1、四川省二级妇幼保健院评审标准 临床管理-护理管理 总分 85 分得分统计评审内容评审内容分值分值 (分分)一、医疗质理管理(三)护理管理与爱婴医院1、护理管理172、护理理论、技术水平83、护理质量与持续改进404、爱婴医院20合计85一、护理管理(17分)(一)建立健全的护理管理组织体系，责任明确(8分)评审要点 1、领导重视护理管理。2、实行院长领导下的护理部主任(总护士长)-护士长两级护理管理。3、各级护理管理人员满足护理管理的需要，职责明确，无混岗。4、各级护理人员具有相应的资质。5、保健院各级有护理质量管理组织，并实行目标 管理；各级护理管理组织有计划和总结(质量管理委员会、护理部和
2、病房有质量控制小组)。6、护理人员岗位职责、工作制度健全，各级人员知晓其岗位职责、制度等。(二)护理人力资源管理(9分)评审要点 1、对各级护理人员上岗有明确的规定，各类护理人员持证上岗(护士、助产士)2、有护理人力资源配备与调配的规定，满 足临床需要。床护比根据床位的使用情况进行配备 普通病房：1：0.4 母婴同室1：0.55以上 NICU：1：2 3、有各级人员培训的制度，计划。处出培训 达20%以上 4、病房护理单元各级护理人员按职上岗。5、聘用护士与在编护士同工同酬。二、护理理论、技术水平(8分)评审要点 1、有各种操作规程、疾病常规、制度等。2、护理人员熟练各种护理操作技术、抢救技术
3、、疾病常规等。3、病人护理过程中，护理人员熟悉与疾病相关的理论知识，技术操作规范。4、每年对各级人员护理技术操作、理论进行考核，信息完整，三基达标90%(80分合格)。5、在公开杂志上发表护理论文数2篇/年。考核时要说得出来，做得规范 心肺复苏医生和护士都要考操作三、护理质量与持续改进(40分)(一)护理质量考核体系健全，并进行质量监控(5分)评审要点 1、护理质量管理组织健全，定期开展工作。2、健全护理质量评价体系(包括：各种质量标准、风险预案、评价方法等)，体现持续改进。3、各种质量考核达到标准 4、建立不良事件报告制度，对护理缺陷及时处理，有分析、措施评价。5、各级护理管理人员对护理质量
4、有监控。(二)提供以病人为中心的护理服务(15分)评审要点 1、护理体现以“病人或家庭为中心”服务，护士实行责任制整体护理，并体现分工合作。2、护理过程中体现为患者提供医学照顾、协助治疗、健康教育、康复指导和心理支持等护士职责，基础护理、专科护理及等级护理到位。3、重点病人(危重病人、高风险病人、一级护理病人)有评估、针对个体制定相应的护理计划，并按计划对病人进行护理。特殊用药的病人 4、建立完善的护理查房、会诊、病案讨论制度，体现对重点病人做到护理到位 5、定期收集病人对护理工作状况的评价，并持续改进工作中的不足。6、各项护理指标达标 基础护理合格率100%(90分)：基础护理全面规范 特级
5、、一级护理合格率95%(90分)护理文件书写合格率 95%(90分)急救药品、物品齐备完好率100%专科护理合格率95%(90分)(三)安全管理(5分)评审要点 1、各护理单元、病人规范化管理，布局合理，有保证病人安全的措施(如：过敏标记、腕带、氧气标示、有防坠床、防滑措施等)。病员身份识别：两种以上的标识(床号不能作为识别病人的标识)2、护理人员严格执行查对制度，保证病人安全。3、病区药品按要求管理(病区内不得有高危药品)(四)特殊区域管理(手术室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU/NICU、急诊、供应室等)(15分)评审要点 1、各区域认真执行卫生部标准 重症医学学科建设与管理指南 急诊科
6、建设与管理指南 医院手术部位管理规范 新生儿病室建设与管理指南 消毒供应中心两归一标 2、有完善的特殊区域工作制度、岗位职责、操作常规等。3、有各类突发事情的工应急预案，并保证实施。4、各种监测指标达到标准。5、有完善质量持续改进的机制与实施。四、爱婴医院(20分)(一)有负责爱婴工作的主要领导和职能部门，有爱婴医院相关组织机构和制度，职责明确，有效实施，并建立了监督和评价机制(2分)评审要点 1、工作领导小组、技术指导小组分管领导、职能部门组成文件、职责、年度工作计划、总结等资料。2、有实施和促进母乳喂养的相关规定，“规定”与“国际双十条”最新的循证依据一致 并在产科门诊、儿科(儿保)门诊、
7、产科病房等处展示 3、母乳喂养有关规定纳入入院告知书、护理常规、岗位职责、质量控制等内容。(二)积极倡导和促进母乳喂养，院内无母乳代用品的宣传和销售(3分)评审要点：1、孕妇学校开展母乳喂养的健康教育，发放宣传材料。2、院内不销售六个月以内的婴儿奶粉。院内提供的母乳代用品是通过正规途径购买的。查看商品及购买发票。询问孕、产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠劵、礼品等。3、住院期间至少80%足月正常新生儿纯母乳喂养，产科、新生科病房中除非有医学指征，不应有奶粉、奶瓶、奶嘴。(三)掌握人工喂养指征(3分)评审要点：1、母婴分室新生儿是否有医学指征，有医嘱及相关
8、记录。2、规范配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。配奶间安装纱窗，有冷、热水系统、空调、空气消毒设施。清洗池(分洗奶具池、洗涤池)及卫生处置池；配有冰箱、食具消毒柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等。乳品、奶具管理符合消毒保洁要求，做到现配现食用。(四)对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定(4分)评审要点：1、医护人员接受母乳喂养知识的培训资料齐全(培训方案、教材、试卷等)。有医护人员接受“HIV”阳性等传染病母乳喂养知识的培训。2、80%产、儿科医护人员掌握相关规定。询问5名产、儿科医护人员回答相关问题。母乳喂养好处、促进措施、方法、技巧、非
9、母乳喂养指征等知识。传染病母乳喂养知情选择指导。3、至少80%的新生儿生后1小时内实行母婴皮肤接触及早吸吮。鼓励按需哺乳。查看分娩记录、询问产妇(五)孕产妇母乳喂养知识掌握情况(3分)评审要点：1、孕产妇掌握母乳喂养相关知识(好处、早接触、早开奶、早吸吮的重要性、按需哺乳等)及正确的抱奶体位和含接姿势。查5名孕产妇 2、所有孕产妇知道出院后母乳喂养求助热线电话。(六)产科服务质量(3分)评审要点：1、母婴同室病房布局中、设置符合相应要求 每床单元使用面积9m2 分娩床25m2 2、正常产妇和新生儿实行24小时母婴同室。3、有爱婴医院服务意识和促进自然分娩相应措施 如：导乐、产科镇痛等。(七)新生儿服务质量(2分)评审要点：1、新生儿科、NICU布局合理，设置符合相标准 2、有儿科医师进产房制度并执行。3、具备新生儿复苏的条件和良好操作能力。
