1、围手术期处理Perioperative management2l围手术期（the preoperative period）:指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。l围手术期处理(preoperative period management)：l以手术治疗为中心，包含 术前、术中、术后三个阶段的处理。345手术分类：手术分类：1 1择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗 效果）效果）2 2限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早 可影响治疗效果）可影响治疗效果）3 3急症手术：抓紧时间，重点的
2、进行必要的准急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准 备，如脾破裂。备，如脾破裂。争分夺秒争分夺秒67l（一）心理准备：l1消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。l2就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书签署知情同意书（术前沟通）。82 2贫血、营养不良：使Hb达到100gL以上，血清白蛋白达到30 gL以上。贫血者术前配血。3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。4、适应手术后变化的准备：戒烟、深呼吸、排痰、床上大小便。l91011手术前夜发热
3、、月经来潮，除急症手术外手术前夜发热、月经来潮，除急症手术外应延期手术。应延期手术。手术当日及入手术室前准备：排空膀胱、手术当日及入手术室前准备：排空膀胱、留置尿管；留置尿管；胃肠道手术病人留置胃胃肠道手术病人留置胃管，管，麻醉前给药；病例、麻醉前给药；病例、X X线片、线片、CTCT片带入手术室。片带入手术室。12（二）特殊患者术前准备（二）特殊患者术前准备132 2、糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)术前血糖控制在轻度术前血糖控制在轻度升高状态（升高状态（5.65.611.2mmol11.2mmolL L。术前用降糖药应服药术前用降糖药
4、应服药至术前晚；长效降糖药，至术前晚；长效降糖药，于术前于术前2 2 3 3天停药。天停药。伴有酮症酸中毒者，伴有酮症酸中毒者，纠正酸中毒、低血容量、纠正酸中毒、低血容量、电解质紊乱电解质紊乱14l（3 3心血管病心血管病(cardiovasular disease)(cardiovasular disease)心衰：纠正后心衰：纠正后3 34 4周可手周可手术术心肌梗塞：心肌梗塞：6 6个月以上无个月以上无明显症状、无显著心律失明显症状、无显著心律失常可手术。常可手术。1516171819（八）凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体
5、格检查显得尤为重要。如果临床确询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。凝血实验凝血实验：凝血酶原时间凝血酶原时间 凝血活酶时间凝血活酶时间 血小板计数血小板计数 20l（九）、下肢深静脉血栓形成的预防（九）、下肢深静脉血栓形成的预防 l 围手术期发生静脉血栓形成的危险围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉
6、和血液异肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。和口服华法令。21 第二节术后处理术后处理Postoperative Postoperative managementmanagement 2223l（一）注意语言艺术、机制、沉着l（二）合理掌握手术范围l 1.按预定计划施行l 2.实时终止手术l（三）轻柔细致l（四）防止过多失血与体液l（五）适当应用相应药物：抗菌药、止血药、激素等l（六）及时补充血
7、容量l（七）保持呼吸道通畅24 第三节 术后处理251.1.生命体征生命体征监测监测2.2.饮食与输饮食与输液液3.3.早期下床早期下床活动活动4.4.体位体位26l（1）全麻未清）全麻未清醒病人醒病人l（2）蛛网膜下）蛛网膜下腔麻醉病人，去腔麻醉病人，去枕平卧枕平卧6小时；小时；272829302 2、生命体征观察：、生命体征观察：BPBP、P P、R R (1)(1)大手术、有出血、窒息可能者：大手术、有出血、窒息可能者：10103030分钟测一次分钟测一次 (2)(2)中小手术：中小手术：3 36h6h测一次测一次 (3)(3)、病情不稳定者，应送入监护病室，病情不稳定者，应送入监护病室
8、，检测心率，血压。检测心率，血压。31非胃肠道手术非胃肠道手术l局部麻醉下施行手术且无不适者，术后局部麻醉下施行手术且无不适者，术后即可进食。即可进食。l蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后术后3-6h可进食。可进食。l全身麻醉者，清醒后，恶心呕吐反应消全身麻醉者，清醒后，恶心呕吐反应消失后可进食。失后可进食。32l胃肠道手术胃肠道手术 对于胃肠道手术后，一般对于胃肠道手术后，一般24-48h内禁食。内禁食。3-4天，肛门排气后，可进少量流食天，肛门排气后，可进少量流食 5-6天天 半流食半流食 7-8天天 普通饮食普通饮食33l若无禁忌，早期下床活动，有利
9、于：l增加肺活量l防止静脉血栓形成l有助于膀胱、肠道功能恢复341.1.疼痛：疼痛：小手术小手术口服止痛片口服止痛片 中、大手中、大手术术杜冷丁杜冷丁 镇痛泵镇痛泵35l常为麻醉反应，常为麻醉反应，l若麻醉消失后仍有若麻醉消失后仍有恶心、呕吐，应注恶心、呕吐，应注意有无水电解质紊意有无水电解质紊乱、酸中毒、急性乱、酸中毒、急性胃扩张、肠梗阻。胃扩张、肠梗阻。36 多为肠蠕动受抑制，一多为肠蠕动受抑制，一般不需特殊处理，腹胀严般不需特殊处理，腹胀严重，可胃肠减压。重，可胃肠减压。若腹胀伴有阵发性绞痛，若腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至气过水肠鸣音亢进，甚至气过水声，或金属声：肠粘连、声，或金
10、属声：肠粘连、腹内疝腹内疝 处理原则处理原则持续胃肠减压，持续胃肠减压，放置肛管或手术。放置肛管或手术。37神经中枢或膈神经受刺激神经中枢或膈神经受刺激l暂时、轻暂时、轻压眶上缘，压眶上缘，吸入吸入CO2CO2、或抽吸、或抽吸胃内积气，积液，给于镇静，解痉药物胃内积气，积液，给于镇静，解痉药物。l顽固性顽固性注意膈下感染，吻合口残端瘘，注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。如无明显原因，膈神经封闭。38 要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者
11、，必须密切观察，每1530分钟就应测定1次，并予记录。39l会阴手术刺激会阴手术刺激l全麻、腰麻后排尿反全麻、腰麻后排尿反射抑制射抑制l切口疼痛：膀胱及后切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛尿道括约肌痉挛l不习惯床上排尿不习惯床上排尿 诱导排尿，可改换体诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，位，对症治疗，热敷，必要时导尿。必要时导尿。40术后并发症的防治术后并发症的防治prevention of postoperative prevention of postoperative complicationscomplications41l常为术后吸收热l术后34天发热不退或体温正常后再发热，注意有无
12、刀口感染。l处理原则处理原则l（1）对症处理）对症处理l（2）分析发热原因，拍胸片，血培养，）分析发热原因，拍胸片，血培养，尿液检查。尿液检查。421 原因原因（1）术中止血不完善，创面渗血未完全控制。）术中止血不完善，创面渗血未完全控制。（2）发生痉挛的小动脉舒张，结扎线脱落。）发生痉挛的小动脉舒张，结扎线脱落。2 临床表现临床表现（1）出血部位）出血部位（2）敷料渗湿）敷料渗湿（3）腹腔出血）腹腔出血（4）术后出血）术后出血433、预防和治疗、预防和治疗（1）手术时严格止血，结扎必须规范牢靠。）手术时严格止血，结扎必须规范牢靠。（2）切口关闭前仔细检查手术野有无出血）切口关闭前仔细检查手术
13、野有无出血点。点。（3）确诊为术后大出血，必须再次手术止）确诊为术后大出血，必须再次手术止血。血。441.1.切口感染：指清洁切切口感染：指清洁切口或可能污染的切口口或可能污染的切口的感染。的感染。临床表现：临床表现：1 1发生于术后发生于术后3 34 4天天2 2切口疼痛加重，红、切口疼痛加重，红、肿、硬结。肿、硬结。3 3体温升高体温升高45病因：病因：1 1细菌污染细菌污染2 2异物、血肿异物、血肿3 3局部及全身抵抗力抵下局部及全身抵抗力抵下预防：预防：1 1严格无菌操作严格无菌操作 2 2操作精细，彻底止血，消灭死腔。操作精细，彻底止血，消灭死腔。3 3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、
14、提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。低蛋白。4 4感染及污染创口彻底冲洗放置引流感染及污染创口彻底冲洗放置引流 5 5一般不用预防性抗菌素一般不用预防性抗菌素46治疗：治疗：1 1早期早期理疗、封闭理疗、封闭 2 2脓肿脓肿拆线、彻底引流拆线、彻底引流47多见于腹部及关节附近切口多见于腹部及关节附近切口1 原因原因（1）年老体弱、营养不良，组织愈合能力）年老体弱、营养不良，组织愈合能力差差（2）切口缝合技术差）切口缝合技术差（3）剧烈咳嗽，呕吐）剧烈咳嗽，呕吐482 2 临床表现和诊断临床表现和诊断（1 1）常发生在术后）常发生在术后1 1周周（2 2）常在一次腹部突）常在一次腹部突然用力时
15、切口疼痛和然用力时切口疼痛和突然裂开，肠和网膜突然裂开，肠和网膜脱出。脱出。49预防和治疗预防和治疗（1）术前纠正贫血和低蛋白血）术前纠正贫血和低蛋白血（2）逐层缝合腹壁切口）逐层缝合腹壁切口+减张缝合减张缝合 术后腹带保护伤口术后腹带保护伤口（3）良好麻醉，腹壁松弛条件下缝合伤口。）良好麻醉，腹壁松弛条件下缝合伤口。（4）及时处理腹胀，咳嗽时平卧。）及时处理腹胀，咳嗽时平卧。（5）完全破裂时，即刻用无菌敷料覆盖完全破裂时，即刻用无菌敷料覆盖切口送手术室重新缝合，同时用减张缝切口送手术室重新缝合，同时用减张缝线。线。505152常发生于胸腹部大手术后，常见于老年人常发生于胸腹部大手术后，常见于
16、老年人和长期吸烟及患有及慢性呼吸道感染者。和长期吸烟及患有及慢性呼吸道感染者。1 临床表现：老年体弱者，特别是长期吸临床表现：老年体弱者，特别是长期吸烟的病烟的病 人，术后早期发热，呼吸急促，人，术后早期发热，呼吸急促，心率增快。心率增快。2 胸部叩诊：肺底部发现浊音或实音区，胸部叩诊：肺底部发现浊音或实音区，听诊局限性罗音。听诊局限性罗音。53防治防治（1 1）术前）术前2 2周停止吸烟。周停止吸烟。（2 2）术前锻炼深呼吸。）术前锻炼深呼吸。（3 3）术前有呼吸道感染者控制感染后再手）术前有呼吸道感染者控制感染后再手术。术。（4 4）鼓励咳嗽、深呼吸、咳痰，利用体位，鼓励咳嗽、深呼吸、咳痰
17、，利用体位，或药物以利排出气管分泌物。或药物以利排出气管分泌物。（5 5）帮助患者翻身，及早离床。）帮助患者翻身，及早离床。（6 6）防止术后呕吐物和口腔分泌物误吸。）防止术后呕吐物和口腔分泌物误吸。54治治 疗：疗：1 1协助咳痰协助咳痰 2 2蒸气吸入稀释痰蒸气吸入稀释痰 3 3必要时气管切开必要时气管切开55l下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防 l 围手术期发生静脉血栓形成的危险因围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手
18、术），盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞。脉栓塞。56l临床表现：肢体肿胀、胀痛，浅静脉扩临床表现：肢体肿胀、胀痛，浅静脉扩张。张。l预防：早期下床活动，卧床期间活动肢预防：早期下床活动，卧床期间活动肢体，小剂量肝素皮下注射或口服华法林体，小剂量肝素皮下注射或口服华法林等抗凝剂。等抗凝剂。l治疗：卧床休息、抬高患肢，禁止按摩。治疗：卧床休息、抬高患肢，禁止按摩。血栓形成血栓形成3天内可溶栓治疗，天内可溶栓治疗，3天天 后可抗凝治疗。血栓形成早期可后可抗凝
19、治疗。血栓形成早期可 手术取栓。手术取栓。57l肺栓塞肺栓塞 的血栓可以来自下腔静脉径路、的血栓可以来自下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心室，其中大部分来上腔静脉径路或右心室，其中大部分来自下腔静脉径路。自下腔静脉径路。l临床表现：轻者可为胸闷、胸痛、气短、临床表现：轻者可为胸闷、胸痛、气短、咯血等；重者呼吸困难、口唇发绀、低咯血等；重者呼吸困难、口唇发绀、低氧血症或呼吸衰竭。病死率高。氧血症或呼吸衰竭。病死率高。l预防：预防下肢静脉血栓形成。预防：预防下肢静脉血栓形成。l治疗：溶栓、抗凝，呼吸循环支持。治疗：溶栓、抗凝，呼吸循环支持。581 诱因诱因 尿道感染史、尿潴留、器械操作检尿道感染史、
20、尿潴留、器械操作检查，留置尿管。查，留置尿管。2表现：急性膀胱炎常见，表现为尿急，尿表现：急性膀胱炎常见，表现为尿急，尿频，尿痛，排尿困难。频，尿痛，排尿困难。急性肾盂肾炎：多见女性，发冷、急性肾盂肾炎：多见女性，发冷、发热。肾区疼痛，发热。肾区疼痛，WBC，中段尿可见，中段尿可见大量大量WBC、细菌。、细菌。593、预防，治疗：防止和及时处理尿潴留。、预防，治疗：防止和及时处理尿潴留。原则：原则：（1）膀胱过度膨胀前设法排尿。）膀胱过度膨胀前设法排尿。（2）使用有效抗菌素，保持排尿通畅。）使用有效抗菌素，保持排尿通畅。（3）插尿管时，严格无菌操作。留置）插尿管时，严格无菌操作。留置时间不宜过
21、长。时间不宜过长。60（一）拆除缝线时间：（一）拆除缝线时间：1 1头、面、颈：头、面、颈：4 45 5天天 2 2下腹、会阴：下腹、会阴：6 67 7天天 3 3胸、背、上腹、臀：胸、背、上腹、臀：7 79 9天天 4 4四肢：四肢：10101212天天 5 5减张缝线：减张缝线：1414天天 年老、营养不良者可延迟折线时间。年老、营养不良者可延迟折线时间。61切口分类：切口分类：清洁切口清洁切口“”：甲：甲状腺状腺可能污染切口可能污染切口“”：胃胃污染切口污染切口“”：阑：阑尾穿孔、肠坏死尾穿孔、肠坏死62愈合分级：愈合分级：甲级愈合甲级愈合“甲甲”乙级愈合乙级愈合“乙乙”丙级愈合丙级愈合
22、“丙丙”6364l经鼻腔将胃管插入胃内，利用负压和虹吸作用将积聚在胃肠道的气体及液体吸出。l适应症：胃肠减压术适用于各型肠梗阻病人；胃部疾病需要排出胃内容物者。胃、食管、肠管手术后以及腹腔内或腹膜后的手术，引起暂时性肠麻痹者。65l注意事项：注意事项：l1、保持胃管通畅，防止阻塞；、保持胃管通畅，防止阻塞；l2、经常观察引流量及性质；、经常观察引流量及性质；l3、胃肠手术后、胃肠手术后24小时胃液多呈暗红色，小时胃液多呈暗红色，若有鲜血持续引出，说明有活动出血；若有鲜血持续引出，说明有活动出血；l4、安装胃肠减压后、安装胃肠减压后，如必须口服药物时，如必须口服药物时，需将药物研碎，溶于水后注入
23、导管，注需将药物研碎，溶于水后注入导管，注药后夹闭导管药后夹闭导管1-2h.l5、胃管一般、胃管一般23天拔出，其指征为肠蠕天拔出，其指征为肠蠕动恢复、腹胀消失和肛门排气动恢复、腹胀消失和肛门排气。6667l胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。其目的是为更好地改善胸腔负压，使效方法。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合促进肺复张，胸膜腔闭合;平衡压力，预防纵平衡压力，
24、预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。功能。68l注意事项:l保持低位引流，液面低于引流管胸腔出口处6070cm，以防液体倒流进入胸膜腔；l妥善固定接头，防止引流管脱落。l 24小时更换引流瓶一次，注意无菌操作，近侧胸管夹闭，防止气体进入胸腔。l保持引流管通畅。69l拔管指征：拔管指征：l胸膜腔引流后，胸膜腔引流后，48小时内水柱停止波动，小时内水柱停止波动，且不再有气体或（和）液体排出，经且不再有气体或（和）液体排出，经X线线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。
25、检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。70717273l1、烟卷引流：l一般在术后3天左右拔除。74l胆总管探查后常放置T形管，使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆汁外溢，同时可促进炎症的消退，有利于愈合，防止狭窄、梗阻等并发症的发生。75l拔管指征为：拔管指征为：l黄疸消退、无腹痛、无发热、胆汁引流黄疸消退、无腹痛、无发热、胆汁引流量逐渐减少。可考虑拔管。量逐渐减少。可考虑拔管。l拔管前可夹管拔管前可夹管3天；若无发热、腹痛、黄天；若无发热、腹痛、黄疸，疸，l拔管前在拔管前在x线下经线下经t管行胆道造影，了解管行胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，即可胆道下端是否通畅，若胆道通畅，即可拔除拔除T型管。型管。7677l其他l橡皮引流条；l橡胶管引流
