1、护理查房护理查房 查房形式：个案查房 主要内容主要内容 01 02 03 病历摘要 护理诊断 护理措施 出院指导 疾病知识 04 05 患者一般资料 姓名：王富财姓名：王富财 性别：男性性别：男性 民族：汉族民族：汉族 年龄：年龄：75岁岁 病历号：病历号：29870 婚姻：已婚婚姻：已婚 职业职业:离休离休 入院方式：平车入院方式：平车 主管医生：主管医生：武武 敏敏 责任护士：责任护士：刘淑芬刘淑芬 入院时间入院时间 出院时间出院时间 2014年年3月月25日日 2014年年5月月12 日日 入院原因及经过入院原因及经过 患者于50天前不慎摔倒后出现 气紧、呼吸困难、颜面紫绀，遂由120急
2、诊送中心医院，给予 气管插管、呼吸机辅助呼吸，抗感染、利痰、平喘、置胃管肠内营养支持治疗，期间间断发热（37.5左右）反复发生呼吸衰竭、肺部感染难控制，无法脱机，2月8日给予气管切开。3月2日出现气紧明显超声提示胸、腹腔积液，转山大二院治疗并给予留置胸腔引流管但仍存在咳嗽、痰多，痰液粘稠，不能自行咳出，3月25日转我院进一步治疗。（自发病以来，精神差、长期留置尿管、体重下降20余斤）患者五史 既往史 慢性支气管炎病史 10余年；2009年诊断帕金森综合征；2011年左侧胸腔积液，予引流后未再有积液形成，胸水未见癌细胞。个人史 过敏史 未到过疫区，无毒物及放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。无 家
3、族史 婚育史 父母已逝，无家族遗传病史。24岁结婚，育有1子3女，均体健。五方面五方面 饮食饮食 自理能力自理能力 排泄排泄 睡眠睡眠 鼻饲全流食鼻饲全流食 完全卧床、被动体位完全卧床、被动体位 留置导尿、大便正常留置导尿、大便正常 尚可尚可 神志清，精神差，言语无法查神志清，精神差，言语无法查 精神状态精神状态 诊诊 断断?吸入性肺炎、吸入性肺炎、型呼衰、肺性脑病、失代型呼衰、肺性脑病、失代 偿性呼吸性酸中毒、偿性呼吸性酸中毒、?气管切开术后气管切开术后?双侧胸腔积液（腺癌细胞）双侧胸腔积液（腺癌细胞）?（痰培养为耐药的鲍曼不动杆菌）（痰培养为耐药的鲍曼不动杆菌）辅助检查辅助检查 日日 期期
4、 项项 目目 2014-3-26 WBCWBC：16.4 x1016.4 x109 9/L/L、L:83.5L:83.5、Hb:88g/Lg/L、血小板：、血小板：546 x10546 x109 9/L/L PH:7.26PH:7.26、POPO2 2 51mmhg 51mmhg、PCOPCO2 2 70.9mmhg 70.9mmhg；SO SO2 2 98mmhg 98mmhg 2014-3-18 血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白55g/L55g/L、血小板：、血小板：45 x1045 x109 9/L/L WBC:2.1 x10 x109 9/L/L，N:56.0%N:56.0%动脉血气分
5、析动脉血气分析 PH 7.46 PH 7.46；PCOPCO2 2 35mmhg 35mmhg；POPO2 2 19mmhg;SO 19mmhg;SO2 2 2014-3-14 94mmhg 94mmhg K 3.49mmol/L;NaK 3.49mmol/L;Na：131.00mmol/L131.00mmol/L，2014-3-14 ClCl：95mmol/L95mmol/L。总蛋白：。总蛋白：57g/L 57g/L 白蛋白：白蛋白：33.5g/L 33.5g/L 2014-3-6 痰培养回报：痰培养回报：MRSAMRSA感染感染 2014-3-19 血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白55g/
6、L55g/L、血小板：、血小板：45 x1045 x109 9/L/L WBC:2.x10 x109 9/L;/L;N:75.0%N:75.0%患者治疗经过 时间 患者情况 相对治疗 给予吸氧，头孢呋患者入院后给予肾内科一级护理、通知病重辛抗感染、沐舒坦。患者端坐位，贫血貌，右上肢及会阴部水3月3日 化痰、增强机体肿，带入右股静脉置管、右锁骨下深静脉置免疫力等药物对症管及留置导尿管。治疗。患者今日行床旁血滤治疗6小时，结束血滤3月5日 治疗后，右股静脉置管处有大量渗血。由李小璐医生给予换药，并予沙袋压迫止血，密切观察病情变化。患者治疗经过 时间 患者情况 患者右股静脉置管处仍有少量渗血，小板
7、44 x109/L 相对治疗 遵医嘱给予“O”型血小板2个治疗量输入。给予超声雾化吸入，协助痰液排出。根据患者痰培养结果加用万古霉素抗感染治疗，并予床旁隔离。3月6日 3月7日 患者主诉咳嗽、咳痰、痰粘不易咳出。今日痰培养结果提示：MRSA感染，3月18日 遵医嘱给予“O”型患者贫血貌，血常规回示：血红蛋白 55g/L，血悬浮红细胞2U输入，小板：45 x109/L 并予纤维蛋白原50g输入。护理诊断 气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 体液过多体液过多 营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 恐惧焦虑恐惧焦虑 与肺部感染、气道阻塞及通气不足有关与肺部感染、气道阻
8、塞及通气不足有关 与痰液粘稠、排痰困难有关与痰液粘稠、排痰困难有关 与尿量明显减少，水、钠潴留有关与尿量明显减少，水、钠潴留有关 与摄入不足及钙、磷吸收异常有关有关与摄入不足及钙、磷吸收异常有关有关 与病程较长、担心疾病预后等有关与病程较长、担心疾病预后等有关 有出血的危险有出血的危险 活动无耐力活动无耐力 与长期透析使用抗凝剂有关与长期透析使用抗凝剂有关 与感染、重度贫血、水、电解质紊乱有关与感染、重度贫血、水、电解质紊乱有关 护理措施护理措施 清理呼吸道低效：与痰液粘稠、排痰困难有关?1、遵医嘱使用化痰药及给予雾化吸入，指导患 者雾化吸入后及时用清水漱口。?2、观察痰液的量、颜色、性质，留
9、取痰标本及时送检。?3、指导患者有效咳嗽、辅助叩背，必要时 给予吸痰。?4、深呼吸，当患者咳嗽无力时给予叩背。评价：2014-3-19患者主诉咳嗽症状缓解、咳痰减少，听诊 肺部湿啰音较入院时减轻。2014-3-4 气体交换受损：与肺部感染、气道阻塞及通气不足有关?1、监测患者生命体征变化，注意动脉血气分析结果。?2、遵医嘱给予鼻塞吸氧，告知患者吸氧的注意事项。?3、给患者取有利呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。?4、室内保持合适的温、湿度、注意保暖、每日开窗通气，保持空气新鲜。?5、观察患者咳嗽、咳痰及呼吸困难程度，指导患者深呼吸。?6、用药护理：遵医嘱正确给药，观察用药后的效果及反应。评价：2
10、014-3-10 患者每日鼻导管吸氧6小时，3L/min 流 量给氧下呼吸平稳。2014-3-4 体液过多：与尿量明显减少，水、钠潴留有关?1、使患者及家属了解限制水、钠摄入的必要性和重要性，准确记录24小时出入量。?2、透析期间适当限制水分摄入。?3、告知病人及家属透析期间也要适当限制水分摄入?4、遵医嘱予血液透析治疗。?5、用药护理：遵医嘱正确给药，观察用药后的效果及反应。评价：2014-3-16 患者会阴部及左上肢水肿较前减轻 2014-3-5营养失调 低于机体需要量 与摄入 不足及钙、磷吸收异常有关?1、因患者食欲较差，遵医嘱给予静脉补充能量，按计划输 入，速度不宜过快，遵医嘱给予促红
11、素皮下注射。?2、指导患者家属给予高热量、优质蛋白饮食。?3、饮食宜清淡、易消化富含维生素，注意烹调艺术，增加病人食欲。?4、因患者长期卧床，观察患者餐后有无腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道反应，宜少量多餐 并定期监测电解质情况。?5、保持口腔清洁，避免异味刺激。?6、每周测体重，了解体重变化，记录患者24小时出入量 评价：2014-3-21患者白蛋白、血红蛋白等化验值较入院时有 所升高、营养状况有所改善。2014-3-5恐惧 与病程较长担心疾病预后等有关?重视首因效应?把握与病人交流的机会?做好家属的支持工作?为病人建立友情关系 评价：2014-3-19患者情绪稳定，可积极配合治疗。2014-3-6
12、 潜在并发症 有交叉感染的危?根据药敏结果，选择敏感的抗生素，做到现用现配，确保疗效。观察患者病情变化。保持清洁舒适，做好床旁隔离，加强手卫生知识宣传。配备速干手消毒剂，督促医护人员、家属及护工洗手及手消毒。限制探视、陪护，床头配备专用物品（如：听诊器、体温计、血压计等），防止交叉感染。?床旁备专用垃圾桶，接触患者体液、血液等污染的物品一律按照医用垃圾处理。加强清洁和消毒（尤其患者接触的物体表面）。?评价：2014-3-22 患者多重耐药菌感染化验仍显阳性，同病室间未发生交叉感染。险 与多重耐药引起的感染有关 出院指导?疾病知识指导：疾病知识指导：讲解疾病治疗的相关知识，帮助患者及家属提高自己
13、健康生活的意识，告知患者及家属定期透析的必要性、防止左股静脉置管滑脱的危险性及注意事项。?生活指导：生活指导：告知患者充分休息，避免疲劳，不宜做剧烈活动，避免二手烟、烟雾及粉尘的刺激。因患者是带左股静脉置管出院，因此建议穿宽松的裤子，睡前固定好管的外露部分，出汗或贴膜潮湿、卷边，应及时来院更换，防止管路脱出。?饮食指导：1、讲解加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必须的营养素，以增加机体抗病能力。2、告知家属为患者提供易消化吸收、高能量、优质 蛋白的软质食物为主。3、不要躺着进食，饭后不要马上平卧，避免食物返 流。4、禁食霉变、腐烂变质的食物，少食含磷较高、熏烤及腌制的食物。?心理指导：
14、心理指导：保持心情快有利于疾病康复，只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。?用药指导：用药指导：告知患者用药的必要性，嘱患者按医嘱服药并教会患者观察药物的疗效和不良反应，一旦病情加重，应立即就医。?随访：告知患者及家属应坚持长期、定期进行血液透析及复诊，出现不适，及时就诊。如果还有任何其它问题，随时欢迎来医院咨询。我们肾科门诊时间：周一至周五 上午 8:00-11:30 下午13:30-17:30 回顾疾病相关概念回顾疾病相关概念 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROs）感染是指被对多种常感染是指被对多种常用的抗微生物药物发生耐药性的病原菌感
15、染。用的抗微生物药物发生耐药性的病原菌感染。耐药菌增加的原因分析耐药菌增加的原因分析?耐药菌产生增加耐药菌产生增加：由于医生：由于医生抗菌药物的不合理应用、泛用、量大、多种联合用药、无指针用药、用药期长等造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选了筛选 耐药菌传播增加耐药菌传播增加：由于医护人员：由于医护人员手卫生不到位、医、医院院隔离措施不到位以及以及未进行有效的监测与控制，使细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院
16、间甚至社区进行传播。院间甚至社区进行传播。临床常见的多重耐药菌临床常见的多重耐药菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌?VRE耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌?ESBLs产超光谱产超光谱内酰胺酶内酰胺酶?MDR-AB多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌?减少多重耐药菌感染的措施减少多重耐药菌感染的措施?严格规范抗生素使用严格规范抗生素使用-降低细菌耐药性的产生降低细菌耐药性的产生?加强医护人员手卫生加强医护人员手卫生-减少多重耐药菌的传播减少多重耐药菌的传播?严格实施隔离措施严格实施隔离措施-提高防控措施的执行力提高防控措施的执行力?切实遵守无菌技术操作规程切实
17、遵守无菌技术操作规程-预防、控制传播预防、控制传播?加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理 接触隔离 30 预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播（一）（一）加强医务人员的手卫生加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部用过的物品
18、后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。干手消毒剂进行手部消毒。（相关文件）（相关文件）31（二）（二）严格实施隔离措施严格实施隔离措施。医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房
19、间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植
20、患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。（三）（三）切实遵守无菌技术操作规程切实遵守无菌技术操作规程。医务人员。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。染，减少感染的危险因素。（四）（四）加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理。医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患
21、者的病对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。和消毒频次。?四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用 医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物
22、临床应用管理的通知（卫办医发管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训 医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐
23、药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。者的医疗安全。35 六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管?地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。工作措施，保障医疗安全。?护理工作的慎独精神 公元前440年，古希腊雕刻家菲迪亚斯被委任雕刻一座雕像。但雕像完成，会计官却拒绝了对他的支薪。?理由是他把雕像的后面雕刻得和正面一样美丽，“没有人能看到这座雕像的背面！”?菲迪亚斯当时反驳说：“你错了！上帝会看见的！”谢谢 谢谢！
