1、健康档案概论健康档案概论指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。健康档案的意义健康档案的意义健康档案能够让医生全面了解病人人体及家庭健康情况，作出
2、正确的临床决策。使居民更多的享受到基本医疗卫生服务。通过健康档案更能够加强健康教育，帮助居民树立以预防为主的健康观念。从根本上改变居民陈旧的医疗理念，真正提高社区居民健康水平辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。服 务 内 容 居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国
3、家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。5.档案终止、移交、封存记录，。1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，幷根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写幷发放居民健康档案信息卡。2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.已建
4、立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。居民健康档案保管1、健康档案由居民常住地的社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室保管。每一居民健康档案的卷宗应为文件夹形式，初期内容仅为本规范附件2、3、4部分(居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表)，其余内容应在事件(服务)实际发生后，逐一插入。应避免档案卷宗插入大量空白
5、、无用图表等。2、每一居民的健康档案应集中一处、一夹（袋）保管，以便于保管查阅。重点人群管理部门则制作重点人群健康档案一览表，内容包括姓名、性别、住址、档案号等，以便于重点人群档案的归档、调阅等。3、其他医疗卫生机构提供的服务记录（档案）原则上应移交居民健康档案保管机构，主要手段是实现信息共享，纸质档案的移交、保管办法另发。4、死亡者档案归类后长期保存。居民健康档案的使用1、已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象
6、的健康档案幷携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3、对于需要转诊、会诊的服务对象，有接诊医生填写转诊、会诊记录4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案的终止终止缘由为：迁出、失访、死亡等，均需记录日期。迁出管辖区域，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡填报居民死亡医学证明书及副卡；医院院内死亡以及开展全人群死因监测区域填报居民死亡医学证明书存档；未开展死因监测区域的医院外死亡，在档案封面记录死亡时间。死亡者档案归类后长期保存。服 务 要 求（一）乡镇卫生院、村卫生
7、室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17（以前16）位编
8、码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关
9、信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。考考 核核 指指 标标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
