1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调中南大学湘雅二医院外科中南大学湘雅二医院外科钟德玝钟德玝体体 液液(1)(1)体液主要成份：水和电解质 成人体液：男占体重6015%，女 5015%其中：细胞内液男:40%，女:35%细胞外液 20%，20%其中：组织间液 15%，血浆 5%体体 液液(2(2)组织间液：功能性和无功 能性细胞外液。功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用。无功能细胞外液如：脑脊液、关节液、胃肠液，一般情况对维持水、盐平衡作用小，占体重12%，占组织间液10%。无功能性细胞外液有时导致水、盐代谢严重失衡，如胃肠液的大量丢失。正常人水份日常交换量正常人水份日常交换量(1)
2、(1)摄入摄入：三个来源饮水饮水：10001500mlml食物中含水食物中含水 700mlml代谢产生水代谢产生水 300mlml合计:20002500mlml正常人水份日常交换量正常人水份日常交换量(2)(2)排出排出：四条去路尿尿：1000100015001500mlml皮肤皮肤：500500mlml呼吸呼吸：300300mlml粪粪：200200mlml合计:2000200025002500mlml体液的主要电解质体液的主要电解质细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋 白质细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-和 蛋白质正常血浆渗透压：290290310310mmolmmol/L/L
3、细胞内高K K+低NaNa+，细胞外高NaNa+低K K+，依赖细胞膜NaNa+K K+ATP酶。ATPADPATPADP，释出能量使NaNa+不断渗出细胞外，K K+进入细胞内。细胞内外渗透压差，依赖离子渗透和水的自由进出（由低渗高渗）。体液平衡及渗透压调节体液平衡及渗透压调节(1)(1)由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。下丘脑垂体后叶ADHADH 水调节尿量变化维持正常渗透压。肾素醛固酮 NaNa+调节尿NaNa+变化维持血容量。体液平衡及渗透压调节体液平衡及渗透压调节(2)(2)一般先通过下丘脑垂体后叶ADH，调节渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。当血容量锐减时，机体以牺
4、牲渗透压为代价，优先保持血容量。体液代谢失调体液代谢失调(2)(2)按水、钠丢失比例分成：按水、钠丢失比例分成：高渗性缺水(Hypertonic Hypertonic dehydrationdehydration)低渗性缺水(Hypotonic Hypotonic dehydrationdehydration)等渗性缺水(Isotonic Isotonic dehydrationdehydration)水中毒(Water intoxication)Water intoxication)高渗性缺水高渗性缺水病因病因缺水缺钠缺水缺钠，血钠150150mmolmmol/L/L水摄入不够水摄入不够：食
5、道Ca，重危病人，胃肠内外营养支持。水丧失过多水丧失过多：高热、大汗、大面 积烧伤暴露疗法，糖尿病。高渗性缺水体液变化高渗性缺水体液变化高渗性缺水高渗性缺水病理(1)细胞外液缺水高渗细胞外液高NaNa+细胞内脱水。细胞内脱水：腺体分泌汗少、唾液少;下丘脑口渴中枢口渴;皮肤粘膜干燥散热下降发热;脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）。高渗性缺水高渗性缺水病理病理(2)细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器ADHADH肾重吸收水 细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收 二者共同作用尿少，尿比重1.0301.030，氮质血症，代谢性酸中毒。晚期血容量BPBP休克。高渗性缺水高渗性缺水病理病理(3)主要特点主要特
6、点：细胞内缺水为主血容量之改变在晚期高渗性缺水临床表现高渗性缺水临床表现 按症状和体征按症状和体征分三三度 轻度：口渴，2 24 4(3 3)中度：口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒，4 46 6(6 6)重度：精神神经症状（亢进）BPBP，6 6(9 9)高渗性缺水诊断高渗性缺水诊断病史临床表现尿比重1.0301.030血NaNa+150150mmol/Lmmol/L血液浓缩，RBCRBC，HbHb高渗性缺水治疗高渗性缺水治疗 补水和低渗液，5 5%GS%GS或0.45%0.45%NaClNaCl 临床分度法：轻、中、重轻、中、重，按3%、6%、9%计
7、算，首日先补1/2 公式法：补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)Kg)4 还应补给正常生理量2000200025002500mlml男，5050KgKg，中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。5050KgKg6%6%3000ml3000ml，先补 1/2，15001500mlml。1500ml+20002500ml1500ml+20002500ml=350035004000ml4000ml。低渗性缺水病因低渗性缺水病因缺水缺钠，血钠135135mmolmmol/L/L。胃肠消化液持续性丧失胃肠消化液持续性丧失:呕吐，胃肠 减压，慢性肠梗阻。大创面
8、的慢性渗液大创面的慢性渗液。应用排钠性利尿剂，未补钠应用排钠性利尿剂，未补钠。输液时只补水未补钠。输液时只补水未补钠。低渗性缺水的体液变化低渗性缺水病理低渗性缺水病理(1)(1)细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入血，部分补偿容量。机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保NaNa+、水。低渗性缺水病理低渗性缺水病理(2)(2)血容量下降垂体后叶ADH 肾重吸收水。二者作用 尿少。血容量 BP休克。重点：细胞外脱水为主，表现为血容量不足。低渗性缺水临床表现低渗性缺水临床表现按血钠水平分三度：轻度：血钠130130135135，头晕、乏力、手足麻木、尿N
9、a+，缺NaClNaCl 0.5g/Kg0.5g/Kg。中度：血钠120120130130，、BPBP，直立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.50.75g/Kg。(0.7g/Kg)重度：血钠120120，精神神经症状（抑郁）缺NaClNaCl 0.750.751.25g/Kg1.25g/Kg(1.0g/Kg)低渗性缺水诊断低渗性缺水诊断病史临床表现血钠135135mmolmmol/L/L，尿比重1.0101.010血浓缩低渗性缺水治疗等渗盐水（轻、中度）0.9%0.9%NaClNaCl，5%GNS5%GNS。重度：5 5%NaCl%NaCl 200200300ml300ml。临床分度法：轻、中、重
10、，0.50.5，0.70.7，1.01.0g gKgKg。公式法：补钠量(mmolmmol)血钠下降值(mmolmmol/L/L)体重(KgKg)0.60.6(女：0.50.5)。首日先补1/21/2，加补生理量2000200025002500mlml。注意纠酸，补钾。男，5050KgKg。血钠132132mmolmmol/L/L，首日应补0.0.9%NaCl9%NaCl多少。50500.5=250.5=25g g，先补1/21/2，12.512.5g g4.5g=17g=4.5g=17g=18001800mlml 0.9%NaCl0.9%NaCl。等渗性缺水病因等渗性缺水病因缺水缺钠，血钠正
11、常或略低。消化液急性丧失：肠外瘘，大量呕吐。体液丧失在感染灶和软组织内：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。外科最常见。等渗性缺水病理和临床表现等渗性缺水病理和临床表现高渗低渗5%5%无血容量不足表现5%5%休克。等渗性缺水诊断等渗性缺水诊断病史临床表现 高渗低渗血NaNa正常或偏低，尿比重正常或偏高血液浓缩等渗性缺水治疗（等渗性缺水治疗（1 1）平衡盐溶液或等渗盐水平衡盐溶液：乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCONaHCO3 3+0.9%NaCl0.9%NaCl，1.25%1.25%NaHCONaHCO3 3:0.9%NaCl0.9%NaCl=1:21:2，符合生理。临床分度法：高渗低渗。按高渗计算补液总量，
12、按低钠计算补钠量，首日先补1/2，加补生理量 临床表现法:5%，补15002000ml。5%，补 3000ml。加补日生理量。注 意：补等渗盐水补等渗盐水高氯血症。高氯血症。有休克，先纠正休克，先补血有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒容量，纠正酸中毒常缺钾，纠正缺水后常缺钾，纠正缺水后血血K+K+，应补钾。，应补钾。缺水总结缺水总结决定缺水有无决定缺水有无确定缺水类型确定缺水类型确定补液性质确定补液性质计算补液计算补液量量体内钾的异常98%98%在细胞内。正常血钾浓度3.53.55.55.5mmolmmol/L/L。钾有许多重要的生理功能：参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平
13、衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。低钾血症(HypokalemiaHypokalemia)病因摄入不足摄入不足：禁食、少食；补液未补钾。丧失过多丧失过多：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。长期口服利尿剂。长期服用盐皮质激素。急性肾功能衰竭多尿期。体内分布异常体内分布异常：大量输注GS胰岛素。硷中毒，HH+KK+交换。低钾血症临床表现低钾血症临床表现神经肌肉应激性心肌兴奋性，传导异常及节律异常ECGECG：“”波 低、平、倒。“”波出现。l高钾血症ECG低钾血症诊断低钾血症诊断临床表现临床表现血钾血钾3.53.5mmolmmol/L/LECGECG，辅助诊断，辅助诊断低钾血症治疗 积极治疗原发病，补钾。尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。采用10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。日生理量 3 4g/日 一般低钾(2.5)46g/日 严重低钾(2.5)68g/日 严密监测下可达 1216g日 上述量含生理量。补钾注意事项补钾注意事项严禁静脉推注严禁静脉推注日总量日总量8.8.ogog日日速度速度8080滴分滴分浓度浓度0.30.3%尿量尿量30304040mlml小时小时
