1、外科手术部位感染的预防手术部位感染 手术部位感染是常见的医院感染之一，占医院感染的10%19%。手术部位感染不仅给病人带来生理上的痛苦，也增加了病人的经济负担（造成住院时间的延长和住院费用的增加）。手术部位感染率也是外科水平的表现外科手术部位感染 手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染。大约2%-5%非腹部清洁手术会发生手术部位感染 20%腹部手术患者会发生手术部位感染。发生手术部位感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加60%，需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加。2倍，治疗费用亦显著增加。载自抗感染药物在外科领域的预防性应用指南（美国）外科手术部位感染类型
2、 切口浅部组织的感染 切口深部组织的感染：感染发生在手术后30天以内（无植入物）或1年以内（有植入物）器官、腔隙感染切口浅部组织的SSI 感染发生在手术30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一：1.切口浅层组织有化脓性液体。2.从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。3.至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热各外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性除外）。4.外科医生或会诊的内科医生诊断为切口浅层组织的SSI。不列入切口浅层组织的SSI 针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开或新生儿包皮环切术部位感染。感染的烧伤创面。
3、延伸至筋膜或肌层的切口SSI。切口深部组织的SSI 感染发生在手术后30天以内（无植入物）或1年以内（有植入物），感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）。并符合下列条件之一：1.从切口深部引流出脓液但不是来自器官或腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38）；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性除外）。3.经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。4.外科医生或会诊的内科医生诊断为切口深部组织的SSI。器官、腔隙的SSI 感染发生在手术30天以内（无植入物）或1年以内（有植入物），且感染与
4、外科手术有关，除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一：1.另行戳孔引流管中有化脓性引流液。放置于器官或腔隙的。2.从器官或腔隙的分泌物或组织培养分离出致病菌。3.经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其他证据。4.外科医生或会诊的内科医生诊断为器官腔隙的SSI。手术切口的分类切口类型切口类型标准标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者清洁污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术污染切口新鲜开放性创伤手术：手术进入急性感染炎
5、症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染（如开胸心脏按压）者污染-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术切口与手术部位感染的相关性切口种类切口种类感染发生的危险度感染发生的危险度清洁切口1.5%-4.2%清洁-污染切口10%污染切口10%-20%污染-感染切口20%-40%外科手术部位感染的危险因素 1.年龄：婴幼儿和高龄病人易发生感染；2.病人的本身体质：肥胖、慢性疾病、营养不良者易感染；3.胆固醇或其它免疫抑制剂的使用可增加感染发生率，还可掩盖感染而延误诊断；4.有远离切口的感染灶者手术部位感染率增加；5.手术前住院时间越长越易感染；6
6、.手术区皮肤的准备尽可能不去毛备皮或缩短备皮与手术之间的时间；外科手术部位感染的危险因素 7.手术时间白天手术的感染率低于晚上，手术时间越长感染发生率越高；8.麻醉：全麻或局麻剂中加入肾上腺素会增加感染率；9.手术操作技巧：术中轻柔的操作可保持组织良好的血供和抵抗力，用反应最小的缝线、不留死腔可有效降低感染发生率；10.术后引流：正确的留置引流管可降低感染率；11.切口的类型：感染随切口的污染程度增加而增加，急诊手术的感染率相较非急诊的高外科手术部位感染的细菌来源 空气5%手术人员35%患者皮肤50%手术器械植入物10%外科手术部位感染的预防 1.患者保温 2.做好相关疾病必要的治疗，控制血糖
7、，非手术部位感染灶的治疗。3.术前的皮肤准备 4.术前预防应用抗生素 5.手术室人员无菌物品准备合格 6.熟练的手术配合技巧，缩短手术时间 7.严格执行无菌技术操作 8.严重控制手术室人员的流动 9.及时处理污染物品 10.任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。术前备皮 只有当毛发确实会干扰手术时才备皮-术前备皮 自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率-皮肤有划痕-有利于细菌聚集-剃毛可手术时间间隔的越长（最长24小时），感染率越高关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系 备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时以前 20%术前
8、24小时以内 7.1%术前即刻 3.1%方法、时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪剃毛 4.0%手术预防抗菌药物选择手术名称手术名称选用药物选用药物心脏手术唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古神经外科手术唑啉或拉定；氯唑西林；曲松；过敏则用克林或万古血管外科手术唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古乳房手术唑啉或拉定；过敏则用克林或万古头颈外科手术唑啉或拉定；过敏则用克林或万古经口咽部黏膜切口的大手术唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；+甲硝唑腹外疝手术唑啉或拉定；过敏则用克林或万古应用植入物或假体的手术唑啉或拉定；呋辛；过敏则用克林或万古矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换
9、）唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古手术预防抗菌药物选择手术名称手术名称选用药物选用药物胸外科手术（食管、肺）唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万古胃十二指肠手术唑啉；美他醇胆道手术曲松或哌酮；呋辛；阑尾手术呋辛或噻肟；+甲硝唑；或单用西丁结直肠手术曲松或呋辛或噻肟；+甲硝唑；或单用西丁泌尿外科手术呋辛；左氧；或+庆大（或丁卡）妇产科手术曲松或呋辛或噻肟；+甲硝唑；或单用西丁什么情况下需要预防使用抗生素 清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有一下情况：异物植入；手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重；远处有感染灶；全身情况差；高龄或免疫缺陷患者；估计手术时间长、分离组织广、
10、局部组织血供不良；脾切除术者等。清洁-污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供应不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。污染手术需要术前使用抗生素。污染-感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。抗菌药物预防应用的首剂给药时机 手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的杀菌浓度。术前60min开始静脉给予抗菌药物。万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120min给药。研究显示在麻醉诱导期给药抗菌药物安全、有效。抗菌药物预防性使用持续时间 预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明
11、显差异。手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。控制血糖 围手术期血糖控制在8mmol/l 血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低 美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础病人的术前准备 择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术 不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发 鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟 在术区消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备
12、延长切口、做新切口或放置引流管。术前住院时间应尽可能短，减少等候手术期间医院内固有致病菌定植于病人的机会。但需允许对病人进行足够的术前准备。术中注意点 通风，包括洗手处的层流 清洁和消毒手术室环境表面 微生物取样，但不需要常规进行 外科器械的灭菌 外科的穿衣和铺单 无菌术和外科技巧 围手术期保温术中注意点 切口的选择：远离皮肤病区域或感染区域，尽量选择保留血管、神经、肌肉等。手术的操作：动作轻柔，减少肌肉组织的牵拉、压迫；电刀的使用，电凝过度，易出现脂肪液化；切口的保护，如切口保护器、纱布保护等；切口的冲洗；接触污染避免直接手抓等动作，使用器械后及时消毒更换等；切口的缝合，保证一定的血供清除坏死组织、血块、异物，减少组织卡压，保持足够张力（张力过大，易水肿、坏死）；引流条、引流管的使用：适度但不过分。及时拔除引流物，避免感染。
