1、垂体腺瘤的护理垂体腺瘤的护理 神经外科神经外科 祝鸣兰祝鸣兰 概述：概述：垂体腺瘤是指起源于蝶鞍内脑垂体细垂体腺瘤是指起源于蝶鞍内脑垂体细胞的良性肿瘤，发生于垂体前叶。在鞍区胞的良性肿瘤，发生于垂体前叶。在鞍区呈花生米样生长，质软、均质，可有坏死呈花生米样生长，质软、均质，可有坏死或出血，边界清楚，浸润性的垂体腺瘤可或出血，边界清楚，浸润性的垂体腺瘤可以长入海绵窦内。人群发生率一般为以长入海绵窦内。人群发生率一般为1/10万，有的报告高达万，有的报告高达7/10万。在颅内肿瘤中万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的肿瘤的10%，但在尸检中
2、发生率为，但在尸检中发生率为20%30%，近年来有增多的趋势。，近年来有增多的趋势。垂体瘤的分类垂体瘤的分类 1.1.依据大体形态分类：依据大体形态分类：微腺瘤微腺瘤 d d1cm 1cm 大腺瘤大腺瘤 d d1cm 1cm 巨大腺瘤巨大腺瘤 d d3cm 3cm 2.依据细胞浆染色分类：依据细胞浆染色分类：腺垂体有腺垂体有3种细胞，嫌色细胞种细胞，嫌色细胞 52%，嗜酸细胞，嗜酸细胞37%，嗜碱细胞，嗜碱细胞11%。垂体瘤的分类垂体瘤的分类 嫌色细胞瘤，发病率嫌色细胞瘤，发病率 76%，肿瘤分布于腺垂体的，肿瘤分布于腺垂体的结节部，无分泌激素功能。结节部，无分泌激素功能。嗜酸细胞腺瘤，发病率
3、嗜酸细胞腺瘤，发病率 20%，肿瘤多局限于鞍内，肿瘤多局限于鞍内，较少发展成巨大型，有分泌激素功能，一般来说较少发展成巨大型，有分泌激素功能，一般来说肿瘤体大小不与内分泌障碍轻重平行。肿瘤体大小不与内分泌障碍轻重平行。嗜碱细胞瘤，发病率嗜碱细胞瘤，发病率 7%，具有分泌激素功能，可，具有分泌激素功能，可与皮质醇增多症同时存在，瘤体很小，一般部长与皮质醇增多症同时存在，瘤体很小，一般部长出于蝶鞍之外，也不产生局部的压迫症状。出于蝶鞍之外，也不产生局部的压迫症状。混合型垂体腺瘤，发病率低，兼有混合型垂体腺瘤，发病率低，兼有 2种细胞成分，种细胞成分，主要为难染色性与嗜酸性瘤细胞混合存在。主要为难染
4、色性与嗜酸性瘤细胞混合存在。垂体瘤的分类垂体瘤的分类 3.新分类方法：新分类方法：?泌乳素细胞腺瘤：泌乳素细胞腺瘤：4060%生长激素细胞腺瘤：生长激素细胞腺瘤：2030%促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：515%促甲状腺素细胞腺瘤：促甲状腺素细胞腺瘤：1%促性腺激素腺瘤：罕见促性腺激素腺瘤：罕见 多分泌功能细胞腺瘤：多为多分泌功能细胞腺瘤：多为 PRL+GH 无内分泌功能细胞腺瘤无内分泌功能细胞腺瘤 2035%恶性垂体腺瘤：很罕见，有争议恶性垂体腺瘤：很罕见，有争议 对人体的危害对人体的危害?垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害
5、和脏器损害?肿瘤压迫使其他垂体激素底下，引起相应肿瘤压迫使其他垂体激素底下，引起相应的靶腺功能低下的靶腺功能低下?压迫蝶鞍区结构，导致相应功能的严重障压迫蝶鞍区结构，导致相应功能的严重障碍碍 临床表现：临床表现：1.1.占位病变的扩张作用占位病变的扩张作用 鞍膈鞍膈 头痛头痛 视神经交叉视神经交叉 视力减退视力减退 视野缺损视野缺损 下丘脑下丘脑 尿崩症尿崩症 睡眠睡眠 食欲食欲 性格改变性格改变 脑神经脑神经 睑下垂睑下垂 复视复视 临床表现临床表现 2.2.激素的异常分泌激素的异常分泌 或分泌过多或分泌过多 或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使 激素分泌减少激素分泌
6、减少 垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现 肿瘤名称肿瘤名称 GHGH分泌细胞瘤分泌细胞瘤 PRLPRL分泌细胞瘤分泌细胞瘤 分泌激素分泌激素 临床表现临床表现 肢端肥大症、巨人症肢端肥大症、巨人症 女：闭经，溢乳综合症，不育女：闭经，溢乳综合症，不育 男：性腺功能减退症，阳痿男：性腺功能减退症，阳痿 POMCPOMC分泌细胞分泌细胞瘤瘤 ACTH ACTH 库欣病库欣病 GHGH和和PRL PRL PRL PRL GnGn分泌细胞瘤分泌细胞瘤 FSH/LH FSH/LH 性腺功能减退症性腺功能减退症 诊诊 断断?病史询问和体格检查病史询问和体格检查?M
7、RI CT 颅骨颅骨X线平片线平片?垂体激素垂体激素?病理检查病理检查 治疗治疗 1.手术治疗手术治疗 微腺瘤微腺瘤 经蝶窦手术经蝶窦手术 大腺瘤大腺瘤 开颅手术开颅手术 2.放射治疗放射治疗 缩小肿瘤、减少激素分泌作用、疗效不等缩小肿瘤、减少激素分泌作用、疗效不等 对于需要迅速解除压迫方面并不满意对于需要迅速解除压迫方面并不满意 功能减退在所难免功能减退在所难免 治疗治疗 3.药物治疗药物治疗 A.泌乳素瘤泌乳素瘤 首选溴隐停（多巴胺激动首选溴隐停（多巴胺激动剂）剂）使使PRL降至正常，肿瘤缩小长期服用降至正常，肿瘤缩小长期服用 B.生长激素瘤生长激素瘤 奥曲肽、溴隐停奥曲肽、溴隐停 C.库
8、欣病库欣病 赛庚啶、美替拉酮等赛庚啶、美替拉酮等 D.垂体功能减退垂体功能减退 靶腺激素替代治疗靶腺激素替代治疗 垂体腺瘤常用手术入路垂体腺瘤常用手术入路?经颅手术经颅手术 经额叶入路、经颞叶入路、经蝶骨翼入路经额叶入路、经颞叶入路、经蝶骨翼入路?经蝶手术经蝶手术 口口-鼻鼻-蝶、单鼻孔经蝶蝶、单鼻孔经蝶?联合入路联合入路 开颅手术起源于年，年以前此术式成为经典的垂体腺瘤手术，但此后由于显微手术的成熟与普及，经蝶入颅在很多方面取代了这一方法。开颅手术入路指征开颅手术入路指征?大型、巨型垂体腺瘤向鞍旁生长，包括进入海绵窦、额叶、颞叶等方向生长者?经蝶入路术后肿瘤残留者，需进行第二次手术切除垂体腺
9、瘤者。?经口经口-鼻鼻-蝶入路切除垂体腺瘤已有近一个世蝶入路切除垂体腺瘤已有近一个世纪的历史。纪的历史。?1987年年Griffith和和Veerapen首次报导了经首次报导了经单鼻孔直接蝶窦入路显微切除垂体腺瘤单鼻孔直接蝶窦入路显微切除垂体腺瘤，由于其创伤更小，口鼻部并发症更少而深由于其创伤更小，口鼻部并发症更少而深受患者的欢迎受患者的欢迎。经蝶手术入路指征经蝶手术入路指征?适合于绝大多数垂体腺瘤适合于绝大多数垂体腺瘤?尤其是微腺瘤尤其是微腺瘤?向蝶窦方向生长向蝶窦方向生长?卒中及囊性变卒中及囊性变?蝶窦发育不良甚至蝶窦发育不良甚至 蝶窦炎也并非一定为禁忌症蝶窦炎也并非一定为禁忌症?1983
10、.10.开展经口开展经口-鼻鼻-蝶入路垂体瘤切除术蝶入路垂体瘤切除术?2002年开始行经单鼻孔入路手术年开始行经单鼻孔入路手术?2003年后在解剖研究等基础上对其进行了年后在解剖研究等基础上对其进行了一些改良一些改良 经颅和经蝶入路之比较经颅和经蝶入路之比较?创伤程度创伤程度 病人接受程度病人接受程度 手术对人体的影响手术对人体的影响 并发症及死亡率并发症及死亡率 术后并发症?水电解质紊乱：尿崩症、低血钠症（CSWS 、SIADH)?脑脊液鼻漏?出血?垂体功能低下?视力视野障碍?额叶底面及丘脑下部缺血、梗死?颅内感染?鼻中隔穿孔 基本资料基本资料(1)：患者，李患者，李xxxx，女，女，525
11、2岁，岁，双眼视物不双眼视物不清清7 7月余月余,于于8 8月月2222日下午日下午2 2点平诊入院。入点平诊入院。入院查体：意识清，双瞳孔等大等圆，院查体：意识清，双瞳孔等大等圆，D=3mm,D=3mm,光反射灵敏，视力减退，双颞侧偏盲，四光反射灵敏，视力减退，双颞侧偏盲，四肢肌力及肌张力正常，头颅肢肌力及肌张力正常，头颅CTCT及及MRIMRI示：鞍示：鞍区占位。区占位。基本资料基本资料(2)?既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。糖尿病等病史。?家族史：父母双亡，死因不详，兄弟姐妹家族史：父母双亡，死因不详，兄弟姐妹均体健。均体健。?过
12、敏史：否认药物、食物过敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。?个人史：出生在上虞，久居在上虞，无异个人史：出生在上虞，久居在上虞，无异地居住史，生活规律。地居住史，生活规律。?婚育史：停经婚育史：停经8 8年年,育有育有1 1子子1 1女，均体健。女，均体健。辅助检查辅助检查 8.23 8.23 胸片示两肺纹理增多、紊乱、心影饱满。胸片示两肺纹理增多、紊乱、心影饱满。心电图示窦性心动过缓心电图示窦性心动过缓 。8.24 8.24 血、尿常规正常，大便常规正常。血、尿常规正常，大便常规正常。8.25 8.25 术前内分泌常规：泌乳素术前内分泌常规：泌乳素 PRL3910ng/mlPRL3910ng
13、/ml。（正常值（正常值1.920ng/ml)1.920ng/ml)MRI:MRI:垂体影增大，上缘明显向上膨隆，垂体垂体影增大，上缘明显向上膨隆，垂体 高度径约高度径约2.1cm,2.1cm,垂体柄右偏，注射造影剂后增强垂体柄右偏，注射造影剂后增强扫描病灶明显均匀强化，鞍底骨质略受压，视交扫描病灶明显均匀强化，鞍底骨质略受压，视交叉受压，两侧海绵窦及颈内动脉海绵窦段未见明叉受压，两侧海绵窦及颈内动脉海绵窦段未见明显异常。显异常。术前护理问题与诊断：术前护理问题与诊断：P1:P1:感知改变：视觉感知改变：视觉 P2P2：焦虑恐惧：焦虑恐惧 P3P3：知识缺乏：知识缺乏 P1:P1:感知改变感知
14、改变-视觉视觉 【相关因素】【相关因素】肿瘤压迫视神经、视交叉及视神经。肿瘤压迫视神经、视交叉及视神经。【护理措施】【护理措施】1.1.向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源。向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源。2.2.把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范围内。围内。3.3.移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用物摆放位置发生改变要告诉病人。物摆放位置发生改变要告诉病人。4.4.避免让房门半开，一定要全开或全关。避免让房门半开，一定要全开或全关。5.5.保持床位低水平，床边有扶栏。保持床位低水平，
15、床边有扶栏。6.6.当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练习使用。习使用。P2:焦虑恐惧焦虑恐惧【相关因素】与害怕失明、担心手术效果、环境的改【相关因素】与害怕失明、担心手术效果、环境的改变有关。变有关。【护理措施】【护理措施】1.1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。与责任护士，使其消除陌生感。2.2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。人的疑虑。3.3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励经常与
16、病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。予安慰与支持。4.4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。时，由护士或亲属陪同。5.5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。些有益的感受。6.6.鼓励其家属多来探视，给予病人精神上的支持。鼓励其家属多来探视，给予病人精神上的支持。7.7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松
17、，听音乐等。肉放松，听音乐等。P3P3：知识缺乏：知识缺乏 【相关因素】从未患过此病，从未经历过类似手术【相关因素】从未患过此病，从未经历过类似手术 【护理措施】向病人详细解释术前准备的重要性，【护理措施】向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括：程序包括：1.有感冒、发热、月经来潮等情况，应立即与医生有感冒、发热、月经来潮等情况，应立即与医生联系，延迟手术日期。联系，延迟手术日期。2.术前术前12小时禁食，小时禁食，46小时禁水，以防因麻醉或小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。3.术前保持大便通畅，必要时给予灌肠，以减轻术术前
18、保持大便通畅，必要时给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。后腹胀不适。4.术前术前1天剪鼻毛，指导病人要练习张口呼吸天剪鼻毛，指导病人要练习张口呼吸并告知必要性。并告知必要性。5.术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。习惯在床上小便而发生尿潴留。6.交叉配血，以备手术中急需。交叉配血，以备手术中急需。术前诊断垂体瘤，考虑垂体腺瘤。术前诊断垂体瘤，考虑垂体腺瘤。积极完善术前准备于积极完善术前准备于8 8月月2828日在全麻下行经日在全麻下行经蝶肿瘤切除术，术程顺利。蝶肿瘤切除术，术程顺利。术后护理问题与诊断：术后护理问题与诊断：P P：舒适改
19、变：舒适改变 P P：潜在并发症：潜在并发症颅内出血颅内出血 P P：潜在并发症：潜在并发症尿崩症尿崩症 P P：潜在并发症：潜在并发症感染感染 【相关因素】与术后体位，呼吸方式改变有关。【相关因素】与术后体位，呼吸方式改变有关。【护理措施】【护理措施】1.1.清醒前予去枕平卧，头偏一侧清醒前予去枕平卧，头偏一侧,保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，经口腔吸氧，及时清除口腔内血性分泌物。经口腔吸氧，及时清除口腔内血性分泌物。2.2.口腔干燥，有血痂口腔干燥，有血痂 、痰痂无法清除时给予雾化吸、痰痂无法清除时给予雾化吸入，并定时滴入生理盐水以湿润口腔。入，并定时滴入生理盐水以湿润口腔。3.3.及时更
20、换鼻部渗湿的敷料。及时更换鼻部渗湿的敷料。4.4.当呼吸当呼吸1212次次/min/min时，嘱患者深呼吸，并加大氧时，嘱患者深呼吸，并加大氧流量，改善缺氧状态。流量，改善缺氧状态。P：舒适改变：舒适改变 P P：潜在并发症：潜在并发症颅内出血颅内出血 【相关因素】颅内压改变，使止血处再次出血；术【相关因素】颅内压改变，使止血处再次出血；术中止血不够彻底；凝血功能障碍。中止血不够彻底；凝血功能障碍。【护理措施】【护理措施】1.监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。告医师。2.避免颅内压升高。避免颅内压升高。保持呼吸道通畅，低流量输氧。保持呼
21、吸道通畅，低流量输氧。翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。3.一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。嘱处理。准确运用脱水药物，观察脱水效果。准确运用脱水药物，观察脱水效果。配合做好配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。检查以确定出血部位及出血量。配合做好再次手术准备。配合做好再次手术准备。P P：潜在并发症：潜在并发症尿崩症尿崩症 【相关因素】蝶鞍区附近
22、病变或损伤造成视上核到垂【相关因素】蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的现纤维束损伤体后叶的现纤维束损伤,手术创伤。手术创伤。【护理措施】【护理措施】1.对病人检测尿量、尿糖、尿比重，每对病人检测尿量、尿糖、尿比重，每 0.51小时小时1次，次，准确记录准确记录24小时出入水量。小时出入水量。2.密切观察意识、瞳孔、生命体征，每密切观察意识、瞳孔、生命体征，每 12小时小时1次。次。3.当尿量当尿量200ml/h,尿比重尿比重1.005、尿糖阳性时：、尿糖阳性时：及时报告医师，遵医嘱应用抗利尿药物（垂体后及时报告医师，遵医嘱应用抗利尿药物（垂体后叶素或弥凝）。叶素或弥凝）。指导并鼓励病人
23、喝盐开水，以补充丢失的水分指导并鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分和盐。和盐。禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。产生渗透性利尿，使尿量增加。监测血糖监测血糖28小时小时1次。次。+-遵医嘱抽血查遵医嘱抽血查E4A（K、Na、Cl、CO2CP）并及时追查化验结果，以指导治）并及时追查化验结果，以指导治疗。疗。4.随时更换尿湿、渗湿的衣被。随时更换尿湿、渗湿的衣被。P P：潜在并发症：潜在并发症颅内感染颅内感染 【相关因素】脑脊液外漏【相关因素】脑脊液外漏 【护理措施】【护理措施】1.指导并协助病人预防感染。指导并协助病人预防感
24、染。控制探视人数和次数。控制探视人数和次数。脑脊液外漏时不可强行填塞。脑脊液外漏时不可强行填塞。2.保持鼻部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下保持鼻部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。铺无菌棉垫。3.密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。感染征象。4.加强脑脊液外漏的护理。加强脑脊液外漏的护理。密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。记录。去枕平卧位，使漏口在最高点。去枕平卧位，使漏口在最高点。避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。口损伤。勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。引起感染。加强口腔护理，以防止经口腔造成颅内感染。加强口腔护理，以防止经口腔造成颅内感染。监测体温，每监测体温，每6小时小时1次，直至脑脊液漏停止次，直至脑脊液漏停止 3天天后，及时了解是否有颅内感染。后，及时了解是否有颅内感染。5.遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。谢谢！
