1、股骨头坏死治疗进展股骨头坏死现状 股骨头坏死是骨科常见病，多见病。是一种对髋关节具有特殊破坏性的退行性病变，病程长且致残率高，严重危害人民的健康，是骨科领域较为棘手的难题之一,其病因及发病机理尚未完全明了,治疗方法多种多样,但对各种治疗方法的选择及其疗效存在很大争议 。股骨头坏死病因 一、创伤性 股骨颈骨折、股骨头骨折、髋臼骨折、髋关节脱位等。二、非创伤性 原因复杂，其致病因素多达40 余种，主要有激素性、脂肪代谢紊乱、结缔组织疾病、髓关节发育不良、血液系统疾病、动脉源性疾病、痛风与高尿酸血症、糖尿病、骨质疏松、辐射、减压病、慢性肝病、通风等。近年来由于社会生活和工作节奏的不断加快，交通事故和
2、酗酒人群也不断增加，创伤性、激素性及酒精性股骨头坏死患者明显增加。发病机制 创伤性骨坏死主要是由于血流的直接阻断引起。非创伤性骨坏死的发病机制目前仍不十分清楚非创伤性骨坏死的病理机制有以下假说，如血管内凝血学说、脂肪栓塞学说、骨内高压及静脉淤滞学说、微血管损伤学说、骨质疏松学说等，原因都是机械性原因、血栓栓塞和血管外压迫等阻断了血管的血流，导致缺血，最后出现骨细胞的坏死。而无论那种学说无不外归根于以下几个因素（1）.局部解剖因素，（2）.动脉因素，（3）.静脉因素 激素，（4）.骨内血管外因素，（5）.神经血管因素（6）.基因因素。临床表现 股骨头坏死的症状和体征多种多样，病痛出现的时间，发作
3、的程度也不尽相同，但都是以病理演变作为基础。而各种临床表现都不是股骨头坏死所特有的，许多髋关节疾患都可以发生，换句话说，难以通过患者的主观症状和临床检查做出股骨头坏死的诊断来。最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。疼痛可以因坏死组织-修复的炎症病变或炎症病灶内的高压引起，可表现为持续痛，静息痛。骨软骨塌陷变形导致创伤性关节炎，或有髋关节周围肌肉韧带附着部位慢性损伤性疼痛。髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或有痛性和短缩性跛行。股骨头坏死诊断 在股骨头坏死的诊断方面，依据不同的病理表现和实验室指征，有很多学者提出了较有特色的股骨头坏死分期方法。最早Ficat等 等根据
4、X线表现将已有临床症状且经组织活检证实的股骨头坏死分为四期!此外还有Ficat六期分法、松野五期分法，Marcus六期分法、山本五期分法、佐佐木四期分法、王义生五期分法等，但这些方法各有其局限性!目前，获得较多临床工作者认可的是基于X线，MRI、骨扫描等检查基础上的世界骨循环研究学会(ARCO)设立了国际骨坏死标准,简称ARCO分期，分期较全面而准确地反映了骨坏死面积、部位及与预后的关系。ARCO 分期标准(1997)0 期病理检查阳性,其他检查阴性 1 期骨扫描和/或MR I 阳性,其他阴性 1-A:MR I 检查病变范围占股骨头15%以下 1-B:MR I 检查病变范围占股骨头15 30%
5、1-C:MR I 检查病变范围占股骨头30%以上ARCO 分期标准(1997)2 期X 线检查阳性,股骨头无塌陷 2-A:X 线检查病变范围占股骨头15%以下 2-B:X 线检查病变范围占股骨头15 30%2-C:X 线检查病变范围占股骨头30%以上ARCO 分期标准(1997)3期半月征和/或股骨头塌陷,未涉及髋臼 3-A:正侧位X 线片上,半月征占股骨头15%,或塌 陷小于2 mm 3-B:正侧位X 线片上,半月征占股骨头15 30%,或塌陷小于2 4 mm 3-C:正侧位X 线片上,半月征占股骨头30%以上,或塌陷4 mm 以上ARCO 分期标准(1997)4-期股骨头扁平或塌陷,关节间
6、隙窄,骨性关节炎改变治疗根据ARCO 分期：保守治疗和手术治疗两大类保守治疗 股骨头坏死的保守治疗方法很多，其原则是减少或避免负重以利于股骨头自身修复，主要适用于Ficat o期和I期。文一些献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15%，而对于病变位于股骨头内侧的股骨头坏死可考虑应用这一方法。而其它方法还有药物，高压氧治疗，脉冲电磁场治疗，经血管介入治疗，电刺激 ，体外冲击波治疗等手术治疗 髓芯减压术 髓芯减压配合支撑术 截骨术 植骨术 血管束植入术 骨水泥注射疗法 股骨头表面置换术 人工关节置换术髓芯减压术 最早由Arlet 和Ficat倡导采用髓芯减压治疗Ficat、
7、期股骨头坏死。有关报道很多，有些学者认为股骨头坏死在修复过程中随着血运的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯减压术可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱，尤其是类固醇激素所致的股骨头缺血性坏死，其骨质疏松明显，髓芯减压术导致应力集中，引起股骨头塌陷，因此目前单纯的股骨头髓芯减压术已较少采用。Castro等通过大量保守治疗与单纯髓芯减压资料的比较，统计显示：髓芯减压仅对于Stulberg期患者有效，对于解除骸关节疼痛有肯定效果，但对延缓股骨头塌陷作用难以肯定，目前认为髓芯减压仅适合于股骨头坏死早期的治疗髓芯减压配合支撑术 股骨颈骨折后采用多枚空心螺钉固定，可以重建股骨近端稳定性
8、，已成为股骨颈骨折治疗的常规方法之一,实践证明，空心松质骨螺钉对于股骨头有稳定作用。部分专家认为对坏死股骨头采取髓芯减压，并在减压孔道内植入松质骨或成骨活性物质，和不带血管的腓骨，然后在腓骨两旁固定两枚空心螺钉，借助于松质骨的诱导成骨作用，皮质骨的结构支撑和螺钉的稳定作用，可以共同预防塌陷，并促进坏死股骨的修复，使股骨头获得生物学及形态学的共同修复。截骨术 转子间截骨术由wagner在上世纪60 年代首创，其治疗方法是在股骨转子间截骨使股骨头坏死区转移至非负重区，改变力线分布，阻止坏死进一步发展，促进坏死的修复和重建截骨术主要有屈曲和旋转截骨两种方式，多同时合并内外翻截骨由于坏死常发生在股骨头
9、的前外侧，所以屈曲外翻截骨是最常见的手术方式.截骨术的最大特点是为股骨头提供了有效的机械支撑，尤其适 合有高活动量要求的早中期年轻患者。缺点是并发症多，如螺钉松动，迟缓愈合，假关节形成，感染等，易造成下肢不等长而跋行，对日后置换造成一定的困难。亦有学者认为截骨可能增大了关节置换的难度，但临床报道是好的。重要的治疗原则就是截骨水平要在小转子以上以保持股骨近端解剖结构的完整性植骨术 20 世纪40 年代Phemister 开始采用植骨来防止塌陷，促进骨质修复不带血管植骨在手术早期起到带入促成骨成分和机械支撑的作用，在后期则作为新生骨形成的支架，即必须经过“爬行替代”过程，不能增加股骨头内的血运。此
10、项技术由于是通过不切开关节的改良髓芯减压术来实现，因此该项技术不具备临床应用优势。带血管植骨术是将带有血管蒂的骨块或骨膜转移植入股骨内，其优点除了本身有良好的支撑作用外，由于血液循环丰富，有缩短坏死组织修复过程、骨痴生长状况良好等突出优点，对防止股骨头塌陷作用显著。现多采用带血管蒂髂骨骨瓣移植，在坏死股骨头内减压后用带血管蒂的骨瓣填充支持，改善局部血运，其目的不是重建坏死的股骨头，而是阻止坏死的继续发展，尽可能保护股骨头，延长使用期限。用带旋骨外血管升支或带旋髂浅血管蒂髂骨骨膜瓣治疗股骨头坏死，认为骨膜瓣特别适用于头塌陷前期，对股骨头软骨面无破裂缺损者也有满意疗效。血管束植入术 最早由日本学者
11、报道，用带蒂小动脉、伴随静脉与周围少量疏松结缔组织植入股骨头，除了减压作用外，还可重建股骨头内血液循环，带入活性细胞（如成骨效应细胞），有利于死骨的吸收和新骨形成。该手术通过清除负重区软骨下方的坏死组织，直至正常骨组织，为启动自身修复潜能创造条件；多条血管束植入有助于改善股骨头血运；带血管的骨瓣及骨移植既能纠正或预防再塌陷，同时能促进坏死修复，最终能达到股骨头生物学与形态学修复的目的，但同时也对进一步研究提出了要求：我们需要了解血管束在植入后确实存活并发挥作用，植入的骨瓣是否与周围骨质愈合良好，这些问题也正是多数学者所怀疑和进一步需要证实的。骨水泥注射疗法 骨水泥填充取代坏死骨组织可支撑软骨下
12、骨从而避免其塌陷。部分学者认为该手术将植入具有骨诱导作用自体松质骨等生物骨材料以加速骨质修复过程，其目的是给关节软骨提供充足的结构支撑的同时，进一步促进骨质愈合过程以加快骨质的爬行替代。zdeblik 等将自体松质骨rhBMP 一2 填塞入以纯钛制作的融合器内，表明三者结合应用明显加快融合率。康鹏德等通过活门法建立犬股骨头坏死骨缺损模型，植入股骨头内支撑器rhBMP 一2 自体松质骨，恢复了股骨头的力学性能，对防止股骨头塌陷有一定的价值。股骨头表面置换术 表面置换术的优点是：仅切除股骨近端退变的软骨和软骨下死骨，股骨头颈正常骨得以保留，不影响远期行髋关节融合术或全髋关节置换，推迟行全髋关节置换
13、的时间；保留股骨骨质并避免使用股骨柄从而减少了植入异物总量和感染机会；与双极股骨头置换不同，有限表面置换无聚乙烯磨损颗粒，不会引起无菌性骨溶解；该方法被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种桥梁过渡，可以保留更多的骨质，不影响失败后再接受全髋关节置换，对髋臼影响小、创伤小。人工关节置换术 全髋关节置换对于晚期股骨头坏死患者，髋关节出现严重的骨性关节炎，全髋关节置换已被公认是缓解疼痛和改善功能方面十分有效的方法，但目前存在的争论焦点是一些作者认为股骨头坏死关节置换的远期效果比骨性关节病差，而另外一些则认为两者之间没有太大的差别。最近Orgtiguera等对两者进行了比较，平均随访17.8年，
14、结果显示，50岁以上年龄组两者之间没有明显差别，50岁以下年龄组股骨头坏死患者的机械失败率明显高于骨性关节炎。骨坏死对人工关节远期结果的影响仍不清楚，现在认为引起股骨头坏死的伴随因素可以影响假体的寿命。总之假体的寿命直接影响终末期股骨头坏死患者的预后及生活质量，尽管近年来人工关节的临床和基础研究都取得了很进展，但仍有许多问题需要解决。总而言之,股骨头坏死的治疗方法很多，但很难肯定目前的哪一种治疗方法确实有效,适合于所有情况的股骨头缺血性坏死的治疗。目前大家比较一致的意见是根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职业要求及不同的经济条件,选择不同的治疗方法。展望 目前治疗ONFH方法的各种原理均是通过降低骨内压、增加局部血液供应、改善坏死骨的血液循环诱导骨重建以及坏死骨的组织修复从而起到治疗的作用。因此早期诊断及有效治疗方案的选择用于防止疾病发展到骨性关节炎阶段对于ONFH的治疗至关重要。随着各种治疗方法的不断改进，关节镜疗法1261、骨髓间充质干细胞疗法成骨因子以及组织工程骨的研究等成为治疗ONFH的研究热点有望在ONFH患者的治疗上取得突破。
