1、复复方方血血栓栓通通滴滴丸丸学学术术推推广广会会广广东东奇奇方方药药业业产产品品经经理理陈陈景景枝枝主要内容主要内容糖尿病糖尿病 的三级预防的三级预防各类口服抗凝药物的比较各类口服抗凝药物的比较 复方血栓通滴丸的产品介绍复方血栓通滴丸的产品介绍如何选择合适抗凝治疗药品如何选择合适抗凝治疗药品 4123需时大约需时大约20分钟分钟备查资料备查资料 5糖尿病并发症的知识回顾糖尿病并发症的知识回顾v我国糖尿病的发病率达到我国糖尿病的发病率达到3%有余，已确诊的糖有余，已确诊的糖尿病患者达尿病患者达4500万，并以每年约万，并以每年约150万的速度递万的速度递增。增。v糖尿病糖尿病足病、眼病、心脏病、
2、脑病、肾病足病、眼病、心脏病、脑病、肾病,已经成已经成为导致糖尿病患者死亡、痛苦以及花费最大的主为导致糖尿病患者死亡、痛苦以及花费最大的主要因素要因素v病理基础病理基础:高血糖、高血粘度高血糖、高血粘度、高血脂，导致对应、高血脂，导致对应器官的器官的血管粥样硬化病变血管粥样硬化病变，相对肾、眼、足病是，相对肾、眼、足病是以微小血管为主，脑、心脏病是以中血管为主以微小血管为主，脑、心脏病是以中血管为主.机理：机理：内皮受损利于脂质沉积内膜。内皮受损利于脂质沉积内膜。内皮细胞受损内皮细胞受损 血栓形成（血小板）血栓形成（血小板）释放生长因子释放生长因子 平滑肌细胞增生并内移内膜平滑肌细胞增生并内移
3、内膜 吞噬脂质吞噬脂质 沉积内膜沉积内膜 动脉粥样硬化的形成机制动脉粥样硬化的形成机制脂质代谢障碍与浸润学说：脂质代谢障碍与浸润学说：糖尿病三级预防糖尿病三级预防v1 级预防级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 v2 级预防级预防 预防糖尿病的并发症预防糖尿病的并发症v 尽可能地控制和纠正尽可能地控制和纠正 患者的高血糖患者的高血糖、高血压、高血压、血脂紊乱和血脂紊乱和 肥胖以及吸烟等致并发症的危险肥胖以及吸烟等致并发症的危险 因素因素v3 级预防级预防 减少糖尿病的致残率、死亡率减少糖尿病的致残率、死亡率v主要干预措施：主要干预措施：抗凝、调脂药物的应用抗凝、调脂药物的应用。抗凝治疗抗凝
4、治疗双刃剑双刃剑血栓栓塞血栓栓塞复发加重复发加重出血出血 抗凝抗凝 治疗治疗 不足不足 过量过量使用西药抗凝，需评估病人用药后的利弊，使用西药抗凝，需评估病人用药后的利弊，有问题立刻停用，给临床带来不少麻烦和危有问题立刻停用，给临床带来不少麻烦和危险。险。临床常用口服抗凝药物分类临床常用口服抗凝药物分类v香豆素类香豆素类 华法林华法林v抗血小板抗血小板 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷华法林的临床特点华法林的临床特点v通过抑制维生素通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子在肝脏细胞内合成凝血因子、，从而发挥抗凝作用。，从而发挥抗凝作用。v主要副作用是出血主要副作用是出血，发生率约，发生率
5、约9-10%。常见的。常见的是泌尿生殖道出血是泌尿生殖道出血，重者可见脑出血危及生命。，重者可见脑出血危及生命。v用药过程中需要监测用药过程中需要监测 PT、INRv点评：初始起效慢点评：初始起效慢 病人依从性差病人依从性差 出血发生率高出血发生率高 防治血栓形成效果较好防治血栓形成效果较好氯吡格雷的临床特点氯吡格雷的临床特点v选择性抑制二磷酸腺苷（选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受）与它的血小板受体的结合及继发的体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白复合物的活介导的糖蛋白复合物的活化，可抑制血小板聚集。化，可抑制血小板聚集。v可使严重阻塞性血管性疾病的发病率降低可使严重阻塞性血管性疾病
6、的发病率降低22。v副反应：出血的总发生率为副反应：出血的总发生率为9.3%，与阿司匹林，与阿司匹林相似，严重出血事件发生率为相似，严重出血事件发生率为1.4%。v点评：出血发生率较低点评：出血发生率较低 价格较高，疗效与阿司匹林相仿价格较高，疗效与阿司匹林相仿 防治血栓形成效果较华法林差防治血栓形成效果较华法林差阿司匹林的临床特点阿司匹林的临床特点v通过抑制血小板的前列腺素环氧酶从而防止血栓通过抑制血小板的前列腺素环氧酶从而防止血栓素素A2的生成而起作用，的生成而起作用，TXA2可促使血小板聚集。可促使血小板聚集。v可使严重阻塞性血管性疾病的发病率降低可使严重阻塞性血管性疾病的发病率降低22
7、。v副反应：出血的发生率为副反应：出血的发生率为9.3%，严重出血事件，严重出血事件发生率为发生率为1.6%。v点评：出血发生率较低点评：出血发生率较低 价格便宜价格便宜 容易引起消化性溃疡容易引起消化性溃疡 防治血栓形成效果较华法林差防治血栓形成效果较华法林差口服抗凝药物应用的特性与困境口服抗凝药物应用的特性与困境v必须用，终身用必须用，终身用v病人的宣教病人的宣教v双刃剑双刃剑v用药个体差异大用药个体差异大v患者可能同时有出血患者可能同时有出血及梗塞倾向及梗塞倾向v医疗纠纷风险医疗纠纷风险产品概况产品概况u剂型：滴丸剂剂型：滴丸剂u规格：规格：30mg/丸丸u包装：塑料瓶装。包装：塑料瓶装
8、。180丸丸/瓶瓶、270丸丸/瓶瓶u有效期：有效期：36个月个月u生产企业：广东顺峰药业有限生产企业：广东顺峰药业有限公司公司 总代理：广东奇方药业有限公总代理：广东奇方药业有限公司司产品特点产品特点v 科学组方，药物更易到达病灶v 心、脑同治，防治血管阻塞性疾患的首选良药v 纯中药制剂，可长期应用v 现代化剂型滴丸制剂 v 独家专利（专利号：ZL 02103920.8）复方血栓通方剂的由来复方血栓通方剂的由来v 东汉张仲景著述的东汉张仲景著述的金匮要略金匮要略、伤寒论伤寒论是中医经典古是中医经典古籍之一，撰于籍之一，撰于3世纪初。世纪初。v 古今医家赞誉为方书之祖、医古今医家赞誉为方书之祖
9、、医方之经。方之经。v 在日本，不但收藏和刻刊许多在日本，不但收藏和刻刊许多伤寒论伤寒论之珍本，而且日本之珍本，而且日本学者研究、注释学者研究、注释伤寒论伤寒论的的著作，仅就先后传到中国而现著作，仅就先后传到中国而现存者也有存者也有60多部。多部。1800年后，血栓通方剂仍然活跃在临床一线年后，血栓通方剂仍然活跃在临床一线在在CNKI上可以找到上可以找到700余篇血栓通的相关文献余篇血栓通的相关文献中药对慢性病的治疗概念中药对慢性病的治疗概念v三分治七分养三分治七分养v病向浅中医病向浅中医重在预防、养生重在预防、养生v中西医的比较后，我们不得不承认：中西医的比较后，我们不得不承认：v西医在急症
10、用药快准狠，疗效确切，但副反应常西医在急症用药快准狠，疗效确切，但副反应常常让人头疼。常让人头疼。v中医在慢性病的症状控制及预防复发的方面疗效中医在慢性病的症状控制及预防复发的方面疗效显著，而且一般无明显副反应。显著，而且一般无明显副反应。复方血栓通滴丸的方解复方血栓通滴丸的方解复方血栓通滴丸复方血栓通滴丸滋阴降火、解毒凉血、明目，滋养肝肾化瘀止血、定痛、消肿、散瘀补气固表、健脾活血化瘀、止痛、通脉络君药三七君药三七 臣药丹参臣药丹参 佐药黄芪佐药黄芪 使药玄参使药玄参 组方经典药理学研究药理学研究 缩短凝血时间，促进血块溶解缩短凝血时间，促进血块溶解 扩张血管，增加血流量，改善血液循环和微循
11、环扩张血管，增加血流量，改善血液循环和微循环 降低血小板聚集的作用，抗血栓形成降低血小板聚集的作用，抗血栓形成 提高缺氧耐力提高缺氧耐力复方血栓通滴丸复方血栓通滴丸专利专利“滴丸制剂滴丸制剂”的优势的优势v 滴丸剂指固体或液体药物与适当物质（一般称为基质）加滴丸剂指固体或液体药物与适当物质（一般称为基质）加热熔化混匀后，滴入不相混溶的冷凝液中、收缩冷凝而制热熔化混匀后，滴入不相混溶的冷凝液中、收缩冷凝而制成的小丸状制剂，成的小丸状制剂，优势在于：优势在于：v 吸收快吸收快 以水溶性基质制备的滴丸，溶散时限大多在515分钟。v 提高生物利用度提高生物利用度 使药物可形成分子、胶体或微晶等状态的高
12、度分散体，使表面积增加。v 降低毒副作用降低毒副作用 增加药物的溶解度，提高吸收率，可减少服用剂量，从而达到减少对胃肠道刺激性的目的。v 使用方便使用方便 分量使用更为方便，容易吞咽。毒理学研究毒理学研究一次最大耐受量为23.4g/kg，临床一次用量的11701170倍一天内三次最大耐受量34.4g/kg，一天用量的573573倍倍 对动物体重，心电图，血红蛋白，白细胞，红细胞、血小板和肾功能未发现明显变化未发现明显变化，其变动均在正常范围 对重要器官心、肝、胃、脾、肠、肾的病理组织，未发现任何中毒性病变未发现任何中毒性病变 证明使用复方证明使用复方血栓通滴丸是血栓通滴丸是安全的安全的 临床长
13、期服用临床长期服用复方血栓通滴复方血栓通滴丸是丸是安全的安全的 有中国特色的病人用药特点有中国特色的病人用药特点1对病情的发生、发展了解不足对病情的发生、发展了解不足2需要监测的用药难以长期应用需要监测的用药难以长期应用3对中药制剂容易接受对中药制剂容易接受4对药品价格，副反应特别敏感对药品价格，副反应特别敏感血栓通在糖尿病三级预防中的应用血栓通在糖尿病三级预防中的应用vA方案方案单用血栓通单用血栓通30丸丸/tid 优点：适用于有出血倾向以及各种原因不适用阿优点：适用于有出血倾向以及各种原因不适用阿司匹林及氯吡格雷的患者。司匹林及氯吡格雷的患者。vB方案方案合用阿司匹林合用阿司匹林75mg-
14、150mg/d 优点优点:抗凝效果更佳，有效降低阿司匹林用量，减抗凝效果更佳，有效降低阿司匹林用量，减少出血风险少出血风险vC方案方案合用氯吡格雷，合用氯吡格雷，75mg/dv优点优点:抗凝效果最好，适用反复发作缺血事件的患抗凝效果最好，适用反复发作缺血事件的患者者 备查资料备查资料v华法林的药物相互作用华法林的药物相互作用v氯吡格雷应用注意事项氯吡格雷应用注意事项v阿司匹林应用注意事项阿司匹林应用注意事项vCAPRIE临床试验临床试验vCURE临床试验临床试验v糖尿病血管病变幻灯片制作相关图片糖尿病血管病变幻灯片制作相关图片华法林的药物相互作用华法林的药物相互作用v能增强华法令抗凝作用的药物
15、能增强华法令抗凝作用的药物：v(1)广谱抗生素因抑制肠道细菌使维生素广谱抗生素因抑制肠道细菌使维生素K合成减少合成减少，致使华法令致使华法令抗凝作用增强；抗凝作用增强；v(2)阿司匹林阿司匹林、保泰松、羟基保、保泰松、羟基保 泰松、水合氯醛、双硫仑、依他尼泰松、水合氯醛、双硫仑、依他尼酸、奎尼丁酸、奎尼丁、甲、甲 磺丁脲等可磺丁脲等可 以与华以与华 法令竞争血浆蛋法令竞争血浆蛋 白结合部白结合部 位使位使 后者后者 的游离血药浓度增的游离血药浓度增 加，作用增加，作用增 强；强；v(3)肝药酶抑制剂如氯霉素、甲硝肝药酶抑制剂如氯霉素、甲硝 唑、西咪替丁、丙咪嗪、水杨酸唑、西咪替丁、丙咪嗪、水杨
16、酸盐等可抑制华法令的代谢，使华法令血药浓盐等可抑制华法令的代谢，使华法令血药浓 度相对增加度相对增加，半衰期延长，半衰期延长 v(4)甲状腺素通过增加凝血因子的代谢率甲状腺素通过增加凝血因子的代谢率，从而增强抗凝，从而增强抗凝；v(5)氯贝丁酯可氯贝丁酯可 抑制血小抑制血小 板聚集和损伤血小板功板聚集和损伤血小板功 能能，从而可增强，从而可增强华法令的抗凝作用。华法令的抗凝作用。华法林的药物相互作用华法林的药物相互作用v能减弱华法令抗凝作用的药物有能减弱华法令抗凝作用的药物有：v(1)肝药酶肝药酶 诱诱 导剂如苯巴比妥、格鲁米特导剂如苯巴比妥、格鲁米特、苯妥英钠、苯妥英钠、利福平、利福平 能能
17、加速本品的代谢加速本品的代谢，减弱其抗凝作用；，减弱其抗凝作用；v(2)消胆胺在肠道可与华法令结合消胆胺在肠道可与华法令结合；v(3)雌激素雌激素、口服避孕药及维生素、口服避孕药及维生素K可使血中凝血因子含量增加。可使血中凝血因子含量增加。v不能与华法令合用的药物有不能与华法令合用的药物有：v 盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素、阿米卡星、阿米卡星、维生素、维生素 B12、间羟胺、间羟胺、缩宫素、盐酸氯、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。丙嗪、盐酸万古霉素等。氯吡格雷应用注意事项氯吡格雷应用注意事项v 患有急性心肌梗死的病人，在急性心肌梗死最初几天不推荐进行氯吡患有急性心肌梗死的病人，在急性心肌梗死最
18、初几天不推荐进行氯吡格雷治疗。格雷治疗。v 由于缺少相关数据，不主动推荐使用氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛、由于缺少相关数据，不主动推荐使用氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛、PTCA（有支架）、（有支架）、CABG和急性缺血性中风（短于和急性缺血性中风（短于7天）。天）。v 与其它一些抗血小板药同时使用，氯吡格雷对那些由于创伤、手术或与其它一些抗血小板药同时使用，氯吡格雷对那些由于创伤、手术或其它病理原因而可能引起出血增多的病人，应慎用。其它病理原因而可能引起出血增多的病人，应慎用。v 由于患有肾脏损伤或严重肝病病人使用氯吡格雷的经验极有限，因此由于患有肾脏损伤或严重肝病病人使用氯吡格雷的经验极有限，因
19、此这些病人应慎用氯吡格雷。这些病人应慎用氯吡格雷。v 由于服用华法令也有出血倾向，所以服用本药时不推荐同时使用华法由于服用华法令也有出血倾向，所以服用本药时不推荐同时使用华法令。令。v 由于同时服用阿司匹林，非甾体解热镇痛药，肝素和血栓溶解剂可增由于同时服用阿司匹林，非甾体解热镇痛药，肝素和血栓溶解剂可增加出血的危险，所以不建议同时服用加出血的危险，所以不建议同时服用v 对于同时服用易出现胃肠道损伤的药物（如非甾体解热镇痛药）的病对于同时服用易出现胃肠道损伤的药物（如非甾体解热镇痛药）的病人应慎用氯吡格雷人应慎用氯吡格雷阿司匹林使用十大注意事项（阿司匹林使用十大注意事项（1）v 一、手术前一周
20、应停用，避免凝血功能障碍，造成出血不止。一、手术前一周应停用，避免凝血功能障碍，造成出血不止。v 二、饮酒后不宜用，因为能加剧胃粘膜屏障损伤，从而导致胃出血。二、饮酒后不宜用，因为能加剧胃粘膜屏障损伤，从而导致胃出血。v 三、潮解后不宜用，阿司匹林遇潮分解成水杨酸与醋酸，服后可造成不良反应三、潮解后不宜用，阿司匹林遇潮分解成水杨酸与醋酸，服后可造成不良反应。v 四、凝血功能障碍者避免使用，如严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素四、凝血功能障碍者避免使用，如严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺缺乏者。乏者。v 五、溃汤病人不宜使用。患有胃及十二指肠溃疡的病人服用阿司匹林可导致出五、溃汤病人不宜使
21、用。患有胃及十二指肠溃疡的病人服用阿司匹林可导致出血或穿孔。血或穿孔。阿司匹林使用十大注意事项（阿司匹林使用十大注意事项（2）v 六、哮喘病人应避免使用，有部分哮喘患者可在服用阿司匹林后出现过敏反应六、哮喘病人应避免使用，有部分哮喘患者可在服用阿司匹林后出现过敏反应，如荨麻疹、喉头水肿、哮喘大发作。，如荨麻疹、喉头水肿、哮喘大发作。v 七、孕妇不宜服用。孕后三个月内服用可引起胎儿异常七、孕妇不宜服用。孕后三个月内服用可引起胎儿异常;定期服用，可致分娩定期服用，可致分娩延期，并有较大出血危险，在分娩前延期，并有较大出血危险，在分娩前2-3周应禁用。周应禁用。v 八、不宜长期大量服用，否则可引起中
22、毒，出现头痛、眩晕、恶心、呕吐八、不宜长期大量服用，否则可引起中毒，出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳、鸣、听力和视力减退，严重者酸碱平衡失调、精神错乱、昏迷，甚至危、耳、鸣、听力和视力减退，严重者酸碱平衡失调、精神错乱、昏迷，甚至危及生命。及生命。v 九、病毒性感染伴有发热的儿童不宜使用，有报道，九、病毒性感染伴有发热的儿童不宜使用，有报道，16岁以下的儿童、岁以下的儿童、少年患流感、水痘或其它病毒性感染，再服用阿司匹林，出现严重的肝功能不少年患流感、水痘或其它病毒性感染，再服用阿司匹林，出现严重的肝功能不全合并脑病症状，虽少见，却可致死。全合并脑病症状，虽少见，却可致死。v 十、不宜与某些药同
23、用，与维生素十、不宜与某些药同用，与维生素B1同服，会增加胃肠道反应同服，会增加胃肠道反应;与抗凝药与抗凝药双香豆素合用，易致出血双香豆素合用，易致出血;与降糖药与降糖药D860同用，易致低血糖反应同用，易致低血糖反应;与肾上腺皮与肾上腺皮质激素合用，易诱发溃疡质激素合用，易诱发溃疡;与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性;与速尿同用，容易与速尿同用，容易造成水杨酸中毒。造成水杨酸中毒。CAPRIE临床试验临床试验v 试验的入组病人有试验的入组病人有19，185个，为多个中心，多国家，随个，为多个中心，多国家，随机双盲比较氯吡格雷（机双盲比较氯吡格雷（75mg/天）和阿司匹林
24、（天）和阿司匹林（325mg/天）天）v 结果：结果：v 新的新的缺血性事件缺血性事件：氯吡格雷：氯吡格雷939例，阿司匹林例，阿司匹林1020例例 v 总体总体死亡率死亡率分别为分别为5.8%和和6.0%v 氯吡格雷对氯吡格雷对75岁以下病人的治疗作用好于岁以下病人的治疗作用好于75岁以上病人岁以上病人。v 氯吡格雷的氯吡格雷的总体耐受性总体耐受性与阿司匹林类似。与阿司匹林类似。v 接受氯吡格雷或阿司匹林治疗的病人，接受氯吡格雷或阿司匹林治疗的病人，出血的总发生率出血的总发生率为为9.3%。v 氯吡格雷和阿司匹林氯吡格雷和阿司匹林严重出血事件严重出血事件的发生率分别为的发生率分别为1.4%和
25、和1.6%。v 结论：结论：氯吡格雷抗凝效果优于阿司匹林，能使心肌梗死、氯吡格雷抗凝效果优于阿司匹林，能使心肌梗死、脑卒中和血管性死亡的相对危险度降低脑卒中和血管性死亡的相对危险度降低8 87 7（P=0P=0043043）。）。CURECURE试验试验v氯吡格雷与阿司匹林合用可明显增大出血危险，氯吡格雷与阿司匹林合用可明显增大出血危险，约约33%33%，但对死亡率无影响。，但对死亡率无影响。v两药合用发生缺血事件是两药合用发生缺血事件是9.3 9.3，对照组单用对照组单用阿司匹林为阿司匹林为 11.5 11.5，能明显降低缺血事件发生，能明显降低缺血事件发生。v阿司匹林的出血发生率有明显的量效关系。阿司匹林的出血发生率有明显的量效关系。稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块前列环素（前列环素（PGI2）使血管舒张使血管舒张交感神经兴奋，肾素交感神经兴奋，肾素-血血管紧张素管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统使血管收缩使血管收缩阻塞面积阻塞面积：0%30%65%90%内皮内皮内弹力板内弹力板外弹力板外弹力板内膜内膜中膜中膜外膜外膜广广东东奇奇方方药药业业专专业业是是我我们们一一直直的的坚坚持持我我们们销销售售的的不不仅仅仅仅是是药药
