药代动力学无明显改变、肝损害肝功能受损的病人（Child Pugh A to C）与健康志愿者或肝功能正常的患者血浆药物浓度在临床上无明显差别。但由于缺乏患有肝功能严重损伤（Child Pugh C级）的患者和转氪酶升高大于5倍正常值上限的患者使用莫西沙星的临床数据，该药在这类患者中禁止使用。老年患者莫西沙星的药代动力学不受年龄的影响。第四代：莫西沙星（moxifloxacin）Company name药学药学部部
