1、病史简介病史简介姓名：彭*性别：男 民族：汉族 年龄：74岁 职业：退(离)休人员 婚姻：已婚 入院方式：扶送 主诉：发现血糖升高6年，口干、多尿、胸闷、气促4天 入院诊断:入院时间：2015-9-5 12:101.2型糖尿病性酮症酸中毒？2.急性冠脉综合征？3.2型糖尿病4.2型糖尿病性周围神经病 5.2型糖尿病性视网膜病变 6.高血压病2级 很高危7.类风湿性关节炎 8.泌尿系结石.现病史现病史 患者及其家属诉，患者于6年前因“类风湿性关节炎”就诊时发现血糖升高空腹血糖约10mmol/L，诊断为“糖尿病”，当时无明显口干、多饮、多尿，在家口服“格列奇特”降糖治疗，未严格控制饮食及适当运动，
2、未监测血糖，未觉特殊不适，近半年来逐渐出现四肢肢端麻木不适，以上足明显，伴有视物模糊，未规律口服降糖药物，近1月来自行停用降糖药物，逐渐出现口干、多饮、多尿症状，4天前无明显诱因出现口干、多尿较前明显加重，伴有胸闷、气促明显，食欲下降、少食、恶心，有呕吐1次，呕出少量胃内容物，无咖啡样物质，无 腹胀、腹痛，无胸痛、心悸、大汗淋漓，无夜间 阵发性呼吸困难及端坐呼吸，感头晕，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，在当地诊所输液治疗未见 明显好转（具体药物不详），为求进一步诊治遂现病史现病史 来我院急诊科，查随机血糖：27.0mmol/L，拟“2型糖尿病酮症酸中毒？”收住我科治疗。发病以来，精神、饮食、睡眠较
3、差，体力下降，大便通畅。患者发现“高血压病”病史6年，曾测得最高血压为160/90mmHg，在家间断服用降压药物治疗（具体药物不详），未监测血压；有“类风湿性关节炎”病史，时感双膝关节、双肘关节、右侧髋关节疼痛。既往史：患者平素体质欠佳，有“泌尿系结石”病史，无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤史，否认手术外伤史，无输血及血液制品史，否认药物、食物过敏史 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有少量饮酒，已戒烟7年，无冶游史。体格检查体格检查T：37.3 P：110次/分 R：22次/分 BP：116/60mmHg 发育正常，营养中
4、等。神志清楚，精神较差，自主体位，呼吸急促，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音明显增粗，未闻及干湿性啰音。腹肌稍紧张，剑突下压痛较明显，无明显反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双膝关节及双肘部关节肿大畸形，活动无明显受限。双下肢无明显水肿。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。足背动脉搏动：左侧减弱，右侧减弱，肢端浅感觉下降。辅助检查辅助检查血常规血常规白细胞白细胞109/L中性粒细胞中性粒细胞绝对值绝对值
5、109/L血红蛋白血红蛋白g/L提示：提示：09-0520.57 18.59121严重感染09-0616.0014.57 112“感染”及“轻度贫血”09-089.118.2196“感染”及“轻度贫血09-128.828.2994“感染”及“轻度贫血”09-1710.448.9891“感染”及“轻度贫血”9-2218.7216.4990“感染”及“轻度贫血”日期日期C-反应蛋反应蛋白白:mg/L日期日期血气血气PH值值氧分压氧分压mmHg二氧化碳分压二氧化碳分压mmHg95172.09177.5175359-6269.019197.5365309-8233.19227.560349-12194
6、.599-17201.1辅助检查辅助检查09-07:体温最高达38.8糖化血红蛋白浓度:14.90%，真菌(1-3)-D葡聚糖:22.4 pg/ml，不能排除真菌感染痰真菌涂片检出真菌孢子心电图示：窦性心动过速入院随机血糖29.7mmol/l，血酮体：1.2mmol/l。09-24清晨空腹血糖：3.5mmol/L胸部CT平扫示：1.考虑双肺感染性病变，真菌感 染？建议治疗后复查。2.左侧胸腔积液。彩超(消化系、泌尿系、前列腺)示：1.双肾实质变薄，请结合临床；2.左肾囊肿、左肾多发结石；3.胆囊壁毛糙增厚，请结合临床；4.前列腺增生；5.建议复查。心脏彩超：1.室壁运动不协调；2.主动脉硬化；
7、3.左室舒张功能减退诊疗计划诊疗计划1、告病重，心电监测，糖尿病饮食，监测血糖、血酮体。2、患者长期血糖高，糖毒性大，予以胰岛素泵强化降糖治疗；3、积极补液，消酮体，护胃、抑酸、维持水电解质及酸碱平衡、对症支持治疗；4、抗感染、化痰、解痉、平喘；5、扩血管改善微循环、营养神经抗氧化、扩冠、护心、降低心 脏耗氧、防猝死、稳定斑块、调脂、抗血小板聚集；6、密切观察病情变化，适时调整治疗方案，请上级医师见诊。护理问题及护理措施护理问题及护理措施一、营养失调：低于机体需要量二、清理呼吸道无效：与患者疲乏无力咳嗽、痰液积聚有关三、体温升高：与感染有关四、潜在并发症：感染性休克五、气体交换受损：与气道内痰
8、液积聚、肺部感染有关六、有并发低血糖的危险：与持续胰岛素泵入、食欲差有关七、知识的缺乏：缺乏特定内容知识八、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷九活动无耐力：与氧的供需失调有关、十、焦虑：与担心疾病预后有关十一、自理生活缺陷：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理问题护理问题一、营养失调：低于机体需要量一、营养失调：低于机体需要量 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快4、
9、创造良好的进餐环境 护理措施：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与患者疲乏无力咳嗽、痰液积聚有关与患者疲乏无力咳嗽、痰液积聚有关护理措施：1）环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60）以 充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮 水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘 膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）雾化吸入和拍背排痰4）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴、口服、雾 化吸入，掌握疗效和不良反应。5）必要时机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于 3min吸痰动作要迅速、轻柔
10、，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的 浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉 感染体温升高：与感染有关体温升高：与感染有关1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4)保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防
11、止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等6)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理措施：潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO260mmhg，改善缺氧状况3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。
12、4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物5）控制感染6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。护理措施：气体交换受损气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关与气道内痰液积聚、肺部感染有关护理措施：1）保持室内空气新鲜2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩+鼻塞），必要时床旁备吸痰3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出 4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给予雾化及化痰药有并发低血糖的危险有并发低血糖的危险：与持续胰岛素与持续胰岛素泵入泵入、食欲差食欲差有关有关护理措施：1、密切观察病情
13、 注意血糖监测，及时发现低血糖，监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是患者不适时，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2、根据患者血糖情况调整胰岛素泵的剂量，患者食欲较差时，应遵医嘱调整胰岛素剂量。3、低血糖的紧急处理：包括进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解。补充葡萄糖：静脉推注50葡萄糖4060ml是紧急处理。4、病人教育：主要内容有 教育病人知道发生低血糖的常见诱因，按时按剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生 活规律化，定时定量进餐。运动保持恒定，教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法。知知识的缺识的缺乏：乏：缺乏特定内容知识缺乏特定内容知识1、病人入
14、院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；2、介绍有关糖尿病、肺部感染的知识,药物的不良反应和疗效,耐心告知病人及家属治疗方案,让其配合治疗3、使用视频、动画、小手册等增加患者的感性认识4、多与病友及家人交流。护理措施:潜在并发症潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷护理措施：1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。3）准确执行医嘱，确保液体
15、和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理活动无耐力：与氧的供需失调有关活动无耐力：与氧的供需失调有关护理措施：1）多卧床休息2）做好生活护理3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关护理措施：1)评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪自理生活缺陷：与疾病限制绝对卧床、乏力有关自理生活缺陷：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：1）加强基础护理和生活护理2）将呼叫器放在患者伸手可及之处3）经常巡视病人，以满足患者所需4）嘱24小时留陪其它护理问题其它护理问题1、睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱2、腹泻、腹泻谢谢聆听！谢谢聆听！
