1、1妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科张丽江张丽江 2 一一 发生率及死亡率发生率及死亡率w发生率发生率:1-4%;:1-4%;死亡率死亡率:2%:2%左右左右w占孕产妇死亡中的顺位占孕产妇死亡中的顺位 北京北京:79-80:79-80年年,34-39,34-39所医院调查所医院调查 占孕产妇死亡占孕产妇死亡 29.4%29.4%第一位第一位;84 84年年2121省市自治区省市自治区,第二位第二位;91 91年年3030省市自治区省市自治区,247,247个监测点个监测点,1 1亿人口亿人口,第三位第三位;
2、92 92年年 第二位第二位.97 97年全国资料：内科合并症占年全国资料：内科合并症占 21.12%,21.12%,心脏病位居心脏病位居第一位第一位3w 心脏病构成比心脏病构成比:风心病风心病:70%,:70%,先心先心:18%:18%妊高征心脏病妊高征心脏病5%5%围产心肌病围产心肌病,甲亢性心脏病甲亢性心脏病 贫血心脏病贫血心脏病,肺心肺心,冠心少见冠心少见w风心风心:先心先心 20:1-3:1-1:1-320:1-3:1-1:1-34二二 妊娠、分娩、产褥妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响与心脏病的相互影响 (一一)妊娠期妊娠期 during pregnancyw 血容量增加血容量增
3、加(plasma volume):平均增加平均增加1500ml,30-45%;1500ml,30-45%;6 6周开始周开始,20,20周后加速周后加速,32-3432-34周高峰周高峰!52 血液动力学改变血液动力学改变:w 血液稀释、血液稀释、w 心率加快、心率加快、w 心排出量心排出量(cardiac output)增加增加 20-40%20-40%；w 下腔静脉压增加下腔静脉压增加 -仰卧综合征仰卧综合征;63 3 机械性增加心脏负担机械性增加心脏负担w 心率加快心率加快,10,10次次/分分w 膈肌上升膈肌上升,大血管扭曲大血管扭曲w 心脏位置改变心脏位置改变 (向左上移位向左上移位
4、););7(二二)分娩期分娩期 during labor and delivery I程程:阵发性回心血量阵发性回心血量500ml500ml，心排出量心排出量20%20%；程程:肺循环肺循环，外周阻力，外周阻力，腹压上升；腹压上升；程程:充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，周围循环衰竭；周围循环衰竭；8(三三)产褥期产褥期 puerperium 产后产后3 3天：血容量天：血容量（子宫血流（子宫血流,下腔静脉下腔静脉,组织水分组织水分）心脏病死亡原因心脏病死亡原因：心衰心衰 Heart failure 感染感染 Infection 心脏病孕产妇心脏病孕产妇三关三关：32323434周周;产时产时;
5、产后产后2424小时小时-3-3天。天。9(四四)心脏病对妊娠的影响：心脏病对妊娠的影响：心衰心衰缺氧缺氧 IUGRIUGR intrauterine growth restriction (retardation)(10(1020%20%低体重儿）低体重儿）窘迫窘迫 fetal distress 早产早产 preterm birth（151525%25%）围产儿死亡围产儿死亡 Perinatal mortality （3 310%10%）10 三三 诊断诊断 diagnosis ：(一一)妊娠期生理性变化妊娠期生理性变化 w症状症状：心慌气短心慌气短:孕孕6 6个月劳累后可出现个月劳累后可出
6、现;咯血发绀：无咯血发绀：无 w体症：脉搏：体症：脉搏：1010次次/分，分，100100次次/分分;休息后可恢复。休息后可恢复。肝脾大：肝脾大：无无 11 肺底罗音肺底罗音:深吸气后可消失深吸气后可消失 杂音杂音:级柔和吹风样级柔和吹风样 X X 线检查线检查:心脏呈横位心脏呈横位 心电图心电图:电轴左倾电轴左倾 偶见功能性心率紊乱偶见功能性心率紊乱 超声心动超声心动:未见异常未见异常12(二二)妊娠期病理性变化妊娠期病理性变化 w症状：心慌气短症状：心慌气短:孕前、或孕早期出现孕前、或孕早期出现 咯血发绀咯血发绀:可有可有 w体症：脉搏体症：脉搏:100100次次/分分 休息后不恢复休息后
7、不恢复 肝脾大肝脾大:可有可有 肺底罗音肺底罗音:持续存在持续存在13 杂音杂音:*III-IVIII-IV级粗糙吹风样级粗糙吹风样,舒张期杂音或有震颤舒张期杂音或有震颤 X X线检查线检查:*心界扩大心界扩大,个别心室或心房扩大个别心室或心房扩大 心电图心电图:*严重心律失常严重心律失常,心肌障碍改变心肌障碍改变超声心动超声心动:有改变有改变14(二二)心衰先兆：（早期心衰）心衰先兆：（早期心衰）w休息时休息时 心率心率 110 110次次/分，分，呼吸呼吸 20 20次次/分分;w稍活动即感胸闷、气短、心悸稍活动即感胸闷、气短、心悸;w夜间憋醒、端坐呼吸夜间憋醒、端坐呼吸;w肺底持续罗音肺
8、底持续罗音,咳嗽后不消失。咳嗽后不消失。(三三)心功分级心功分级(同内科同内科)15四四 心脏病的种类及预后：心脏病的种类及预后：(一一)风心病：风心病：1 1 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：易发生肺水肿及心衰易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；左房左房左室血流受阻，心率左室血流受阻，心率，左室充，左室充盈时间缩短盈时间缩短,左房压左房压肺毛细血管压力肺毛细血管压力肺淤血肺淤血；16 2 2 二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：可胜任妊娠。可胜任妊娠。w左心室返流左心房左心室返流左心房-心房扩张心房扩张,-左心室扩张左心室扩张,左心房左心房,肺静脉毛细血管压力增加
9、肺静脉毛细血管压力增加;w孕期心率孕期心率,舒张末期时间短，使返流舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加缓解左房压的增加,心衰少见。心衰少见。173 3 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全:易诱发肺水肿易诱发肺水肿,心衰心衰。4 4 主动脉瓣狭窄：单独少见主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡死亡5 5 主动脉关闭不全：主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，妊期心率快，舒张期时间短，返流返流，可耐受妊娠可耐受妊娠。w 18 (二二)先心病：先心病：1 1 左左右分流：右分流：无紫绀型无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管
10、未闭房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠大部分可以渡过妊娠,潜在危险潜在危险,有时可出现右有时可出现右左左分流而诱发心率分流而诱发心率19 2 2 右右左分流：左分流：紫绀型紫绀型 不宜妊娠不宜妊娠!w 孕母死亡率孕母死亡率 5-10%5-10%，w 围产儿死亡率围产儿死亡率 30-40%30-40%Fallot Fallot 四联症最常见四联症最常见 （室缺、室缺、肺动脉狭窄、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征艾森曼格综合征20（三）妊高心脏病（三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PI
11、H)妊高征孕妇妊高征孕妇,孕前无心脏病史孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭衰竭.211 1 妊高征基本病理变化妊高征基本病理变化:w 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛,外周阻力增加外周阻力增加,血压升高血压升高;w 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损,血液凝固性增强血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高红细胞压积和血液粘度增高;-低排高阻低排高阻,血液凝固性增强血液凝固性增强,血液浓缩血液浓缩,流变性障碍。流变性障碍。22发病原因：发病原因：高阻低排高阻低排 急性心衰急性心衰w 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧-心肌损害心肌损害,收缩力减弱收缩力减弱w 全身小动脉痉
12、挛全身小动脉痉挛-心脏后负荷增加心脏后负荷增加,外周阻力增加外周阻力增加 肺毛细血管透性增加肺毛细血管透性增加w 附加因素附加因素:贫血和低蛋白血症贫血和低蛋白血症w 诱发因素诱发因素:不恰当的扩容不恰当的扩容23 症状症状:1 1 严重水肿，或隐性水肿；严重水肿，或隐性水肿；2 2 轻咳、夜间呛咳；轻咳、夜间呛咳；3 3 心电图心电图STST段、段、T T波改变；波改变；4 4 左心衰症状。左心衰症状。24(四四)围生期心肌病围生期心肌病 PPCMPPCMPeripartum Cardiomyopathy 1 1 过去过去无心脏病史无心脏病史；2 2 此次妊娠此次妊娠无任何原因无任何原因 引
13、起心衰，以引起心衰，以左心衰为主左心衰为主；3 3 心衰发生在心衰发生在 妊妊2828周周-产后产后5-65-6个月个月内；内；25病因不清病因不清可能与可能与 妊高征、病毒感染、妊高征、病毒感染、营养不良、营养不良、自身免疫有关；自身免疫有关；一旦发病，一旦发病，病死率极高病死率极高60%60%；再次妊娠，再次妊娠，心衰发生机会仍多心衰发生机会仍多 （50-88%50-88%）；）；26病变在心肌病变在心肌,心肌收缩力下降，心肌收缩力下降，左室射血分数下降左室射血分数下降;心脏扩大，心脏扩大，在临床特征在临床特征,发病过程及预后，发病过程及预后，似扩张性心肌病似扩张性心肌病 DCCMDCCM
14、 Dilated Congestive Cardiomyopathy 27 五五 防治防治 (一一)妊娠前期妊娠前期 根据根据年龄年龄、心脏病、心脏病种类种类、心功能心功能情况、情况、病程病程长短、长短、能否能否手术手术，决定能否妊娠。决定能否妊娠。28不宜妊娠指征不宜妊娠指征：1 1 心功心功、级；级；2 2 严重严重尖瓣狭窄伴尖瓣狭窄伴 存在存在肺动脉高压肺动脉高压的风心病，的风心病，严重心脏畸形严重心脏畸形,伴伴肺动脉高压肺动脉高压，紫绀型先心病紫绀型先心病,不愿或不能手术者；不愿或不能手术者；293 3 心脏明显扩大，心房纤颤，心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，风湿活动，有心
15、衰史，高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞,近期有近期有 心内膜炎心内膜炎,有栓塞而恢复不全；有栓塞而恢复不全；4 4 有严重合并征：有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。贫血、高血压、肾炎、肺结核。305 5 已有子女者。已有子女者。6 6 先心术后不满两年，先心术后不满两年，或心功或心功、级级,或有房颤。或有房颤。7 7 先心病的遗传倾向性先心病的遗传倾向性 (10(10倍于正常人倍于正常人)。318 8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正，无论是否通过手术纠正，均不宜妊娠。均不宜妊娠。法乐四联症法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功
16、能良好，手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，妊娠仍可发生意外，妊娠应慎重考虑！妊娠应慎重考虑！32(二二)妊娠期妊娠期1 1 终止妊娠：终止妊娠：1266个月个月,不宜引产不宜引产;2 2 加强孕期保健加强孕期保健(1)(1)一般保健一般保健:足够休息睡眠足够休息睡眠1010。;营养营养:高蛋白高蛋白,高维生素高维生素,低脂肪低脂肪;防呼吸道感染防呼吸道感染,防便秘防便秘;限体力活动限体力活动;限体重增加限体重增加;限盐限盐.33(2)(2)定期产前检查定期产前检查:与内科大夫共管与内科大夫共管;(3)(3)积极防治心衰诱发因素积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、贫血、妊高征、上感、过劳
17、、紧张等。过劳、紧张等。(4)(4)提前提前1-21-2周住院周住院;(5)(5)强心药应用强心药应用:不予饱和量不予饱和量;34(三三)分娩期分娩期 1 1 分娩方式选择分娩方式选择:(1)(1)阴道分娩阴道分娩:心功心功、级级,无明显头盆不称无明显头盆不称;(2)(2)剖宫产剖宫产:心功心功、；肺动脉高压，；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；短时间不能结束分娩者；35 2 2 产程中产程中:w程程:(1):(1)临产后应用抗菌素临产后应用抗菌素 产后一周产后一周;(2 (2）左侧卧位）左侧卧位,适当应用适当应用 镇静药镇静药,吸氧吸氧;(3)(3)监
18、测心率监测心率 110110次次/分分,给强心药给强心药;36w程程:常规助产常规助产;w程程:(1)(1)腹部放沙袋腹部放沙袋;(2)(2)肌注催产素，禁用麦角新碱肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)(3)产后应用产后应用 吗啡吗啡 0.01g,0.01g,皮内注射或皮内注射或 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 0.2g0.2g0.3g 0.3g 肌注肌注 .37 3 3 产褥期产褥期 (1)(1)卧床休息卧床休息5-75-7天天 （尤其（尤其7272小时之内），小时之内），观察观察P P、BPBP、R R、T T、出血等、出血等;(2)(2)防感染防感染;(3)(3)计育宣传，产后一周手术；计育宣传，产后
19、一周手术；(4(4）哺乳：心功一级可以。）哺乳：心功一级可以。38398acfhjlnpruwyACEGJLNPRTVY#$&(-02579bdfhkmoqsuwzBDFHJLOQSUWY#%*)+1358acegikmprtvxzBEGIKMOQTVXZ!%*-02468adfhjlnpsuwyACEGJLNPRTVY#$&(-03579bdfikmoqsuxzBDFHJMOQSUWY!%*)+1358acegiknprtvxzCEGIKMORTVXZ!%(-02468bdfhjlnpsuwyACEHJLNPRTWY#$&(-13579bdgikmoqsvxzBDFHJMOQSUWY!%*)
20、+1368acegilnprtvxACEGIKMPRTVXZ!&(-02468bdfhjlnqsuwyACFHJLNPRUWY#$&(+13579begikmoqsvxzBDFHKMOQSUWZ!%*)+1468acegjlnprtvyACEGIKMPRTVXZ!&(-02469bdfhjloqsuwyADFHJLNPSUWY#$&(+13579begikmoqtvxzBDFIKMOQSUXZ!%*)+2468acehjlnprtvyACEGIKNPRTVXZ$&(-02479bdfhjmoqsuwyBDFHJLNPSUWY#$&)+13579cegikmortvxzBDGIKMOQSVXZ!
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22、XZ!%(-02468bdfhjlnpsuwyACEHJLNPRTWY#$&(-13579bdgikmoqsvxzBDFHJMOQSUWY!%*)+1368acegilnprtvxACEGIKMPRTVXZ!&(-02468bdfhjlnqsuwyACFHJLNPRUWY#$&(+13579begikmoqsvxzBDFHKMOQSUWZ!%*)+1468acegjlnprtvyACEGIKMPRTVXZ!&(-02469bdfhjloqsuwyADFHJLNPSUWY#$&)+13579begikmoqtvxzBDFIKMOQSUXZ!%*)+2468acehjlnprtvyACEGIKNP
23、RTVXZ$&(-02479bdfhjmoqsuwyBDFHJLNPSUWY#$&)+13579cegikmortvxzBDGIKMOQSVXZ!%*)+2468acehjlnprtwyACEGILNPRTVX#$&(-02579bdfhkmoqsuwyBDFHJLNQSUWY#$*)+1357acegikmprtvxzBEGIKMOQSVXZ!%*)02468acfhjlnpruwyACEGJLNPRTVY#$&(-02579bdfhkmoqsuwzBDFHJLOQSUWY#%*)+1358acegikmprtvxzBEGIKMOQTVXZ!%*-02468adfhjlnpsuwyACEHJ
24、LNPRTVY#$&(-03579bdfikmoqsuxzBDFHJMOQSUWY!%*)+1358acegiknprtvxzCEGIKMORTVXZ!%(-02468bdfhjlnpsuwyACEHJLNPRTWY#$&(-13579bdgikmoqsvxzBDFHKMOQSUWY!%*)+1368acegilnprtvxACEGIKMPRTVXZ!&(-02468bdfhjlnqsuwyACFHJLNPRUWY#$&(+13579begikmoqsvxzBDFHKMOQSUWZ!%*)+1468acegjlnprtvyACEGIKMPRTVXZ!&(-02469bdfhjloqsuwyAD
25、FHJLNPSUWY#$&)+13579begikmoqtvxzBDFIKMOQSUXZ!%*)+2468acehjlnprtvyACEGIKNPRTVXZ$&(-02479bdfhjmoqsuwyBDFHJLNPSUWY#$&)+13579cegikmortvxzBDGIKMOQSVXZ!%*)02468acehjlnprtwyACEGILNPRTVX#$&(-02579bdfhkmoqsuwyBDFHJLNQSUWY#$*)+1357acegikmprtvxacehjlnprtwyACEGIKNPRTVXZ$&(-02479bdfhjmoqsuwyBDFHJLNQSUWY#$&)+1357
26、9cegikmortvxzBDGIKMOQSVXZ!%*)02468acehjlnprtwyACEGILNPRTVX#$&(-02579bdfhkmoqsuwyBDFHJLNQSUWY#$*)+1357acegikmprtvxzBEGIKMOQTVXZ!%*)02468acfhjlnpruwyACEGJLNPRTVY#$&(-03579bdfhkmoqsuwzBDFHJLOQSUWY#%*)+1358acegiknprtvxzBEGIKMOQTVXZ!%*-02468adfhjlnpsuwyACEHJLNPRTWY#$&(-03579bdfikmoqsuxzBDFHJMOQSUWY!%*)+1
27、368acegiknprtvxzCEGIKMORTVXZ!%(-02468bdfhjlnqsuwyACEHJLNPRTWY#$&(-13579bdgikmoqsvxzBDFHKMOQSUWY!%*)+1368acegilnprtvxACEGIKMPRTVXZ!&(-02469bdfhjlnqsuwyACFHJLNPRUWY#$&(+13579begikmoqtvxzBDFHKMOQSUWZ!%*)+1468acegjlnprtvyACEGIKNPRTVXZ!&(-02469bdfhjloqsuwyADFHJLNPSUWY#$&)+13579begikmoqtvxzBDFIKMOQSUXZ!%*
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33、egikmoqtvxzBDFIKMOQSUXZ!%*)+2468acehjlnprtwyACEGILNPRTVXZ$&(-02479bdfhjmoqsuwyBDFHJLNQSUW)+2468acehjlnprtwyACEGILNPRTVX#$&(-02579bdfhjmoqsuwyBDFHJLNQSUWY#$*)+1357acegikmprtvxzBDGIKMOQSVXZ!%*)02468acfhjlnpruwyACEGJLNPRTVY#$&(-02579bdfhkmoqsuwzBDFHJLOQSUWY#%*)+1358acegikmprtvxzBEGIKMOQTVXZ!%*-02468adf
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