1、外科学外科学普外科 李曙光华北煤炭医学院附属医院绪 论一、外科学的研究领域 外科学是医学科学的重要组成 部分，是在整个医学的发展史中形 成并不断更新变化的，从仅限于体 表疾病、外伤，到不但包括下列外 科疾病诊断、预防及治疗的知识和 技能，还要研究疾病的发生发展规 律。为此涉及实验外科及自然科学 基础。1.外科疾病分类（病因分类）1）损伤2）感染3）肿瘤4）畸形5）其他 A.器官梗阻 B.血液循环障碍 C.结石 D.内分泌功能失常2.外科学域内科学范畴的相对性 外科为以需手术或手法为主要疗法的疾病为主要 研究对象；内科以应用药物为主要疗法的疾病为主要 对象。不是所有外科病均需手术，而是在一定发展
2、阶 段才需手术；而内科病并不是不需手术，发展到一定 阶段亦需手术治疗；随着医学的发展，手术范畴不断 变化，内、外科与其他学科更趋于交叉。二、外科学的发展1.外科学简史1）中医外科简史 商代“疥、疮”周代疡医秦汉内经痈疽篇汉代华佗麻沸篇南北朝龚庆宣刘涓子鬼遗方金疡专论创伤隋代巢元方诸病源候论唐孙思邈千金要方宋王怀隐太平圣惠方金危亦林世医得效方明陈实功外科正宗 孙志宏简明医彀清医宗金鉴 高文晋外科图说肠修补、疝下颌脱位痔正骨乳病、肛管闭锁正骨2）现代外科学 A.手术疼痛 1846Morton乙醚麻醉协助Warren 1892Schleich可卡因 B.伤口感染和止血Semmelweis漂白粉 Li
3、ster石炭酸Bergmann伤口清洁 Furbringer手臂消毒 Halsted橡皮手套 C.输血Wells止血钳Esmarch止血带Landsteiner血型 Lewisohn混加枸橼酸钠和间接输血 D.抗菌素Fleming青霉素 Domagk磺胺2.我国外科的发展和成就 A.医学人才的发展 B.心外科领域的逐渐成熟 C.外科仪器设备的完善与配备 D.人民群众卫生知识的普及三、外科学的学习1.树立良好医德 1）为人的健康服务是其学习 的首要的、根本的问题。2）正确处理服务与学习的问题。3）严格掌握手术适应症。2.正确理解理论与实践相结合正确理解理论与实践相结合 1）认真学习外科基础知识，
4、为以后的 工作奠定基础；2）理论与实践相结合；3）在实践中发现问题、分析问题和解 决问题；3.重视基本知识、基本技能、基础理论体 液 代 谢 细胞内液2/3 细胞外液1/3：组织间液和血浆2）血浆渗透压：正常为290310mmol/L，渗透压的稳定对维持细胞内外液的平衡具 有重要意义。3）体液的电解质成分：细胞内液阳离子K+（34g/d），Mg 2+阴离子HPO42-，蛋白质 细胞外液阳离子Na+（45g/d）阴离子Cl-，HCO3-，蛋白质2.体液平衡与渗透压调节：体液及渗透 压的稳定是由神经内分泌系统调节的。1）体液正常渗透压的稳定通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和 维持；2）血
5、容量的恢复和维持则通过肾素-血 管紧张素-醛固酮系统；3）肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺 皮质分泌的醛固酮亦参与调节体液 代谢。3.酸碱平衡的维持：正常为7.400.05，其调节通 过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄来完成。1）血液的缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24/1.2=20:1。2）肺的呼吸通过对CO2经肺排出，使血 中Pa CO2下降，以调节血中的H2CO3。3）肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质 的量，来维持正常的血浆HCO3-的浓度，使血浆PH值不变。机制为Na+-H+交换排 H；HCO3-重吸收；NH3与H+结合排NH4；尿的酸化，排H+。各种消化液电解质浓度（mmol/
6、l）正常人24h水分摄入量和排出量（ml）摄入量 排出量一、脱水与缺钠1.等渗脱水病因常见于消化液大量丧失，如腹泻、呕吐、肠梗阻、肠瘘及腹膜炎等，水与电 解质丢失比例大致相等。表现口渴少见、皮肤粘膜干燥及弹性差、头晕、血压下降及尿少等高、低渗脱水 的表现，血钠为130150mmol/l.治疗估计需要量 A.有脉搏细速和血压下降等血容量不足表现时 表示胞外液丢失量已达体重的5，应快速 补液25003000ml；如无，则滴入1500 2000ml补充缺水量。B.按Ht计算：Ht增值需补液量（L）体重（kg）0.25 Ht正常值 输液质为平衡液。2.高渗脱水病因摄入不足（禁食、昏迷、上消梗阻、鼻饲高
7、浓要素饮食或高温下劳动而饮水不足）排出过多（高热、多汗、气管切开术后）表现口渴为最早表现，随后粘膜干燥、皮 肤弹性减退，尿少、比重高、体温上升，意 识障碍等，血钠高于150mmol/l。分为轻 （24）、中（46）、重（6）三度。治疗补充5Glucose低渗液。估测补液量方法：A.根据临床分度，每失1补液500ml;B.根据血钠浓度：补水量（ml）=血钠值血钠正常值 体重（kg）4 计算所得量分二日补给，当日予一半。3.低渗脱水病因消化液持续丢失；烧伤慢性渗液；排 钠利尿剂应用，为补充适量钠盐；等渗脱水 补水过多。表现根据缺钠程度分为三度：A.轻度：失钠约0.5g/kg，疲乏、头晕、手足麻木。
8、早期尿量正常而比重低，无口渴。血钠130 140mmol/l，尿钠、氯减少；Hb和Hct增高。B.中度：失钠约0.50.75g/kg，除上述症状外，亦 有皮肤弹性差，眼球下陷、直立性晕厥。血钠 120130mmol/l，尿少、无钠。C.重度：除上述症状外，亦有淡漠、感觉迟钝、少 尿、休克及昏迷。失钠约0.751.25g/kg，血钠 120mmol/l。治疗轻、中度失钠补充葡萄糖盐水即可，其量为 丢失量加日需量，余丢失量第二日补给。重度者先补充血容量，改善组织灌注后，再输入高 渗盐水（35Nacl 200300ml），以后根据病情再决 定输液。补钠量(mmol)血钠正常值血钠值 体重（kg）0.
9、60 补氯化钠量（g）补钠量(mmol)/17 当日予和日需量4.5 g，其中2/3以35Nacl液输入，其余以等渗盐水补充。后根据血气分析、血钠、钾、氯 测定，作进一步处理。二、钾失调1.低钾血症：血钾低于3.5mmol/l。病因摄入不足；损失过多；钾分布异常。表现神经兴奋性降低。缺钾三联症：神志淡漠、肌无力、腱反射减弱或消失；腹胀、恶心、呕吐、肠 鸣减弱或消失；心音低沉，心律不齐，典型心电图为 T波宽平倒置，ST降低，QT间期延长及U波出现。补钾A.去除病因；B.争取口服；C.见尿补钾；D.浓度适宜；E.速度适中；F.控制总量。2.高钾血症：血钾高于5.5mmol/l。病因急性肾衰、重症溶
10、血、大量组织破坏、酸中毒、补钾过多过快、输入大量陈旧库血。表现肌无力、软瘫；呼吸肌麻痹；微循环障碍及心 肌传导系紊乱，缓脉、不齐、骤停。典型心电图为T波 高尖，QT间期延长及QRS波增宽。治疗A.停用含钾药物或食物；B.使钾转入细胞内，如 高糖、胰岛素应用，碱化细胞外液以排钾；C.输入葡萄糖 酸钙；D.腹膜或血液透析；E.阳离子交换树脂，或10葡 萄糖保留灌肠。三、钙失调1.低钙血症：血钙低于2mmol/l。病因急性胰腺炎、广泛软组织损伤、肠瘘、肾功 不全、甲状腺手术后、甲状旁腺功能不全。表现神经肌肉兴奋性增强，如易激动、口周及指 尖麻木，手足搐搦，Chvostek征和Trousseau征。治
11、疗 A.去除病因；B.补钙。2.高钙血症：血钙高于2.75mmol/l。病因骨转移癌、甲亢、VD中毒、甲状旁腺功 能亢进。表现易疲乏、肌无力、抑郁、食欲不振、恶 心、便秘；达45mmol/l 以上时，可致 头痛、口渴、多尿甚至昏迷、死亡。治疗A.去除病因；B.予低钙饮食和充分水分；C.大于3mmol/l 以上，静脉滴入等渗盐水；D.EDTA-2Na（16g）；E.光辉霉素适用于伴转移癌的高钙血症，26 mg入液静点。四、镁失调：0.751.25 mmol/l1.低镁血症：血镁低于0.75mmol/l。病因长期肠瘘、胆漏、慢性腹泻、小肠大部切除、消化液大量丧失、摄入不足、长期静脉营养而镁补充 不
12、足。表现神经肌肉及中枢神经系症状，如易激动、记 忆力减退，精神紧张和腱反射亢进，Chvostek征和 Trousseau征；常于低钙、低钾同时存在。治疗 A.去除病因；B.补镁（0.5ml/kg）。2.高镁血症：病因肾功不全，偶见于脱水酸中毒者。表现初期症状为倦怠、乏力；达3 mmol/l时，腱 反射消失，达5 mmol/l时，出现嗜睡，昏迷甚至死亡。心电图表现与高钾相似。治疗 A.限制镁入量，包括含镁的抗酸剂和缓泻剂；B.输入等渗盐水；C.可缓慢静脉补钙；D.高镁伴严重肾衰者可透析。五、磷失调：0.961.62 mmol/l1.低磷血症：病因摄入不足（酗酒）、甲状旁腺功能亢进、服用抗酸剂、肠
13、外营养未补充磷。表现血磷低于1mg/dl,神经肌肉症状，如倦怠、疲劳、乏力、惊厥甚至死亡。治疗A.消化道功能正常者，可口服或鼻饲补磷；B.全胃肠外营养，每1000kcal热量补磷58 mmol；一般病人补磷15mmol/日。2.高磷血症：病因多发于严重肾病、外伤或明显组织分解代谢 增加的情况时。表现常无症状，由于磷与钙结合，使血钙下降，易致软组织钙化。治疗 A.利尿以促进排泄；B.服用能与磷结合的抗酸剂；C.肾疾患时需用透析。1.体内产生和积聚的酸性或碱性物质超过 了机体的缓冲和调节能力，可发生酸碱 平衡失调。HCO3-2.PH6.1log=7.40 (0.03 PaCO2)PH、HCO3-及
14、PaCO2为反映酸碱失衡的三大要素。3.阴离子间隙：是指血中未被检出的阴离子 的量，其简单测量法为血钠浓度减去钾和 氯浓度之和，正常为1015mmol/l，其组 成为磷酸、乳酸及其他有机酸。如果由于 HCO3-丢失或盐酸增加引起的酸中毒，其 阴离子间隙为正常，如为有机酸增加或硫 酸、磷酸的潴留而引起的酸中毒，其阴离 子间隙则是增加。1.代谢性酸中毒：病因腹膜炎、高热、休克、禁食、急性 肾功能衰竭等体内酸性物质产生和积聚过多 （阴离子间隙增大）；或因肠瘘、胆漏、胰 漏等，使碱性物质丢失过多（阴离子间隙正 常）。表现突出症状为呼吸深而快，呼气中有酮味。面潮红、眩晕、嗜睡、甚至昏迷，常伴有严重缺水
15、症状，易致心律不齐、肾衰、休克，尿呈碱性，血 气分析可明确诊断。治疗病因治疗为最根本治疗。轻度可经补液，纠正脱水 后自动好转。严重时，（HCO3-7.65），要予氯化铵口 服、盐酸稀释液、盐酸精氨酸来纠正。补酸量（mmol）测得HCO3-预计纠正到的HCO3-体重 0.40 第一个24h与计算量的1/2。3.呼吸性酸中毒：病因通气不足是呼酸的最常见病因。A.呼吸道梗阻；B.呼吸中枢抑制如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡中毒；胸部疾患；呼吸肌麻 痹。表现常为缺氧、高PCO2和酸中毒三者合并的结 果，有呼吸困难、缺氧、紫绀等表现，血气分析可 明确诊断。治疗病因治疗为最根本治疗。主要解决通气问 题，去除呼吸
16、道梗阻及其他妨碍气体交换的因素。4.呼吸性碱中毒：病因多见于高温环境下劳动、癔病、发热、颅脑伤、败血症等通气过度；或人工辅助呼吸 过频过深。表现为呼吸不规则，手足及面部麻木感，震颤和 手足搐搦、Chvostek征阳性等表现，血气分析可明确 诊断。治疗病因治疗为最根本治疗。增加呼吸道死腔以 提高血PCO2分压；手足搐搦者予葡萄糖酸钙；对PH 超过7.65者可气管插管以控制呼吸。急性过度通气伴 呼碱可能为败血症早期，需分析G菌感染，应积极 治疗原发病。5.混合性酸碱平衡失调：常见以上两种紊乱同时存在，其一为主要的，另一为过渡带长或带长不全的结果。A.代酸合并呼碱：最常见，可由败血症休克或肝肾 综合
17、症引起；B.呼酸合并代碱：C.代酸合并呼酸：见于呼吸心跳骤停；D.代酸合并代碱：见于尿闭病人伴有胃肠减压或接 受大量碳酸氢钠的胞外碱中毒和胞内酸中毒，PH非常不正常；E.代碱合并呼碱：F.呼酸合并呼碱：实际不存在。诊断主要依靠血气分析。PCO2用以判断呼吸性 酸碱紊乱，HCO3用以判断代谢性酸碱紊乱，PH决 定何种紊乱起主导作用。治疗混合性酸碱紊乱的治疗与单一的酸碱紊乱 相似，只要治疗其中一种主要酸碱紊乱，即可改善 PH值；应积极治疗原发病。判断酸碱失衡的依据1.PH：直接反映血液酸碱度。2.CO2CP：为血浆HCO3中所含CO2的量，可 间接了解 HCO3的增减。3.PCO2：物理状态下溶解于血浆中的CO2的量，为反映呼 吸性酸碱失衡的指标。4.S.B：标态下所测得的HCO3的量，为反映代谢性酸碱 失衡的指标。5.B.B：血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所 含缓冲物质的总和，为反映代谢性酸碱失衡的指标。6.B.E：体内的碱储备。为反映代谢性酸碱失衡 的指标。判断酸碱失衡的指标1.PH 7.357.45 2.CO2CP 2030 mmol/l3.PCO2 3545mmHg 正常或 正常或4.S.B 2227mmol/l 正常或 正常或 5.B.B 4555 mmol/l 6.B.E 3 负值大 正值大
