1、围术期处理 你做过手术吗？你了解手术的过程吗？教学目标 掌握：外科患者术前一般准备和特殊准备；术后患者体位、活动、病情观察、饮食和各种不适的处理。熟识：术后常见并发症的防治。了解：手术前准备和手术后处理在外科治疗中的重要性，术后常见并发症发生的原因。围术期的定义 围术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围术期处理的目的 为病人手术顺利作准备并促进术后尽快康复。手术的分类根据手术的时限性分：1）急诊手术2）择期手术3）限期手术根据手术涉及部位的细菌情况分为：1）无菌手术2）污染手术3）感染手术手术前准备 一般准备1、心理准备
2、手术患者有以下特点：1）起病急，心理上缺乏准备，尤其急诊手术；2）痛苦大，常伴剧痛和其他不适或功能障碍；3）对手术有恐惧感；4）患者对生与死感受强烈，恐惧不安程度大。处理措施：1）医务人员按照诊疗常规对疾病的诊治做好充分准备，给患者安全感；2）向患者及家属充分告知病情、手术必要性、手术风险、手术并发症及预后，树立患者信心，取得信任和配合，签手术同意书；3）做好入院宣教，提供优质服务，消除患者恐惧感。2、生理准备1）适应性锻炼 床上大小便、排痰、戒烟2）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3）备血4）胃肠道准备5）预防感染6）其他 术前晚充足休息、入室前排空膀胱 特殊准备1、贫血与营养不良影响：手术耐受
3、力 术后切口愈合、组织修复 器官功能恢复 增加手术并发症及死亡率2、高血压 160/100mmHg3、心脏病注意：1）长期应用利尿药和低盐饮食引起水 电解质紊乱者须纠正 2）纠正贫血 3）纠正心律失常 4）急性心梗6个月内不行择期手术，心衰者控制34周后手术。4、呼吸功能障碍5、肝脏疾病6、肾脏疾病7、肾上腺皮质功能不足8、糖尿病术中处理 手术开始前 手术过程中 手术完成后 手术后处理 一般处理1、体位全麻未清醒：平卧位，头转向一侧。腰麻病人：去枕平卧6小时。颅脑术后：取150300头高脚低卧位。颈胸部术后：高半坐卧位。腹部术后：低半坐卧位或斜坡卧位。脊柱或臀部术后：俯卧或仰卧位。2、活动一般
4、宜早期活动，有禁忌者除外。病情观察1、生命体征血压、脉搏、呼吸、体温、床边心电监护2、监测中心静脉压3、体液平衡出入量记录：输液量、出血量、尿量、引流量 常用导管与引流物的管理1、导尿管适应症：术后尿潴留、肾功能监测、尿路手术管理：1）与无菌引流瓶或引流袋相接；2）长期留置者，每日消毒尿道口，每周更换一次导尿管，并保持导尿管通畅。2、胃肠减压管适应症：1）术前术后腹胀、消化道梗阻患者；2）胃肠手术患者；3）上腹部疾病行腹腔镜手术的患者；4）饱餐后行急诊手术患者；5）昏迷患者需行手术治疗。胃管拨除时间：一般是术后23天胃管拨除指征：1）肛门已经排气 2）肠鸣音恢复 3）胃肠引流液逐渐减少 4）拨
5、管前进行夹管试验3、腹腔引流管适应症：1）肝胆胰脾、胃肠手术 2）腹腔感染性疾病术后 3）腹水 4）腹部开放性损伤引流物：烟卷、橡胶管、硅胶管腹腔引流管作用：1）引流；2）观察；3）治疗烟卷引流：用于腹腔引流量不多的手术。如胆囊切除术。胶管引流：用于腹腔引流液较多、胃肠手术。如急性胰腺炎、胃癌等手术。“T”管引流：放置于胆总管内引流胆汁。如胆总管结石手术。引流管拨除时间：因放置的部位、目的、作用、病情等不同，拨除时间也不相同，要根据具体情况而定。烟卷引流：一般4872小时拨除，但要根据引流量作出调整。“T”管引流：一般放置2周，经“T”管胆道造影通畅，无结石残留，夹管2448小时无不适后拨除。
6、如有结石残留，不能拨管，需留置46周，经“T”管瘘道行胆道镜取尽结石后方可拨除。注意：1）腹腔引流管要适当缝合固定于腹壁，避免过早脱落；2）日常医疗工作中要注意引流管是否通畅，是否脱出，引流量及性质；3）引流管要做好标识；4）要告知患者及家属如何保护好引流管。4、腔静脉导管常用穿刺血管：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、贵要静脉静脉导管到达部位：上腔静脉或下腔静脉作用：1）输液，特别是营养液 2）监测CVP并发症：1）静脉炎 2）导管折断PICC使用时间可达1年输液港使用时间可达10年之久 饮食与输液1、麻醉方法1）局部麻醉：术后如无不良反应即可进食。2）椎管内麻醉：术后36小时可少量进食。3）全
7、麻：完全清醒后，无恶心、呕吐时方可进食。2、手术部位1）胃肠道手术：一般禁食2448小时，34天胃肠功能恢复后进食流质，56天后进食半流质，79天可恢复普通饮食。禁食期间液体疗法。2）非胃肠道腹部手术：胃肠功能恢复后即可进食。各种不适的处理 1、疼痛小手术：口服止痛药大手术：镇痛泵或肌肉注射2、发热正常现象：术后3天内，体温380C，吸收热。异常现象：感染、致热原、脱水等3、恶心、呕吐原因：麻药反应、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张、肠梗阻等处理：对因处理4、腹胀原因：手术因素、感染、低钾处理：对因，严重腹胀可胃管减压5、呃逆原因：神经中枢或膈肌受到刺激处理：消除刺激膈
8、肌因素、镇静、解痉6、尿潴留原因：麻醉没恢复、术后疼痛、卧床不习惯处理：止痛、热敷、导尿 换药一般术后每天换药一次，如渗液多，需多次换药，直到伤口愈合拆线。拆线拆线时间受到切口部位、局部血供、年龄等因素影响。头、面、颈：45天下腹、会阴：67天胸、上腹、背、臀：79天四肢：1012天减张缝线：14天以上切口类型：清洁切口（I类切口）可能污染切口：（II类切口）污染切口：（III类切口）感染切口：（IV类切口）切口愈合等级：甲级愈合 乙级愈合 丙级愈合记录切口类型及愈合情况方法：I/甲：表示I类切口甲级愈合术后并发症的防治 术后出血常见原因：1）术中止血不彻底2）电凝止血血管重新开放或结扎线结脱
9、落3）凝血功能障碍临床表现：1）血容量不足：心率加快、血压下降、头晕、出冷汗、血氧下降2）引流液为血性、量多3）血常规血红蛋白进行性下降处理：1）及时补充血容量，必要时输血2）应用止血药物3）必要时手术止血预防：1）术中操作轻柔，止血要彻底2）术前纠正凝血功能障碍3）血管残端结扎要牢固、可靠4）缝合切口前要将血压升至正常水平，适当冲洗术野，全面细致探查 切口感染原因：1）细菌数量多和毒力强 2）切口内有血肿及异物 3）局部组织和机体抵抗力下降表现：1）术后34天出现伤口疼痛加重 2）体温升高 3）血常规白细胞计数升高 4）切口局部红、肿、热、痛 5）分泌物细菌培养阳性防治：1）严格遵守无菌操作
10、2）手术操作仔细，止血彻底，不留死腔3）加强手术前后处理，增强抗感染能力4）早期炎症，及时使用抗菌素；脓肿形成，及时引流 切口裂开多发生于腹部手术患者原因：1）营养不良，组织愈合能力差2）外科缝合技术有缺陷3）术后腹腔压力增高表现：1）患者在腹压突然增加时切口有崩裂 感2）切口敷料红染，切口开裂或皮下松软，有肿物隆起，严重者见内容物脱出切口外防治：1）改善全身营养状况2）术中手术操作规范3）术后腹带包扎4）防治切口感染5）消除引起腹压升高因素 咳嗽、腹胀、便秘、排尿困难 肺部并发症常见并发症：肺不张、肺炎表现：1）发热、呼吸促、心率增快 2）呼吸音减弱、湿啰音 3）X光照片可见肺部阳性体征防治
11、：1）术前肺功能锻炼 2）术前两周停止吸烟 3）术后加强排痰 4）抗菌素治疗 尿路感染原因：1）有泌尿道感染史 2）尿潴留 3）各种泌尿道器械操作检查表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适感、尿常规异常防治：1）注意无菌操作 2）及时处理尿潴留 3）抗菌素病例分析 患者XXX，男，65岁。因反复排粘液血便半年入院。既往1年前有心绞痛发作，经治疗后消失。吸烟史20年。入院时体查：T36.80C P86次/分 R20次/分 BP96/70mmHg，消瘦，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，右中腹部可扪及包块，边界清，可推动，轻触痛，移动性浊音（-），肠鸣音45次/分。入院后行结肠镜检查：升结肠癌。血常规：Hg76/L，准备行手术治疗。1、如何进行术前准备？2、采用何种麻醉方式？患者行右半结肠切除术，术后3天出现咳嗽、痰多、气促、发热，体温达390C，肺部听诊可闻及湿性罗音。1、考虑发生什么情况？2、如何诊断、治疗？患者肺部感染经治疗后好转，某天起床活动后突然倒地，呼之不应，家人大声喊救命。1、你是当班医生，你如何处理？2、患者确认发生呼吸心跳骤停，你如何抢救？
