1、弱能學童之手術介紹骨科手術香港紅十字會甘迺迪中心 物理治療部2013年1月簡報目的讓家長初步了解不同下肢的骨科手術之做法及復康關注點腦麻痺症的影響腦麻痺者其大腦負責運動控制的部位受到損傷，部分痙攣型腦麻痺者肌張力高，造成不良的姿勢，關節亦變得非常僵硬。亦影響活動控制能力 腦麻痺症的影響肌肉痙攣會減低關節活動幅度及使關節移位，嚴重者甚至脫臼髖關節脫臼和腦性麻痺的嚴重度息息相關。患有腦性麻痺的兒童，如在5歲前尚未懂得走路，他髖關節脫位的發生率是58（44雙邊，單邊14）。與髖關節脫位有關的其他因素包括：四肢癱瘓、髂腰肌（髖屈肌）及內收肌攣縮、及外展肌疲弱。保守性治療為減輕肌肉痙攣的程度及增加關節的
2、活動度，可藉伸展拉筋運動或藥物來協助。醫生亦可建議給予肉毒桿菌毒素肌肉注射(Botulinum Toxin Type A）來控制肌肉痙攣，藥性只維持三個月。當攣縮的情形無法以以上的方法控制，而攣縮亦影響關節位置，醫生有機會建議手術治療腦麻痺症常見的骨科手術 肌腱延長手術(Tendon lengthening)肌腱移植手術(Tendon transfer)腳踝矯形手術(Ankle foot reconstruction)股骨旋轉切骨手術(Femoral derotation and osteotomy)髖關節脫臼的重建(Hip reconstruction)肌腱延長手術Tendon Length
3、ening肌腱延長手術 Tendon Lengthening什麼是肌腱延長手術?在肌腱或肌肉的兩側緣或同央作部分切開，利用肌肉自身的張力產生收縮，將切口拉開，使肌肉延長。肌肉延長的程度與切口的長度和數目有關肌腱延長手術 Tendon Lengthening肌腱延長手術的作用:肌肉與肌腱可藉由手術來分割增長，減少痙攣和過量的肌肉張力，改善肌肉力度的平衡矯正關節攣縮的現象及穩定關節肌腱延長手術：髂腰肌延長術 例子一:髖關節屈曲變形 Hip Flexion Deformity-會令髖關節作屈曲變形並影響伸長動作,引致站立及步行困難肌腱延長手術：內收肌群切開術 例子二 髖關節的內收攣縮(Adducto
4、r contracture)-令雙腿交叉，引致站立困難。患者亦呈”剪式步態”，意即雙腿作交叉步態行走 當內收攣縮合併屈曲攣縮時髖關節鬆弛及脫臼之危險性相當地高 手術:切開雙肌腱包括內收長肌、股薄肌 內收肌群之肌腱切開術-防止髖關節脫臼及減低雙腿交叉的狀況。內收肌群肌腱延長手術：跟腱延長術 例子三 足部變形Foot Deformity-Eqinus 患者因跟腱收縮令腳部不能背屈而引致行動困難 跟腱延長後，使足踝能著地，並能增加背屈幅度肌腱移植手術Tendon Transfer肌腱移植手術Tendon Transfer 什麼是肌腱移植手術?肌腱轉移是將有功能之肌腱遠端切斷，轉到喪失功能的部位，縫合
5、在肌腱上遠端切斷處 肌腱轉移到另一肌腱上 肌腱移植手術Tendon Transfer肌腱轉移植手術的作用:在某些部位，把加重變形的肌肉止點轉移到新的止點，可以改變其功能，即把加重變形的作用力改變為糾正變形的動力。肌腱移植手術的關鍵轉移肌肉必須是健全的，並有足夠的肌力，能擔負起轉移後的新功能。肌腱的長度要充分，能轉移到預期的新止點。肌肉被轉移後肌力必有所減弱。肌腱轉移後必須有積極的功能訓練，因為有功能之肌肉-肌腱已賦予新的任務，須經過重新訓練才可以熟練地使用這項新的功能。因此，學生的配合是很重要的。腳踝矯形手術nkle Foot reconstruction腦麻痺兒童的腳踝骨科問題 常見於大腦麻
6、痺兒童的腳踝骨科問題包括扁平足嚴重性扁平足，即船形足(rocker bottom foot)令兒童於站立及步行時帶來痛楚，亦影響他們站立及步行的穩定性。內翻尖足外翻尖足先天性馬蹄內翻足高弓足拇趾外翻嚴重性扁平足的影響由於缺少了正常足弓的彈簧作用，腳部無法有效吸震，令過多震盪力隨著足部傳上膝蓋、脊骨，因此嚴重性扁平足會進一步影響身體其他部分，如膝痛，骨盆傾斜，脊椎側彎等等。手術目標重新平直足部軸線，重建內足弓，並重新調整足部負重分佈改善足部承受負重活動時所產生的壓力、拉力的耐力，減少勞累及痛楚手術後復康運動 因手術後需臥床一段時間，身體其他地方的筋腱有機會變得緊縮，肌肉力量亦會減弱，因此於情況穩
7、定後，需進行密集的訓練(如伸展運動，肌力訓練等等)，以協助兒童回復手術前的體能。初期：因腳不能受力，會於床上進行運動，如腳趾主動運動，髖及膝關節被動活動(如大腿擺動運動)等以改善血液循環及保持關節活動幅度手術後復康運動 中期：鍛鍊其他身體部分的肌肉力量，如大腿，以避免因臥床而令肌力變弱；石膏拆除後，會配戴腳托進行漸進式的站立及步行訓練 後期：拉展運動以保持關節活動幅度；加強鍛鍊下肢的肌肉力量；持續的站立及步行訓練，以協助兒童回復手術前的活動能力脛骨旋轉切骨手術Femoral de-rotation and osteotomy足內旋 指走的時候，腳趾頭經常向內轉 原因包括脛骨內旋,股骨內旋和蹠內
8、收(前足內彎)股骨內旋 在正常孩童：因胎兒在母體內常保持四肢捲屈的姿勢，嬰兒出生時的股骨頸多有向內旋的傾向出生後，下肢逐漸向外旋展，膝部和腳掌能指向前進方向，股骨頸的內旋情況也會自然矯正。股骨內旋 在患有腦性麻痺之孩童：因肌肉張力過高及肌肉攣縮，股骨內旋情況較正常孩童嚴重，亦少數會自然矯正股骨旋轉切骨手術將股骨切斷，糾正股骨前傾角度，用鋼板及螺絲釘內固定股骨手術後復康運動 手術後要避免股骨內旋或外旋可使用治療器具協助保持股骨正中 初期：在治療師協助下可進行簡單的髖關節運動，如屈曲、後伸、外展及內收動作 中期及後期：按醫生指示逐步增加雙腳負重的比例，提升步行的能力增加下肢的活動能力及肌力 約半年
9、內逐步回復手術前的體能狀況 約1年後可做手術取回鋼板及螺絲釘髖關節脫臼的重建Reconstruction of dislocated hips我們的髖關節 髖關節是連接大腿骨(股骨)和骨盆的關節，它包含一個圓球形的股骨頭和一個像碗的髖臼。它四周包圍著強力的關節囊、肌肉與韌帶，是全身受力最重的關節。髖關節移位 患有腦麻痺而不能步行之孩童大多數會有髖關節脫位或半脫位。患有脊髓肌肉萎縮（SMA）Type II 的人士有62%會有髖關節脫位或半脫位。髖關節脫位的檢查 用於檢測髖關節脫位的包括骨盆和脊柱的X光片，醫生或外科醫生可以通過測量遷移百分比找出髖關節是否有脫臼的傾向。50%髖關節脫臼之影響 髖關
10、節脫位是無法自然治癒的，除了股骨頭會提早退化，脊柱側彎、及骨盆傾斜可能會陸續出現。其他可能出現的問題包括疼痛、會陰清潔等。一個5歲以上患有腦性麻痺的兒童，如髖關節遷移率大於40，只做髖部軟組織手術對髖關節移位沒有大幫助。手術目標使股骨頭（femoral head）能重置在髖臼之內髖關節脫臼重建手術之考慮 對於某些腦麻痺患者或患有肌肉萎縮症的人士，若沒有症狀或申訴（asymptomatic），不一定要以手術解決或預防髖關節半脫位或脫位。一個成功的髖關節重建能使生活質量得到改善，經過一段時間的康復，孩子可以坐得更穩，或走更遠的距離。在大多數情況下，可以預計髖關節疼痛將會有顯著的改善。髖關節重建存在併發症的風險，包括5髖部再脫臼；骨缺血性壞死的發病率則是0到23之間。手術後復康運動 手術後以人字石膏固定髖部約2個星期。之後，白天和夜晚以腳架固定。開始被動的髖關節屈曲達60，但不允許外展或旋轉。這種被動活動大約維持4個星期，以改善髖關節活動幅度。術後6週，孩子接受X光檢查，可脫腳架，開始物理治療，並允許負重。總結 做手術有一定的風險，所以考慮是否做手術之前，必須衡量利與弊 骨科手術的目的是將關節或骨骼位置調整至正常位置，讓肌肉有機會在較正常的環境下活動。由於肌肉需要適應在新環境下活動，所以復康運動是必須的，同時亦要留意姿勢，加強肌肉的適應。
