1、生命体征的评估与护理 生命体征是体温 脉搏 呼吸及血压的总称 体温 机体温度分为体核温度和体表温度体温的形成是由三大营养物质分解产生的：1.糖 2.脂肪 3.蛋白质产热与散热 产热过程 机体产热过程是细胞新陈代谢的过程。散热过程 人体最主要的散热部位是皮肤 散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温3736.337.2肛温37.536.537.7腋温36.536.037.0 生理变化 体温可随昼夜 年龄 性别活动 药物等出现生理性变化 清晨26时最低 午后1 6时最高 儿童青少年体温高于成年人 老年人较低 异常体温 体温过高 是指机体体温升高超过正
2、常范围 以口腔温度为例，发热程度可划分为：低 热 37.338 中等热 38.139.0 高 热 39.141.0 超高热 41度以上 发热分级 发热过程 体温上升期 产热大与散热 主要表现为疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。高热持续期 产热和散热在较高水平趋于平衡 主要表现面色潮红皮肤灼热口唇干燥脉搏加快软弱无力等。退热期 散热大于产热 主要表现为大量出汗、皮肤潮湿。热型 体温绘制在体温单上，互相连接。就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型 稽留热 特点 体温持续在3940 持续数天或数周 24小时波动范围不超过1 常见病 急性传染病 如伤寒；肺炎球菌性肺炎 弛张热 特点 体温
3、在39度以上 24小时内温差大于1度 最低体温仍高于正常 常见病 败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热 特点 高热与正常体温交替有规律的反复出现 高温在39度以上数小时或几天 体温在正常范围以下数小时或几天 常见病 疟疾 不规则热 特点 发热无规律 持续时间不定 常见病 流感 肿瘤 降温 采取药物和物理降温 较好的是物理降温 t39冰敷 t39.5酒精擦浴 病情观察 测量体温 高热病人4h测量体温一次 体温恢正常3d后改为每日2次 物理降温30min后测体温一次 观察脉搏、呼吸、血压伴随症状，发热原因及治疗效果 体温过低 指体温低于正常范围 原因 散热过多 产热过少 体温调节中枢受损 发热分级
4、 轻度 32.135 中度 30.032.0 重度 30.0 致死温度 23.025.0体温过低病人的护理 密切观察病情变化 监测生命体征每小时1次 注意保暖 病因治疗 去除引起体温过低的原因体温的测量体温计的种类体温计的消毒与检查 脉搏的评估与护理在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。脉率 指每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下脉率为60100次每分钟 脉率受诸多因素影响而引起变化 年龄 性别 体型 活动及情绪 饮食 异常脉搏 可分为 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常 脉率异常 心动过速
5、 成人脉率超过100次/分 常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。心动过缓 成人脉率少于60次/分 常因迷走神经兴奋引起，常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减 退、阻塞性黄疸等。节律异常间歇脉 在一系类正常脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一段较正常延长 的间歇，称为间歇脉。常见于各种器质性心脏病，正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时 也偶尔会出现间歇脉。脉搏短绌 在同一单位内脉率小于心率为脉搏短绌。常见于心房纤颤的病人 强弱异常 洪脉 当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时则脉搏强而大 常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全等 强弱异常 细脉
6、 当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，则脉搏弱而小，扪之如细丝称细脉 常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等 交替脉 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等 强弱异常 强弱异常 水冲脉 脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进等 强弱异常 奇脉 指吸气时脉搏明显减弱或消失 常见于心包积液和缩窄性心包炎异常脉搏的护理 增加病人卧床休息时间，必要时给予氧疗 观察脉搏的脉率、节律、强弱等 准备急救物品和急救仪器 稳定患者情绪，消除紧张、恐惧情绪脉搏的测量脉搏短绌的测量方法 第一，将我们的手臂轻松放在桌面上。当然不
7、拘泥于桌面上，也可以放在自己的腿上，只要方便测量就行 第二，将食指和中指压在桡动脉处，力度适中，能感觉到脉搏搏动。第三，我们可以测量30秒，然后将测得脉搏跳动次数乘以2，就是我们一分钟脉搏跳动的次数了，一般成年人60-100次/分。第四，我们在紧张、剧烈运动、哭闹等情况下测量的脉率会高一些，我们可以等平静一会后再测量，这样更能反应我们安静情况下的脉 第五，脉搏短绌的病人，要两个人测量，即一个人测脉搏，另一个人听心率，同时测量1分钟。这个需要专业人士来操作，我们普通人就了解一下就行了.血压 是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力 影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉管
8、壁的弹性 循环血量与血管容量 正常血压 以肱动脉为标准 收缩压9019mmhg 舒张压6089mmhg 脉压3040mmhg 生理变化 年龄 性别 昼夜与睡眠 环境 体型 体位 身体不同部位 运动 异常血压分级分级收缩压收缩压mmhg舒张压舒张压mmhg正常血压120和80正常高值120139和(或)8089高血压140和(或)901级高血压 轻度140159和(或)90992级高血压 中度160179和(或)1001093级高血压 重度180和(或)110单纯收缩期高血压140和90 低血压 指血压低于90/60mmhg 常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等 脉压异常 脉压增大 常见于主动脉
9、硬化、主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进 脉压减小 常见于心包积液、绞窄性心包炎、末梢循环衰竭异常血压的护理(一)良好环境 提供适宜温度湿度通风良好合理照明的整洁安静舒 适的环境。(二)合理饮食 选择易消化低脂低胆固醇低盐高维生素富含纤维素 的食物。高血压患者应减少钠盐摄入,逐步降至 WHO 推荐的每人每日食盐 6克的要求 三)生活规律 良好的生活习惯是保持健康维持正常血压的重要条 件如保证足够的睡眠、养成定时排便的习惯、注意保暖避免冷热刺激等异常血压的护理 (四)控制情绪 精神紧张、情绪激动、烦躁焦虑、忧愁等都是诱发 高血压的精神因素,因此高血压患者,应加强自我修养,随时调整情绪,保持心情舒畅。
10、五)坚持运动 积极参加力所能及的体力劳动和适当的体育运动,以改善血液循环,增强心血管功能。鼓励高血压患者采用每周 3-5次、每 次持续三十分钟左右中等强度的运动,如步行快走慢跑游泳气功太极拳等,应注意量力而行,循序渐进。异常血压的护理(六)加强监测 对需密切观察血压者应做到”四定“即定时间、定部位、定体位、定血压计”,合理用药,注意药物质量效果和不良反应 的监测,观察有无并发症的发生 七)健康教育 教会患者测量和判断异常血压的方法,生活有度,作息时,修身养性,合理营养,戒烟限酒血压的测量 呼吸的评估与护理呼吸的全过程由三个相互关联的环节组成 外呼吸 气体运输 内呼吸 正常呼吸 正常成年人每分钟
11、呼吸大约16-20次。呼吸与脉搏的比是1：4，生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压 其他 异常呼吸 频率异常 呼吸增快：成人每分钟呼吸超过24次，常见于发热、哮喘、心力衰竭、贫血等疾患。呼吸过缓：每分钟少于12次。见于颅内压增高、巴比妥类中毒等。异常呼吸 深度异常 深度呼吸和浅快呼吸 节律异常 潮式呼吸或陈-施呼吸，表现为一段呼吸暂停之后，随之以一连串潮气量逐次增大的通气，速率加快，出现气促，随后呼吸的深度与速率迅速降低，又进入一段呼吸暂停，如此有规律地反复循环，这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，表示病情严重；见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍如脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高，尿毒症，糖尿
12、病昏迷和高山病等。比奥呼吸暂停，间期多变，是一种节律不规则的呼吸困难，见于脑炎，脑膜炎，中署、颅脑损作等。声音异常蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿、喉头异物。鼾声呼吸 多见于昏迷病人 呼吸困难1.吸气性呼吸困难2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难 异常呼吸的护理1.提供舒适环境02.加强观察3.提供营养和水分4.吸氧5.心理护理6.健康教育 呼吸的测量 如测量前有剧烈活动；情绪激动等，应休息20到30分钟后再测量 护士将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察病人胸部或腹部的起伏 呼吸频率(一起一伏为一次呼吸）；深度；节律；音响；形态及有无呼吸困难 正常呼吸测30秒，乘以2 促进呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物氧气疗法 清除呼吸道分泌物的护理技术 有效咳嗽 叩击 体位引流 吸痰法 氧气疗法 缺氧分类和氧疗适应症 缺氧程度 供养装置 氧疗方法 家庭供氧方法 氧疗监护
