1、重症医学科小讲座 尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对“2014版泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。复杂性尿路感染：是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染标准：尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱
2、出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染、肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点：国内复杂性尿路感染细菌谱的特点：是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。尿培养
3、：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数 女性105cfu/ml 男性104cfu/ml或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数104cfu/ml具有诊断价值。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。（一）抗菌药物治疗（二）外科手术治疗(一)抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。(1)氟喹诺酮
4、类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每日1次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)。(2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。(3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服
5、隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。(1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。(2)脲基青霉素(哌拉西林)+内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林他唑巴坦(3.375-4.5g，静脉滴注，每6小时1次)。此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。(3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)。(4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及
6、比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次。美罗培南为0510 g，静脉滴注，每8小时1次。3如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量4培养及药敏结果回报，尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。5疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3-5d 积极手术治疗尿路梗阻性疾病包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。(一)合并尿路结石的复杂性尿路感染(二)尿路
7、结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症(三)尿路导管相关的尿路感染1、泌尿系结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。2诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。临床表现：多样，可以
8、从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。尿液分析应常规进行注意，单纯的尿中白细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限；尿pH值测定对感染性结石的判断有意义，因为尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿pH7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。尿培养是常规项目，发热患者应该同时做血培养 感染指标：C反应蛋白、降钙素原检查。相应的影像学检查。(1)结石合并感染的治疗包括：结石合并感染的治疗包括：感染和梗阻性尿石症：需要即刻的肾脏集合系统减压。引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患
9、者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物目标治疗应根据培养及药敏试验结果。应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗。预防复发：液体摄入：每天至少2 L 尿素酶抑制剂：乙酰氧肟酸应用 溶石治疗（溶肾石酸素）酸化尿液：甲硫氨酸200-500mg，13
10、次/d或氯化铵1g，2-3次/d。尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症。病原体：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等常见。(1)患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。(2)尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。(3)结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能。因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生。(4)术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者
11、术后均有发生SIRS的可能性。(5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血。肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合系统抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术。2术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者。术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长。术后仍有发生尿脓毒血症的可能。3术后的早期预警：术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血
12、症的早期预警因子，文献报道尿路结石术后2 h血白细胞降至285109L时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。4治疗：依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。在泌尿外科及手术后的患者中40%的医院感染发生在泌尿系统，其中80%与留置导尿管有关。短期置管相关菌尿多由单一病菌引起15%可能是多病菌引起，长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。导尿管相关感染中常见的症状是：发热上尿路感染男性生殖系感染(如附睾炎)的症状。长期带管的患者出现发热反应，原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管。如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过7d的导管。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同。
