1、第十四章 妇科病史及检查 病史采集和体格检查是妇科临床实践的基本技能。体格检查既包括妇科检查，也包含全身各系统的检查。第一节 妇科病史 病历是记录疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件，其质量的优劣反映医院医疗的内涵质量和管理水平。书写病历时要认真细致，内容上，要求客观、真实、全面与完整，既要全面考虑，又要重点突出，主次分明，观点鲜明，字迹端正清楚，语句通顺精炼，书写有错时，可在错误处划二道横线，不可随意涂改、剪贴或刀刮。病史采集技能 采集病史时，医师要真诚、耐心和具有同情心，必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。避免暗示和主观臆测。尽量少用医学术语。对不能口述的危重患者可询问
2、其家属或亲友；遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救，外院转诊者，应获取病情介绍。第一节 妇科病史 病史内容 1.一般项目 2.主诉 围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限。通常不超过20字。主诉一般采用症状学名称。第一节 妇科病史 病史内容 3.现病史 原则上包括以下7个方面：1).起病时间与情况 2).主要症状特点 3).伴随症状 4).诊治经过 5).一般情况 6).与疾病有鉴别意义的阴性症状 7).与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过 第一节 妇科病史 病史内容 4.既往史 5.月经史 6.婚育史 7.个人史 8.家族史第一节 妇科病史 第二节 检 查 包括全身检查、腹部检查和盆腔
3、检查。（一）全身检查（二）腹部检查 视诊；扪诊；叩诊；听诊。（三）盆腔检查 又称妇科检查。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件 1.检查注意事项 妇科检查室温度要适中，环境要寂静。检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈 者应在排便或灌肠后检查。置于患者臂部下面的垫单(纸或塑料纸)应是一次性 使用，以免交叉感染。取膀胱截石位。第二节 检 查 检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。检查 时动作要轻柔。避免在月经期作盆腔检查。若为阴道异常流血，应先消毒 外阴，并使用无菌器械和手套，以防感染。对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检查，应行直肠 -腹部扪诊。对疑有子宫或附件病
4、变的腹壁肥厚或高度紧张患者，若盆 腔检查不能清楚了解子宫及附件情况时可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。第二节 检 查(1)外阴部检查(2)阴道窥器检查 1)检查阴道 2)检查宫颈(3)双合诊 是盆腔检查中最重要的项目。1)检查子宫：应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。2)检查附件：(4)三合诊：即腹部、肠道、直肠联合检查。(5)直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合 诊的患者。第二节 检 查 双合诊检查三合诊检查3.记录外阴：发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异 常时应详加描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味
5、。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接角性 出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔 关系。左右分别记录。（四）实验室与特殊检查第二节 检 查 第十五章妇科常见症状及体征的鉴别要点 妇科常见症状包括阴道流血，异常白带，下腹部肿块及下腹痛。第一节 阴道流血 病 因引起阴道流血的常见原因有以下6类。1.卵巢内分泌功能变化 包括无排卵性和排卵性功能有失调性子宫出血，以及月经间期子宫出血。2.病理性妊娠 常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。3.内生殖器炎
6、症 有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。4.内生殖器肿瘤 子宫肌瘤是引起阴道流血的良性肿瘤，其他多为恶性肿瘤，如阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤所致。5.外伤、异物和外源性性激素。6某些全身性疾病 如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性盆血以及肝功能损害等。临床表现及鉴别要点1.有周期规律的阴道流血（1）经量增多：表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血多与子宫肌瘤、子宫腺肌病或放置宫内节育器有关。（2）月经间期出血：两次月经来潮的中期，常34日，出血量少于月经血量，此类称排卵期出血。（3）经前或经后点滴出血：可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应。
7、子宫内膜异位症也可出现类似情况。第一节 阴道流血 临床表现及鉴别要点2.无周期规律的阴道流血（1）接触性出血：性交后或阴道检查出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤。（2）停经后阴道流血：首先考虑与妊娠相关的疾病，如流产、异位妊娠或滋养细胞疾病等；青春期或围绝经期妇女，应考虑无排卵性功能失调性子宫出血。对于后者应先排除生殖道恶性肿瘤。（3）绝经后阴道流血：一般流血量较少，首先应考虑子宫内膜癌，也可见于老年性阴道炎或子宫内膜炎等。（4）外伤后阴道流血 第一节 阴道流血 阴道异物阴道损伤月经异常妊娠相关疾病肿瘤凝血功能异常青春期前 玩具等骑跨穿透
8、伤 性早熟宫颈葡萄状肉瘤青春期*无排卵性功血特发性血小板减少性紫癜性成熟期有排卵性功血流产、异位妊娠、滋养细胞疾病子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌围绝经期无排卵性功血子宫内膜癌、宫颈癌、输卵管癌不同年龄期女性阴道流血的常见原因第二节 异常白带 女性阴道内常有少量分泌液，主要由阴道粘膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，称为白带。临床表现及鉴别要点 1、灰黄色或黄白色泡沫稀薄分泌物 为滴虫阴道炎的特征多伴外阴瘙痒。2、凝乳块或豆渣样分泌物 为念珠菌阴道炎的特征多伴外阴奇痒或灼痛。3、灰白色匀质分泌物 为细菌性阴道病的特征。有鱼腥味，可伴有外阴瘙痒或灼痛。4、透明粘性分泌物 外观与正
9、常白带相似，但量显著增加。可考虑慢性宫颈炎、卵巢功能失调。偶见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病等。5、脓性分泌物 色黄或黄绿，质稠伴臭味，为细菌感染所致可见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎、宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物等。6、血性分泌物 阴道分泌物中混有血液，量多少不一，可由重度宫颈糜烂、宫颈息肉、癌、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤或输卵管癌所致。放置宫内节育器也可引起血性分泌物。7、水样分泌物 量多、持续、淡乳白色，常伴有奇臭味。多见于宫颈管腺癌、晚期宫颈癌、阴道癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染。间歇性排出清澈、黄红色液体，应考虑输卵管癌的可能。第二节 异常白带 透明粘性分泌物脓性分泌物血性分泌
10、物水样分泌物青春期前阴道异物阴道异物、宫颈葡萄状肉瘤青春期*卵巢功能失调阴道炎性成熟期阴道炎、宫颈炎宫颈病变（炎症、上皮同瘤样病变、癌）围绝经期子宫颈癌阴道炎宫颈癌、子宫内膜癌宫颈癌、输卵管癌不同年龄期女性阴道分泌物异常的常见原因第三节 下腹部肿块 下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。女性下腹部肿块可来自子宫与附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。临床表现及鉴别要点 1.囊性肿块 一般为良性或炎性肿块。(1)活动性囊性肿块：位于子宫侧旁，边界清楚，囊壁薄、光滑，无触痛的肿块，一般为卵巢肿块。囊肿壁无乳头，直径6cm，增大缓慢或停滞，于月经净后略有缩小的肿块多为卵巢非赘生性囊肿，囊肿壁有或无
11、乳头，直径6cm，有增大趋势的肿块则多为卵巢赘生性囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。肿块有明显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管妊娠。2.实性肿块 首先要排除恶性可能 (1)活动性实性肿块：多为子宫浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤。(2)固定性实性肿块：肿块固定于子宫侧旁、表面不规则、尤其是盆腔内可扪及其他结节、伴有腹水或胃肠道症状者多为卵巢恶性肿瘤。双子宫或残角子宫者可于子宫一侧扪及与子军团对称或不对称的肿块，两者相连，质地相同。3、半实半囊性肿块 囊性与实性相间肿块多来自附件组织。(1)活动性半实半囊性肿块：无症状者多见于卵巢肿瘤。(2)固定性半实半囊性肿块：
12、伴腹水、肿块表面可扪及结节者多为卵巢恶性肿瘤；若肿块压痛明显，伴发热，亦应考虑输卵管卵巢脓肿或积脓。第三节 下腹部肿块 子宫卵巢输卵管青春期前宫颈葡萄状肉瘤生殖细胞肿瘤（80%为恶性）青春期*畸形、子宫积血非赘生性囊肿、生殖细胞肿瘤性成熟期子宫肌瘤非赘生性囊肿、炎性肿块、生殖细胞肿瘤、上皮性肿瘤异位妊娠、上皮性肿瘤、炎性肿块围绝经期子宫内膜癌、宫颈癌、子宫内瘤各种卵巢肿瘤（50%为恶性）癌肿、炎性肿块不同年龄期女性下腹部肿块的常见原因第四节 下腹痛 下腹痛多由妇科疾病所致来自内生殖器以外的疾病也不少见。临床表现及鉴别要点 下腹痛分为急性与慢性两种 1.急性下腹痛 起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心、
13、呕吐、出汗及发热等症状。(1)下腹痛伴阴道流血，有或无停经史：此类急性下腹痛多与病理妊娠有关。常见于输卵管妊娠与流产。(2)下腹痛伴发热，有或无寒战：由炎症所致见于急性盆腔炎、子宫内膜炎或输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎可能。(3)下腹痛伴附件肿块：常为卵巢非赘生性囊肿或卵巢肿瘤扭转，子宫浆膜下肌瘤扭转，也可能是输卵管妊娠。2.慢性下腹痛 多为隐痛或钝痛，病程长。可分为非周期性与周期性两种。(1)非周期性慢性下腹痛：常见于下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、慢性输卵管炎、残余卵巢综合征、盆腔静脉瘀血综合征及晚期妇科癌肿。(2)周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性发作，且与月经关系密切。
14、月经期慢性下腹痛：多由子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、宫颈狭窄或盆腔炎所致；亦可原发性痛经。月经间期慢性下腹痛常伴阴道少量流血。为排卵期疼痛。人工流产或刮宫术后也可有周期性慢性下腹痛。原因为宫颈或宫腔部分粘连所致。第四节 下腹痛 急 性慢 性青春期前卵巢肿瘤蒂扭转青春期*痛经，卵巢肿瘤蒂扭转卵巢囊肿破裂生殖器官发育异常（处女膜闭锁，阴道横隔等）性成熟期痛经、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂，流产子宫内膜异位症、炎症、盆腔内炎性粘连围绝经期卵巢肿瘤破裂、蒂扭转炎症、盆腔内炎性粘连、晚期恶性肿瘤不同年龄期女性下腹痛的常见妇科原因第十六章女性生殖系统炎症 生殖系统炎症是妇女常疾病，包
15、括下生殖道的外阴炎、阴道炎、宫颈炎和上生殖道的子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及盆腔结缔组织炎。第一节 外阴及阴道炎症 生理情况下，卵巢分泌的雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原，增加对病原体的抵抗力，糖原在阴道乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多在3.84.4），使适应于弱碱性环境中的病原体受到抑制，称为阴道自净作用。（一）阴道正常菌群 革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌；革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌；专性厌氧菌；支原体及念珠菌。（二）阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素 影响阴道生态平衡的阴道环境主要为Ph阴道菌群的变化其他因素如阴道异物。（三）阴道分泌物检查
16、颜色、气味及pH病原体检查。第一节 外阴及阴道炎症 一、非特异性外阴炎non-specific vulvitis 病 因 经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激尿瘘患者尿液的长期浸渍化纤内裤局部潮湿卫生巾的刺激。临 床 表现外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。治 疗 病因治疗 局部治疗 0.1%碘附液或15000高锰酸钾液坐浴，每日2次，坐浴后涂抗生素软膏或紫草油。此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日12次。第一节 外阴及阴道
17、炎症 二、前庭大腺炎Bartholinitis 病 因 性交、分娩等其他情况污染外阴部时，病原体侵入而引起主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。急性炎症发作时，腺管开口阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿（abscess of Bartholin gland）。临床表现 炎症多发生于一侧。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。严重者脓肿直径可达56cm，患者出现发热等全身症状。治 疗 卧床休息，局部保持清洁。分泌物作细菌培养，确定病原体。根据病原体选用口服或肌内注射抗生素。脓肿形成后可切开引流并作造口术
18、。第一节 外阴及阴道炎症 三、前庭大腺囊肿Bartholin cyst 病 因 系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。原因：前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替。先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，前庭大腺管损伤。临床表现 囊肿大小不等，多由于逐渐增大，有些可持续数年不变。囊肿小患者可无自觉症状，膈 肿大，患者可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿多呈椭圆形。治 疗 行前庭大腺囊肿造口术近年采用CO2激光作囊肿造口术效果良好，术中无出血，无需缝合。第一节 外阴及阴道炎症 四、滴虫阴道炎trichomonal vagin
19、itis 病 因 滴虫阴道炎是常见阴道炎，由阴道毛滴虫引起。往往与其他阴道炎并存，约60%同时合并细菌性阴道病。传播途径 经性交直接传播。经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。临床表现 主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绝色、泡沫状、有臭味。检查见阴道粘膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。诊 断 阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。多次未能发现滴虫时，培养准确性达98%左右。目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性90%，
20、特异性99.8%。第一节 外阴及阴道炎症 治 疗 需全身用药，单独局部用药疗效不如全身用药。1.全身用药 初次治疗首选甲硝唑2g，单次口服；甲硝唑400mg，每日23次，连服7日。初次失败可重复应用甲硝唑400mg,每日23次，连用7日。若仍失败给予甲硝唑2g，每日1次，连服35日。哺乳期用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。2.局部用药 甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次，连用710日；或0.75%甲硝唑凝胶，每次5g，每日次，共日。3.性伴侣的治疗治疗期间禁止性交。第一节 外阴及阴道炎症 .妊娠期滴虫阴道炎治疗美国疾病控制中心（CDC）推荐甲硝唑2g，单次剂量口服。妊娠期应用甲硝唑并未增加
21、胎儿畸形率。.治愈标准治疗后检查滴虫阴性时，应每次月经后复查3次检查均阴性，方可称为治愈。.顽固病例的治疗复发病例内裤及洗涤用的毛币，应煮沸510分钟以消灭病原体，并应对其性伴侣进行治疗。加大甲硝唑剂量及庆用时间，每日24g，分次全身及局部联合用药，连用714日。第一节 外阴及阴道炎症 五、丝酵母菌外阴阴道炎candidal vulvovaginitis 病 因 假丝酵母菌外阴阴道炎是由假丝酵母菌（俗称念珠菌）引起的一种常见外阴阴道炎，国外称为外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC）8090病原体为白假丝酵母菌，1020为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌
22、、热带假丝酵母菌等。发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。其他诱因有胃肠道假丝酵母菌、穿紧身化纤内裤及肥胖。传染途径 主要为内源性传染。少部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。第一节 外阴及阴道炎症 临床表现 主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。阴道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。妇科检查外阴可见地图样红斑，外阴水肿，常伴有抓痕。阴道炎阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面。诊 断 分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊。有症状而多次湿片检查为阴性，或为顽固病例，为可采用培养法。P
23、h测定具有重要鉴别意义，若Ph4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若Ph4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。第一节 外阴及阴道炎症 治 疗 .消除诱因 .局部用药：咪康唑栓剂，每晚1粒（100mg），连用710日；或每晚1粒（200mg）,连用3日；克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），连用7日，或每日早、晚各1粒（150mg），连用3日；或1粒（500mg）,单次用药。制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万），连用1014日。0.5%1%甲紫液涂擦阴道，每周34次，连续2周。.全身用药首选药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用：伊曲康唑每次200mg,每日1次，连用35日；或用1日疗法，每
24、日口服400mg，分2次服用；酮康唑200mg，每日1次或2次，连用5日。第一节 外阴及阴道炎症 4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC）的治疗一年内发作次或以上称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病。消除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。抗真菌剂以全身用药为主，先用治疗量1014日，然后用预防量长期维持。常用药物的预防量：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月；伊曲康唑100mg，每日2次，连用7日，每月重复1次，共6个月；酮康唑每日100mg，
25、最多连用6个月。.性伴侣治疗 .妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗局部治疗为主，禁用口服唑类药物。第一节 外阴及阴道炎症 六、细菌性阴道病bacterial vaginosis 病 因 本病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，推测可能与多个性伴侣、频繁性交或阴道灌洗使阴道碱化有关。临床表现 表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，阴道粘膜无充血的炎症表现。诊断及鉴别诊断 下列项中有项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。.阴道Ph4.5。.胺臭味试验（whiff test）阳性。
26、.线索细胞（clue cell）阳性。第一节 外阴及阴道炎症 细菌性阴道病念珠菌阴道炎滴虫阴道炎症状分泌物增多，无或轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，轻度瘙痒分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄、脓性，泡沫状阴道粘膜正常水肿、红斑散在出血点阴道pH4.5（4.75.7）5（56.5）胺试验阳性阴性阴性显微镜检查线索细胞，极少白细胞 芽孢及假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别诊断 治 疗 选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。.首选治疗方案甲硝唑400mg，每日23次，口服，共7日；或者2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日；或0
27、.75%甲硝唑软膏（胶），每次5g，每日2次，共7日。.可选择治疗方案甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。.性伴侣的治疗不需常规治疗。.妊娠期细菌性阴道病的治疗多选择口服用药，甲硝唑200mg，每日34次，连服7日。甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg,每日2次，连服7日。第一节 外阴及阴道炎症 七、老年性阴道炎senile vaginitis 病 因 老年性阴道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降低引起。临床表现 主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性白带。检查见阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。诊 断 根据年
28、龄及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。第一节 外阴及阴道炎症 治 疗 治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。.增加阴道抵抗力给予雌激素制剂，己烯雌酚0.1250.25mg，每晚放入阴道深部，7日为一疗程；或用0.5%己烯雌酚软膏；或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次。全身用药可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每24周1次，每次2mg。.抑制细菌生长用1乳酸或0.5醋酸液冲洗阴道，甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg放于阴道深部，每日1次，710日为1疗程。第一节 外阴及阴道炎症 八、婴幼儿外阴阴道炎infantile vaginitis 病 因 1.婴幼儿解剖特点 2.婴幼儿的阴道
29、环境与成人不同 3.婴幼儿卫生习惯不良 4.阴道误放异物 病原体 常见病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。目前，淋病奈瑟菌、滴虫、白假丝酵母菌也成为常见病原体。第一节 外阴及阴道炎症 临床表现 主要症状为阴道分泌物增多，呈脓性。分泌物刺激引起外阴痛痒，患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴。部分患儿伴有泌尿系统感染，若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道。检查可见外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿，有脓性分泌物自阴道口流鸳鸯。病变严重者，外阴表现可见溃疡，粘连的小阴唇有时遮盖阴道口及尿道口，在检查时还应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。第一节 外阴及阴道炎症 诊 断 婴幼儿语言表达能力差，询问母亲有
30、无阴道炎病史，结合症状及查体所见，通常可做出初步诊断。阴道分泌物找滴虫、白假丝酵母菌或涂片染色作病原学检查，以明确病原体，必要时做细菌培养。治 疗 治疗原则为：保持外阴清洁、干燥，减少摩擦；针对病原体选择相应口服抗生素治疗，对症处理：有蛲虫者，给予驱虫治疗；若阴道有异物，应及时取出；小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后，多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏。第一节 外阴及阴道炎症 第二节 宫颈炎症（cervicitis）宫颈炎症是妇科常见疾病之一，约50已婚妇女经历此病。包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症。一、性宫颈炎acute cervicitis 病因及病原体 急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原
31、体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起的急性宫颈炎较少见。临床常见急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulent cervicitis,MPC）,其特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物擦拭宫颈管容易诱发出血。病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌。临床表现 主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，伴有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻呈“撅嘴”状，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。诊 断 对MPC者应作衣原体及淋病奈
32、瑟菌的检测。革兰染色分泌物培养、PCR及酶联免疫吸附试验（ELLISA）。治 疗 治疗主要针对病原体。急性淋菌性宫颈炎大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素。治疗衣原体药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外，同时应用抗衣原体感染药物。第二节 宫颈炎症（cervicitis）二、慢性宫颈炎(chronic cervicitis)慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，也有的患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。病 理 .宫颈糜烂（cervical erosion）宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面为完整的宫颈管单
33、层柱状上皮所覆盖。根据糜烂深浅程度分为3型：单纯型；颗粒型；乳突型。根据糜烂面积分为3度（图161）；轻度（度）；中度（度）；重度（度）。.宫颈息肉（cervical polyp）慢性炎症长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，增生的粘膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。第二节 宫颈炎症（cervicitis）宫颈糜烂分度宫颈息肉宫颈腺囊肿 .宫颈粘膜炎（endocervicitis）病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织。.宫颈腺囊肿（Naboth cyst）宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物
34、引流受阻、潴留形成囊肿。.宫颈肥大（cervical hypertrophy）慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加。第二节 宫颈炎症（cervicitis）临床表现 主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴息肉形成时可有血性白带或性交后出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织出现尿急、尿频。炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。诊 断 根据临床表现作出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但明确病原体困难。性病高危妇女，庆作淋病奈
35、瑟菌及衣原体的相关检查。需常规作宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活组织检查。第二节 宫颈炎症（cervicitis）治 疗 慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据病变特点采用不同的治疗方法。1.宫颈糜烂 (1)物理治疗：临床常用的方法有激光、冷冻，红外线凝结及微波等；(2)药物治疗；(3)手术治疗：糜烂面较深、较广或累及宫颈管者，可考虑作宫颈锥形切除术，现已少用。应用环形电切术（loop electrosurgical excision proce-dure,LEEP），效果较好。.宫颈息肉行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。.宫颈管粘膜炎需行全身治疗，根据培养及药敏试验结果，采用
36、相应抗感染药物。.宫颈腺囊肿小的可不予处理，大或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射。第二节 宫颈炎症（cervicitis）第三节 盆腔炎症 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎（Pelvic inflammato-ry disease,PID）,主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）、盆腔腹膜炎（peritonitis）。盆腔炎有急性和慢性两类。女性生殖道的自然防御功能 .两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。.由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁
37、紧贴，可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，这种防御功能较差。.阴道自净作用。第三节 盆腔炎症 .宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表现积；宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶及局部抗体，其对保持内生殖器无菌非常重要。据报道宫颈粘液栓的下1/3能查出细菌，而上2/3查不到细菌。.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。第三节 盆腔炎症 病原体及其致病特点 病原体有两个来源：内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合
38、感染多见；外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等。1.链球菌 5.淋病奈瑟菌 2.葡萄球菌 6.衣原体 3.大肠埃希菌 7.支原体 4.厌氧菌第三节 盆腔炎症 感染途径 .沿生殖道粘膜上行蔓延 .经淋巴系统蔓延 .经血循环传播 .直接蔓延第三节 盆腔炎症 炎症经粘膜上行蔓延炎症经淋巴系统蔓延宫颈糜烂分度一、急性盆腔炎 诱发因素 .宫腔内手术操作后感染 .产后或流产后感染 .经期卫生不良 .感染性传播疾病 .邻近器官炎症直接蔓延 6.慢性盆腔炎急性发作 .宫内节育器第三节 盆腔炎症 病 理 1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、
39、分娩后。2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要由化脓菌引起，因传播途径不同而有不同的病变特点。3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔结缔组织炎 5.败血症及脓毒血症当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。6.itz-Hugh-Curtis综合征是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。第三节 盆腔炎症 临床表现 常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。月经期发病可出现经量增多、经期延长。腹膜炎出现消化系统症状脓肿形成有下腹包块及局部压迫刺激症状。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物
40、。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。厌氧菌感染患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛。盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出穹隆触痛明显，宫颈举痛宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。第三节 盆腔炎症 诊断与鉴别诊断 急性盆腔炎的临床诊断标准需同时具备下列3项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈举痛或宫体压痛；附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性：体温超过38；血白细
41、胞总数10109/L；阴道、宫颈分泌物异常或实验室证实的宫颈分泌物淋病奈瑟菌或衣原体阳性；后穹隆穿刺抽出脓性液体；型超声或其他影像学检查发现充满液体的增粗输卵管（伴或不伴有盆腔积液）或输卵管卵巢脓肿；腹腔镜检查发现输卵管炎。腹腔镜诊断PID标准：输卵管表现明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物后穹隆穿刺液有涂片、培养及免疫荧光检测。急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。第三节 盆腔炎症 治 疗 主要为抗生素药物治疗经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数能彻底治愈，75的脓肿能得到控
42、制，尤其是脓肿直径8cm者治疗效果较好。根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染。故抗生素多采用联合用药。.支持疗法半卧位高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食纠正电解质紊乱及酸碱失衡，高热时采用物理降温。腹胀应行胃肠减压。第三节 盆腔炎症.药物治疗给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案如下：(1)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案：青霉素每日320万960万，分34次间歇快速滴注；红霉素每日12g，分34次静滴。庆大霉素80mg每日23次，静滴或肌注；阿米卡星每日200400mg，分2次
43、肌注，甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑500mg)，静滴，每8小时1次，适于内源性细菌感染，且平素很少应用抗生素。第三节 盆腔炎症 (2)克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素600900mg，每812小时1次，庆大霉素80mg，每8小时1次，静滴。用于治疗输卵管卵巢脓肿。(3)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：头孢西丁钠12g，静注，每6小时1次。头孢呋辛钠0.751.5g，每日3次，肌注或静注；头孢孟多0.51g，每日4次，静注或静滴，头孢替安每日12g，分24次给予。第三节 盆腔炎症 (4)第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：头孢替坦二钠12g，静注，每12
44、小时1次。头孢唑肟每日0.52g，严重者4g，分24次静注；头孢曲松钠1g，每日1次，静注，用于一般感染，若为严重感染，每日2g，分2次给予；头孢噻肟钠0.51g，每日24次，静注。第二代头孢菌素及第三代头孢菌素多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。若考虑有衣原体或支原体感染，应加服多环素100mg，每12小时1次，连续用药1014日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，每日1次，连用3日。第三节 盆腔炎症 (5)喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：环丙沙星200mg，静滴，每12小时1次；或氧氟沙星400mg，静滴，每12小时1次。甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次。(6
45、)青霉素类与四环素类药物联合方案：氨苄西林舒巴坦3g，静注，每6小时1次，加多西环素100mg，每日2次，连服14日。对放置宫内节育器者，抗生素治疗后应将其取出。第三节 盆腔炎症 3.手术治疗 (1)药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿经药物治疗4872小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。(2)脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（23周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除。(3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。原则以切除病灶为主。年轻以采用保守
46、性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。4.中药治疗主要为活血化瘀、清热解毒药物。第三节 盆腔炎症 二、慢性盆腔炎 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。病 理.慢性子宫内膜炎发生于产后、流产后或剖宫产后见于绝经后雌激素低下的老年妇女。.慢性输卵管炎与输卵管积水慢性输卵管炎双侧居多，输卵管伞端及峡部因炎症粘连闭锁，形成输卵管积水。.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管发炎时波及卵巢。.慢性盆腔结缔组织炎多由慢性
47、宫颈炎症发展而来，蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。第三节 盆腔炎症 临床表现 .慢性盆腔痛、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。.不孕及异位妊娠。.月经异常月经不规则；经量增多；月经失调。.全身症状易感疲倦，神经衰弱症状。.体征子宫内膜炎，子宫增大、压痛；输卵管炎在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，盆腔结缔组织炎，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。第三节 盆腔炎症 诊断与鉴别诊断 症状和体征明显者，诊断多无困
48、难。慢性盆腔炎与子宫内膜异位症卵巢鉴别。治 疗 采取综合治疗.子宫内膜炎产后、流产后怀疑有胎盘胎膜残留者，应用抗生素治疗后行刮宫术。老年性子宫内膜炎采用全身抗生素治疗，必要时应用小剂量雌激素，宫腔积脓，需行扩宫术。第三节 盆腔炎症.输卵管炎或输卵管卵巢炎需综合治疗。(1)物理疗法：有激光、短波、超短波、微波、离子透入等。(2)中药治疗治则以清热利湿，活血化瘀为主。(3)抗生素治疗年轻需保留生育功能者，或急性发作时可以应用，最好同时采用抗衣原体或支原体的药物。(4)其他药物治疗：采用-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U，肌内注射，隔日1次，710次为一疗程，以利粘连和炎症吸收。(5)手术治疗：
49、存在感染灶，反复引起炎症急性发作或伴有严重盆腔疼痛经综合治疗无效者应行手术治疗。手术以彻底治愈为原则，单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应蛋量保留卵巢功能。3.输卵管积水或输卵管卵巢囊肿常无病原体，应行手术治疗。第三节 盆腔炎症 三、生殖器结核(genital tuberculosis)由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于2040岁妇女，近年有升高趋势。传播途径 生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核，生殖器结核常见的传染途径：.血行传播为最主要的传播途径。.直接蔓延腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。.淋巴传播较
50、少见。.性交传播极罕见。第三节 盆腔炎症 病 理 .输卵管结核占女性生殖器结核的90100，双侧性居多。输卵管增粗肥大，伞端外翻伞端封闭，管壁内有结核结节；峡部有多个结节隆起。输卵管浆膜面可见多个粟粒结节常与其邻近器官广泛粘连。.子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的5080。早期在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜代以瘢痕组织，宫腔粘连变形、缩小。.卵巢结核亦由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的2030。通常仅有卵巢周围炎，由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。.宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，占生殖器结核的1020。.盆腔腹膜
