1、奥施康定奥施康定在无痛示范病房规范化治疗中的应用在无痛示范病房规范化治疗中的应用 2迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好的迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好的躯体和心理功能，最高的患者满意度躯体和心理功能，最高的患者满意度 疼痛管理的目标疼痛管理的目标3重度疼痛强阿重度疼痛强阿片治疗片治疗非阿片类药物非阿片类药物镇痛治疗镇痛治疗心理心理社会支持社会支持其他治疗方法其他治疗方法止疼药物联合止疼药物联合治疗治疗轻度疼痛阿片轻度疼痛阿片治疗治疗副作用的处理副作用的处理疼痛疼痛疼痛管理疼痛管理原则和选择原则和选择世界卫生组织三阶梯原则世界卫生组织三阶梯原则虽然世界卫生组织的阶梯使用普遍，疼痛控制
2、依旧未达到最佳状态虽然世界卫生组织的阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态阻碍药物使用的障碍阻碍药物使用的障碍规范未得到很好的执行规范未得到很好的执行慢性疼痛的治疗比想象慢性疼痛的治疗比想象得要困难得要困难由卫生部主办，由卫生部主办，CSCO承办，萌蒂（中国）协承办，萌蒂（中国）协办的办的“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗示范病房示范病房”是三阶梯原是三阶梯原则的具体执行则的具体执行 卫生部办公厅文件（卫生部办公厅文件（20112011年年3 3月月3030日）日）6无痛示范病房管理标准无痛示范病房管理标准 建立健全癌痛规范化治疗相关制度建立健全癌痛规范化治疗相关制度1.1.建立癌痛动态评估机制
3、建立癌痛动态评估机制2.2.落实患者知情同意制度落实患者知情同意制度3.3.实施癌痛个体化治疗实施癌痛个体化治疗4.4.建立癌痛规范化诊疗流程建立癌痛规范化诊疗流程5.5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度建立疑难复杂癌痛患者会诊制度6.6.建立癌痛患者随访制度建立癌痛患者随访制度 “癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例 癌痛的治疗癌痛的治疗 疼痛筛查及全面疼痛评估疼痛筛查及全面疼痛评估 口服首选口服首选 阿片药物的滴定、处方、维持阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使神经病理性疼痛的协同
4、镇痛药的使 介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗 社会心理支持社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教 无痛示范病房关于：无痛示范病房关于：建立癌痛动态评估机制建立癌痛动态评估机制 癌痛患者入院后，医师及护士在癌痛患者入院后，医师及护士在8 8小时内小时内完成对患者的全面疼痛评估，完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱
5、图；能够疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率 90%90%。9镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关 重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡 或用于滴定的工具药。10滴定止痛药物剂量的目的滴定止痛药物剂量
6、的目的 以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。滴定的方法（滴定的方法（1 1）口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；V
7、AS7分，一小时后重复首次剂量。如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%；若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4滴定的方法（滴定的方法（3 3）奥施康定滴定：是我们首创的中国方法。奥施康定滴定：是我们首创的中国方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳
8、定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物。循证循证根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内*1。
9、3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生 病人百分比病人百分比%时间时间1.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.154.91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛小时内控制疼痛1 循证循证奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再
10、除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至13阿片类药物的转换阿片类药物的转换 由阿片类药物转化为奥施康定1.确定当前阿片类药物镇痛的24小时总量，正在使用芬太尼透皮贴剂、可待因、氢吗啡酮的患者可直接使用表2转换。如果不是使用上述阿片类药物，需转化为等效剂量的羟考酮2.按照
11、表1，根据所列24小时芬太尼、可待因、氢吗啡酮，换算出羟考酮的每日剂量，再除以2等于每次12小时的给药剂量表表1 1羟考酮羟考酮吗啡吗啡芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂可待因可待因氢吗啡酮氢吗啡酮口服口服静脉静脉/皮下皮下口服口服外用外用静脉静脉/皮下皮下口服口服静脉静脉/皮下皮下口服口服30mg/d30mg/d20mg/d20mg/d60mg/d60mg/d25ug/h25ug/h130mg/d130mg/d200mg/d200mg/d1.5mg/d1.5mg/d7.5mg/d7.5mg/d60mg/d60mg/d40mg/d40mg/d120mg/d120mg/d50ug/h50ug/h260
12、mg/d260mg/d400mg/d400mg/d3.0mg/d3.0mg/d15.0mg/d15.0mg/d90mg/d90mg/d60mg/d60mg/d180mg/d180mg/d75ug/h75ug/h390mg/d390mg/d600mg/d600mg/d4.5mg/d4.5mg/d22.5mg/d22.5mg/d120mg/d120mg/d80mg/d80mg/d240mg/d240mg/d100ug/h100ug/h520mg/d520mg/d800mg/d800mg/d6.0mg/d6.0mg/d30.0mg/d30.0mg/d口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2但在原有阿片类药
13、物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮*2国内奥施康定滴定结果国内奥施康定滴定结果以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS60%60%的口服生物利用度的口服生物利用度3 3镇静作用是吗啡的两倍镇静作用是吗啡的两倍4 4 受体活性受体活性1 1羟考酮的特性羟考酮的特性37羟考酮广谱镇痛羟考酮广谱镇痛药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+哌替啶哌替啶+-Ref:Antagonists(e.g.
14、Naloxone,Naltrexone)act at all receptors与吗啡相比，对受体作用更强38奥施康定奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡对内脏痛疗效优于吗啡 对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受体 激动剂）的效果 优于吗啡（受体激动剂）*与安慰剂相比#与吗啡相比食管扩张痛阈值（内脏）安慰剂奥施康定吗啡*0306090阈值改变（100%）020406080100120140分钟*#*#*#*Ref:Staah et al.Pain 2006;123:28-3639两种高效能聚合物存在于同一个控释的矩阵当中,使得即释和缓释成分完美结合：快速释放部分使得疼痛得以快速控制1,2 另外一部分缓
15、释释放的成分可以使得镇痛作用持续12小时有效 2,31.Curtis GB et al.Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429;2.Sunshine A et al.J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-603;3.Citron ML et al.Cancer Invest 1998;16(8):562-571.创新的控释释放技术创新的控释释放技术奥施康定双向释放的临床意义奥施康定双向释放的临床意义1 1小时内快速起效小时内快速起效-利用奥施康定直接滴定方案，简化阿片类药物滴定方案1212小时持续长效小时持续长效-定时服药，更好
16、的顺应性-血药浓度平稳，更小的不良反应奥施康定奥施康定-不良反应少不良反应少2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生Ref：2006年奥施康定上市后临床研究42奥施康定奥施康定在有效镇痛的同时，全面持续改善患者的生活质量在有效镇痛的同时，全面持续改善患者的生活质量奥施康定治疗前后，生活质量评分显著提高，并随时间延长生活质量的改善得以维持2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究43癌症可能导致各种各样的疼痛癌症
17、可能导致各种各样的疼痛羟考酮在癌症治疗中的功效和忍耐度已知一系列的研究中得到了应证。羟考酮在癌症治疗中的功效和忍耐度已知一系列的研究中得到了应证。2-112-11奥施康定广谱镇痛让评估更加简单奥施康定广谱镇痛让评估更加简单癌痛的程度严重，需要更加快速的止痛癌痛的程度严重，需要更加快速的止痛奥施康定双相释放使得滴定和剂量调整变得更加简单奥施康定双相释放使得滴定和剂量调整变得更加简单疼痛治疗需要剂量个体化疼痛治疗需要剂量个体化奥施康定大剂量使用有效，安全，病人生活质量更高奥施康定大剂量使用有效，安全，病人生活质量更高奥施康定奥施康定一种有效，广谱，方便，安全控制癌痛的有效手段一种有效，广谱，方便，
18、安全控制癌痛的有效手段1.Staahl C et al.Pain 2006;123:28-36.2.Mucci-LoRusso P et al.Eur J Pain 1998;2:239-249.3.Citron et al.Cancer Invest 1998,16:562-571.4.Parris WC-V et al.J Pain Symptom Manage 1998;16:205-211.5.Hagen NA et al.Cancer 1997;79:1428-1437.6.Kalso E et al.Clin Pharmacol Ther 990;47:639-646;7.Kalso E et al.Pharmacol Toxicol 1990;67:322-328.8.Maddocks I et al.J Pain Symptom Manage 1996;12:182-189.9.Gagnon B et al.Support Care Cancer 1999;7:265-270.10.Riley J et al.Supp Care Cancer 2006;14:56-64.11.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.总结总结
