1、第十章第十章围手术期处理围手术期处理2/752023年2月3日星期五围手术期处理围手术期处理 手术是外科治疗的组成部分和重手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一次成功的手术，可以完全毁节，但一次成功的手术，可以完全毁于术前准备的微小疏忽和失败于术后于术前准备的微小疏忽和失败于术后处理的不当。处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处术操作一样，重视外科围手术期的处理。理。3/752023年2月3日星期五围手术期处理围手术期处理定义定义:指手术前后一定时间内针对患者为承受手术指
2、手术前后一定时间内针对患者为承受手术及麻醉而采取的一系列处理措施。及麻醉而采取的一系列处理措施。术前准备术前准备术后处理术后处理术后并发症的处理术后并发症的处理4/752023年2月3日星期五第一节术前准备第一节术前准备 术前准备术前准备是指病人入院或作出手术决定是指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行及减少术后并发症，尽早康复打利进行及减少术后并发症，尽早康复打下基础。下基础。5/752023年2月
3、3日星期五择期手术：可在作充分术前准备的同时，择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。选择合适的时间进行手术。限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。一定时期内进行手术。急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。进行的手术。术前准备术前准备6/752023年2月3日星期五耐受力良好：耐受力良好：病人全身情况较病人全身情况较好，重要器官无好，重要器官无器质性病变，或器质性病变，或其功能处于代偿其功能处于代偿状态。状态。进行一般准备后进行一般准备后便可实行手术便可实行手术病人对
4、手术病人对手术的耐受力的耐受力耐受力不良：耐受力不良：病人全身情况欠病人全身情况欠佳，或重要器官佳，或重要器官有器质性病变，有器质性病变，功能濒于或已处功能濒于或已处于失代偿状态。于失代偿状态。需做积极而细致需做积极而细致的特殊准备后才的特殊准备后才能实行手术能实行手术术前准备术前准备7/752023年2月3日星期五一、一般准备一、一般准备病人心理准备病人心理准备8/752023年2月3日星期五病人思想方面的准备病人思想方面的准备 1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。症及预防措施进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说
5、明手术的重要性、可能取得、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。术成功。9/752023年2月3日星期五生理准备生理准备1、适应性锻炼、适应性锻炼:吸烟者术前吸烟者术前2周戒烟。周戒烟。要求特殊体位手术的病人，术前要求特殊体位手术的病人，术前23天应进行相应天应进行相应的训练。的训练。练习床上大小便练
6、习床上大小便。正确地咳嗽、咳痰方法正确地咳嗽、咳痰方法。10/752023年2月3日星期五生理准备生理准备2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3、备血：、备血：v血型、交叉配血试验；血型、交叉配血试验；v术前贫血需纠正；术前贫血需纠正；v高危病人术前恰当地分次输血；高危病人术前恰当地分次输血；v择期手术前提高血红蛋白至择期手术前提高血红蛋白至120g/L或或血细胞比容血细胞比容35%。11/752023年2月3日星期五4、胃肠道准备、胃肠道准备:饮食的管理饮食的管理中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前术前812小时禁食，术前
7、小时禁食，术前4小时禁饮小时禁饮，以防麻醉和手术过程中，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。发生呕吐而误吸入肺。胃肠道的较大手术，胃肠道的较大手术，术前术前12天天开始改成开始改成流质饮食流质饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在和全胃切除术等，甚至要在术前术前35天天开始进行开始进行深静深静脉营养脉营养代替口服饮食。代替口服饮食。12/752023年2月3日星期五胃肠道准备胃肠道准备肠道的处理肠道的处理局麻下的
8、一般手术，肠道勿需准备。局麻下的一般手术，肠道勿需准备。胃肠道手术患者术前常规放置胃管，以减少术后胃潴胃肠道手术患者术前常规放置胃管，以减少术后胃潴留引起的腹胀。幽门梗阻者术前留引起的腹胀。幽门梗阻者术前3日每晚生理盐水洗日每晚生理盐水洗胃，排空胃内潴留物，以减轻胃黏膜充血、水肿。胃，排空胃内潴留物，以减轻胃黏膜充血、水肿。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚肥皂水灌肠需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚肥皂水灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。结肠或直肠手术，应酌情在术前一
9、日晚及手术当天清结肠或直肠手术，应酌情在术前一日晚及手术当天清晨进行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前晨进行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口天开始口服肠道抗菌药物。服肠道抗菌药物。13/752023年2月3日星期五5、手术前用药、手术前用药Q涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。肠道肠道手术。手术。操作时间长，创伤大的手术。操作时间长，创伤大的手术。开放性创伤，开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清
10、创者。创者。癌肿手术。癌肿手术。涉及大血管的手术。涉及大血管的手术。需要植需要植入人工制品的手术。入人工制品的手术。脏器移植术等。应脏器移植术等。应预防性使用预防性使用抗菌素抗菌素，以减少术后切口感染。，以减少术后切口感染。Q 一般麻醉时静滴或术前一般麻醉时静滴或术前2小时肌注，术后预防性应用不超过小时肌注，术后预防性应用不超过1天。天。Q 原则：原则：Q1.用在细菌种植之前用在细菌种植之前Q2.应用时间要短应用时间要短Q3.不能代替无菌术不能代替无菌术14/752023年2月3日星期五手术前用药手术前用药Q体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量
11、的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有贫血者应少量多次输血。种维生素，有贫血者应少量多次输血。Q恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素-2及及干扰素等。干扰素等。15/752023年2月3日星期五6、手术部位的皮肤准备、手术部位的皮肤准备:病情允许时，病人在手术前一日应洗澡，病情允许时，病人在手术前一日应洗澡，洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服，洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服，按各专科的要求剃去手术部位的毛发，清除皮按各专
12、科的要求剃去手术部位的毛发，清除皮肤污垢，范围一般应包括手术区周围肤污垢，范围一般应包括手术区周围1520公公分，剃毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间，多分，剃毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况，如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎，应况，如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎，应推迟手术日期。推迟手术日期。16/752023年2月3日星期五备皮备皮备皮是预防切口感染的
13、重要措施。备皮是预防切口感染的重要措施。先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围1520cm范围内范围内毛发。剃毕检查、清洁局部。毛发。剃毕检查、清洁局部。沐浴、洗头发、修剪指沐浴、洗头发、修剪指(趾趾)甲，更换清洁衣裤。甲，更换清洁衣裤。注意注意：勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室或用屏风。：勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室或用屏风。17/752023年2月3日星期五7、其他准备、其他准备:手术前夜，病人需保证良好的睡眠。手术前夜，病人需保证良好的睡眠。如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应如发现病人
14、体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。延期。估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。管。病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。下交给家属。18/752023年2月3日星期五 二二.术前的特殊准备术前的特殊准备 特殊情况特殊情况术术 前前 准准 备备 要要 点点贫血、营贫血、营养不良养不良 1、术前准备时间短促的可行输血，每天、术前准备时间短促的可行输血，每天300400ml。2、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。3、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支
15、持、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持出血倾向出血倾向 输新鲜血液、冷沉淀或浓缩血小板，纤维蛋白原、维输新鲜血液、冷沉淀或浓缩血小板，纤维蛋白原、维K。高血压病高血压病 低盐低脂饮食，适当镇静；血压大于低盐低脂饮食，适当镇静；血压大于160/100mmHg者者可适当降压，但不一定降至正常。可适当降压，但不一定降至正常。心脏病心脏病1、水和电解质失调者须纠正。、水和电解质失调者须纠正。2、贫血者少量多次输血矫正。、贫血者少量多次输血矫正。3、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在 正常范正常范围。心动过缓者，术前可皮下注射阿托品
16、围。心动过缓者，术前可皮下注射阿托品0.5 1mg以增加心率。以增加心率。4、急性心梗病人、急性心梗病人6个月内不施行择期手术；个月内不施行择期手术；6个月以上者，在监个月以上者，在监测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心衰控制测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心衰控制 34 周后再周后再施行手术。施行手术。特殊情况特殊情况术术 前前 准准 备备 要要 点点呼吸障碍呼吸障碍 1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟 2、有慢性炎症存在者，选、有慢性炎症存在者，选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，体位引流排痰，低流量用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，体位引流排
17、痰，低流量氧吸入。氧吸入。肝脏疾病肝脏疾病1、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。2、增加蛋白质的供、增加蛋白质的供应。应。3、补充多种维生素，特别是维生素、补充多种维生素，特别是维生素K。4、血清白蛋白应达到、血清白蛋白应达到35g/L，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。肾脏疾病肾脏疾病低蛋白高糖饮食，维持水电解质酸碱平衡，控制感染低蛋白高糖饮食，维持水电解质酸碱平衡，控制感染(避避免肾毒性免肾毒性)，必要时透析。，必要时透析。肾上腺皮肾上腺皮质不足质不足凡正在应用激素治疗或在凡正在应用激素治疗或在12周曾用激素治疗，
18、在术前周曾用激素治疗，在术前2天开始用氢化可的松，每日天开始用氢化可的松，每日100mg，手术当天，手术当天300mg。糖尿病糖尿病 1、术前对隐性糖尿病病人多加检查。、术前对隐性糖尿病病人多加检查。2、择期手术病人，术前血糖控制在、择期手术病人，术前血糖控制在5.6 11.2mmol/L尿糖（尿糖（+）；老年糖尿病病人指标可放宽到空腹）；老年糖尿病病人指标可放宽到空腹血血 糖糖 9.44mmol/L，尿糖（，尿糖（+）。）。特殊情况特殊情况术术 前前 准准 备备 要要 点点幽门梗阻幽门梗阻纠正水电解质紊乱，术前纠正水电解质紊乱，术前3天每晚温盐水洗胃一次。天每晚温盐水洗胃一次。直肠癌直肠癌术
19、前少渣半流质或流质饮食，术前一天术前少渣半流质或流质饮食，术前一天50%MgSO4 3050ml口服及卡那霉素口服及卡那霉素1.0、红霉素、红霉素0.5、甲硝唑、甲硝唑0.4qid12天，术前一天下午口服天，术前一天下午口服20%甘露醇甘露醇250ml或或便塞停便塞停8mg，间断饮水，间断饮水10002000ml，否则输液。，否则输液。婴幼儿婴幼儿手术前应特别注意水、电解质的纠正；常规应用维手术前应特别注意水、电解质的纠正；常规应用维K，纠正术中出血倾向；短时间禁食也应静滴纠正术中出血倾向；短时间禁食也应静滴5-10GS。老年人老年人术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正术前应该特别注
20、意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。贫血，最大限度地增加手术的安全性。甲甲 亢亢术前检查颈部术前检查颈部X线、心电图、喉镜、血钙血磷、线、心电图、喉镜、血钙血磷、BMR，术前用抗甲状腺药物与术前用抗甲状腺药物与Lugol液或心得安使液或心得安使P90次次/分、分、BMR+20%才可施行手术。才可施行手术。21/752023年2月3日星期五三、术前三、术前24h内的准备内的准备 查好血型及输血前的交叉配血试验，查好血型及输血前的交叉配血试验，并根据手术的需并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。完成各项皮试完成各项皮
21、试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。签好手术同意书：主要脏器的手术、并发症多的大手签好手术同意书：主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。意书。组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术
22、前一天与有关科室取得联系。师应在术前一天与有关科室取得联系。遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。22/752023年2月3日星期五四四.急诊手术前的准备急诊手术前的准备 特别紧急：除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及特别紧急：除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。大出血外，仍应完成必要的准备。密观病情：神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢密观病情：神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。温。通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。术前用药。必要的检查：血尿常规、出凝血时间。必要的检查：血尿常规、出凝血时间。急
23、诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。23/752023年2月3日星期五第二节手术后处理第二节手术后处理术术后后处处理理常规处理常规处理卧卧 位位各种不适处理各种不适处理活活 动动饮饮 食食缝线拆除缝线拆除24/752023年2月3日星期五第二节手术后处理第二节手术后处理 一、手术后的一般处理一、手术后的一般处理 1.术后医嘱：术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法和治疗措施包括诊断、施行的手术、检测方法和治疗措施。例如：止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液，例如：止痛、抗生素的应用、伤
24、口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧各种管道、插管、引流物、吸氧 2.监监 测：测：常规监测生命体征（常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿、每小时尿量），出入水量量），出入水量 有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP，肺动脉楔压。肺动脉楔压。25/752023年2月3日星期五二二.病人的体位病人的体位 全麻未醒全麻未醒:应去枕平卧应去枕平卧68小时，头偏一侧。小时，头偏一侧。以防误吸。以防误吸。腰麻术后腰麻术后:应去枕平卧应去枕平卧68小时，以减少头痛。小时，以减少头痛。硬膜外麻硬膜外麻:应平卧应平卧46小时，不必去枕。小时，不必去枕。
25、颅脑手术颅脑手术:上身抬高上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位，度的头高脚低斜坡卧位，可减可减轻脑水肿的发生。轻脑水肿的发生。颈、胸、腹部手术颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。脊柱或臀部手术脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或俯卧位。常采用仰卧位或俯卧位。四肢术后四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术休克及部分肾脏手术后要求
26、平卧位。后要求平卧位。26/752023年2月3日星期五体位体位27/752023年2月3日星期五三三.术后的早期活动术后的早期活动 术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。动范围。卧床活动卧床活动:病人麻醉消失，已清醒后开始，可病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。伸运动。离床活动离床活动:一般在术后一般在术后23天开始。先坐在床天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。逐步增加活动范围、次数和时间
27、。28/752023年2月3日星期五术后的早期活动术后的早期活动为什么要早期活动？为什么要早期活动？v有利于有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；增加肺通气量，减少肺部并发症；v促进血液循环，防止静脉血栓；促进血液循环，防止静脉血栓；v促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；v促进膀胱功能恢复，解除尿潴留。促进膀胱功能恢复，解除尿潴留。不宜过早下床活动不宜过早下床活动：骨科特殊固定制动、休克、：骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。29
28、/752023年2月3日星期五四、各种管道的处理四、各种管道的处理 由于治疗上的需要，手术后的病人常常带由于治疗上的需要，手术后的病人常常带有各种管道，因放置管的目的不同，各管道拔有各种管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的时间不尽相同，个别管道可能是永久性的。出的时间不尽相同，个别管道可能是永久性的。因此，必需认真管理，即要发挥各管道的治疗因此，必需认真管理，即要发挥各管道的治疗作用，又要防止因管道所产生的并发症。作用，又要防止因管道所产生的并发症。30/752023年2月3日星期五各种管道的处理各种管道的处理导尿管导尿管 肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管肛门和盆腔的手术后，常留有导尿
29、管，留管时间长短不等，少数可长达时间长短不等，少数可长达12周。周。目的：解决术后尿潴留、行肾功能监测、尿路手术的目的：解决术后尿潴留、行肾功能监测、尿路手术的需要。需要。留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，每周更换一次导尿管。每周更换一次导尿管。拔管前数日可先试夹管，每拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。膀胱功能的恢复。31/752023年2月3日星期五
30、各种管道的处理各种管道的处理胃肠减压管胃肠减压管 上腹部手术前常规放置胃肠减压管，并上腹部手术前常规放置胃肠减压管，并需保留一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实需保留一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。观察其性质有无异常。目的是防止术后胃肠道过度膨胀，减少对呼吸的影响目的是防止术后胃肠道过度膨胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为留管时间在非胃肠道的手术为2448小时，胃肠道手小时，胃肠道手术则术则37天不等，待病人
31、能自行排气或已大便时即可天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。拔出。胃管拔除指征胃管拔除指征：肛门排气、肠鸣音恢复、胃肠引流逐：肛门排气、肠鸣音恢复、胃肠引流逐渐减少、夹管后无恶心呕吐腹胀。渐减少、夹管后无恶心呕吐腹胀。32/752023年2月3日星期五各种管道的处理各种管道的处理营养性造瘘管营养性造瘘管 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。管。通过永久性造瘘灌注营养物质（如混合奶或要素饮通过永久性造瘘灌注营养物质（如混合奶或要素饮食），延长病人的生存期。食），延长
32、病人的生存期。应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。腔，保持造瘘管的通畅和清洁。33/752023年2月3日星期五各种管道的处理各种管道的处理体腔与内脏的引流管体腔与内脏的引流管 手术后的胸腔引流管、膈下手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的
33、时间差异较大，确实达到治疗目的后，引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。才能考虑拔管。深静脉营养管深静脉营养管 严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每晚更换输液附件，换营养液，预防空气栓塞的发生，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。应提前拔出导管
34、。34/752023年2月3日星期五五、饮食的管理五、饮食的管理 局麻中小手术后，饮食不需严格限制。局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后腰麻和硬膜外麻醉术后36小时可进食。小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要23天，待胃天，待胃肠功能恢复、肠功能恢复、肛门排气肛门排气/排便方可进食排便方可进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。要素饮食是胃肠
35、道手术前后较为理想的饮食。要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术，对营养的严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术，对营养的要求较为严格，可在术前要求较为严格，可在术前57天开始实施完全胃肠道天开始实施完全胃肠道外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人正氮平外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人正氮平衡的需要。衡的需要。35/752023年2月3日星期五六、输液与输血六、输液与输血 禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为为2500350
36、0毫升，其中等渗盐水不超过毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由毫升，其余液体由5和和10的葡萄糖液补充。的葡萄糖液补充。三日后不能进食者，静脉补钾三日后不能进食者，静脉补钾3-4克克/d，有额外，有额外丢失丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应补入。，应补入。术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。
37、36/752023年2月3日星期五手手 术术 后后 的的 不不 适适疼痛疼痛发发 热热恶心、呕恶心、呕 吐吐腹腹 胀胀呃呃 逆逆尿潴留尿潴留 七、手术后的对症处理七、手术后的对症处理 37/752023年2月3日星期五切口疼痛切口疼痛术后术后24h最剧烈，最剧烈，2-3天后缓解。天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片按压
38、伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。或肌肉皮下注射杜冷丁。38/752023年2月3日星期五发热发热术后最常见的症状，术后最常见的症状，外科热：术后外科热：术后3天内，体温升高天内，体温升高幅度在幅度在1左右。左右。升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或持续升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或持续不退：可能感染、致热原、脱水等。不退：可能感染、致热原、脱水等。术后术后24小时内发热：代谢或内分泌异常、低血压、肺小时内发热：代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输液反应。不张和输液反应。术后术后34天发热：警惕感染天发热：警惕感染若持续不退：更为严重的并发症若持
39、续不退：更为严重的并发症处理：明确诊断，针对性治疗处理：明确诊断，针对性治疗39/752023年2月3日星期五恶心、呕吐恶心、呕吐:1、原因：最常见原因是麻醉反应。、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张等。尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张等。2、处理：协助体位，头偏一侧。、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。根据不同原因进行治疗。40/752023年2月3日星期五术后腹胀术后腹胀:1、原因：胃肠功能抑制，肠腔积气。、原因：胃
40、肠功能抑制，肠腔积气。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理：胃肠减压，肛管排气。、处理：胃肠减压，肛管排气。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。腹腔感染者积极抗感染治疗。腹腔感染者积极抗感染治疗。由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。禁食产气食物，如含乳糖奶制品。禁食产气食物，如含乳糖奶制品。非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。针刺、艾灸、热
41、敷、按摩。手术解除机械梗阻。41/752023年2月3日星期五术后呃逆术后呃逆:多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。非常顽固，影响病人休息、切口愈合。主要原因主要原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，个：膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。处理处理：可采用压迫眶上缘、吸入可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。内积气积液、也可给安
42、眠镇静、解痉药。42/752023年2月3日星期五排尿困难排尿困难:1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。病人不习惯于卧床排尿。2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用声，用 温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。天。43/752023年2月
43、3日星期五八、手术切口的处理八、手术切口的处理（一）（一）无感染的缝合切口无感染的缝合切口:缝合切口无感染时应按时缝合切口无感染时应按时拆除缝合线，并根据切口愈合情况，按统一要求作拆除缝合线，并根据切口愈合情况，按统一要求作出准确的记录。出准确的记录。1.拆线的时间拆线的时间:头面颈头面颈45天；天；下腹部、会阴下腹部、会阴67天；天；胸部、上腹部、臀部切口胸部、上腹部、臀部切口79天；天；四肢、腰背部切口需四肢、腰背部切口需1012天；天；减张缝线不少于减张缝线不少于14天。天。可分次拆线，或拆线后继续腹带包扎可分次拆线，或拆线后继续腹带包扎12天。天。切口一旦发生感染，拆线应提前切口一旦发
44、生感染，拆线应提前。44/752023年2月3日星期五45/752023年2月3日星期五2.切口的分类和愈合的记录切口的分类和愈合的记录:v根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类：根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类：用罗马字用罗马字、来表示。来表示。v切口愈合分三级：用甲、乙、丙表示。切口愈合分三级：用甲、乙、丙表示。v每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如出正确的记录。如/甲、甲、/乙、乙、/甲或甲或/丙等。丙等。46/752023年2月3日星期五缝合切口分类缝合切口分类 切口切口 基本条件基本条件 手术举例手术举例 表示法表示法 无菌切
45、口无菌切口 手术基本上在无手术基本上在无菌情况下进行菌情况下进行 疝修补术及甲疝修补术及甲状腺瘤摘除术状腺瘤摘除术 类类 可能污染可能污染切口切口 手术野与消化道，手术野与消化道，泌尿道及呼吸道泌尿道及呼吸道相通相通 胃次全切除术胃次全切除术及食管切除术及食管切除术 类类 污染切口污染切口 内脏化脓、坏死内脏化脓、坏死的手术的手术 肠坏死的肠切肠坏死的肠切除术除术 类类 47/752023年2月3日星期五类、类、类、类、类切口类切口 48/752023年2月3日星期五切口愈合等级切口愈合等级 愈合等级愈合等级 愈合特点愈合特点 表示法表示法 甲级愈合甲级愈合 切口愈合良好，无不良反应切口愈合良
46、好，无不良反应 甲甲 乙级愈合乙级愈合 切口愈合欠佳，如有硬结、积切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓液等，但未化脓 乙乙 丙级愈合丙级愈合 切口化脓感染及切口裂开切口化脓感染及切口裂开 丙丙 49/752023年2月3日星期五甲、乙、丙级愈合甲、乙、丙级愈合 50/752023年2月3日星期五（二）（二）引流切口的处理：引流切口的处理：乳胶引流片一般乳胶引流片一般1-2天后拔出。天后拔出。单腔或双腔橡皮引流管单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。天拔出。烟卷引流，从烟卷引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。直到全部拔完。手术创面较大，渗出物较多时，
47、可适当延长时手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。的污染。51/752023年2月3日星期五（三）（三）感染切口的处理感染切口的处理:切口一旦发生感染，应及时拆除缝线，敞开伤切口一旦发生感染，应及时拆除缝线，敞开伤口充分引流。口充分引流。交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便准确选用抗生素。验，以便准确选用抗生素。若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取若感染逐渐控制，肉芽组织
48、迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。二期缝合，以缩短病程。52/752023年2月3日星期五第三节术后并发症的防治第三节术后并发症的防治 一般性并发症：一般性并发症：手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等。炎等。各特定手术的特殊并发症：各特定手术的特殊并发症：如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘。53/752023年2月3日星期五术后并发症的防治术后并发症的防治尿路感染尿路感染手术后出血手术后出血切口感染切口感染肺部并发症肺部并发症伤口裂开伤口裂开54/752023年2月3日星期五一、
49、手术后出血一、手术后出血 病因与病理：病因与病理：术后术后24小时内小时内(称为原发性出血称为原发性出血)术后术后7-10天左右天左右(称为继发性出血称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血55/752023年2月3日星期五手术后出血手术后出血临床表现：临床表现：
50、表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。后短期内出现休克。术后术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。56/752023年2月3日星期五手术后出血手
