1、内容胎盘早剥胎盘早剥急产急产脐带脱垂脐带脱垂 胎死宫内胎死宫内脑血管意外脑血管意外概念 及 临床 表现 对 母婴 的危 害急救要点预防措施 从临产到完成分娩，只要少于3小时就称为急产。医学上对急产的界定则为：初产妇，每小时子宫颈扩张的速度5cm；经产妇，每小时子宫颈扩张速度10cm，据统计，在临床上的发生率达10%。表现：孕28周以上，突感腰腹坠痛，短时间内有排便感并有规律的下腹疼痛，间隔时间极短；破水、出血、出现排便感；甚至阴道口可看见抬头露出。诱因：产妇年龄18岁、经产妇、早产、胎儿生长受限、急产史、流产次数多、不正当使用缩宫素。母婴危害产后出血大小便失禁产妇胎儿缺氧、脑出血容易受伤、失温
2、脐带感染、乙型链球菌感染婴儿第二、三产程产后123 先兆临 产及临产询问病史严密观察宫缩及产程随时做好接生准备 持续胎监提前上台适当保护会阴，防止裂伤预防胎儿娩出过急严密观察阴道出血和宫缩检查婴儿脐带并重新消毒包扎后转儿科检查胎盘及软产道必要时母婴注射破伤风和抗生素当急产发生在家或路上时：l 1、叮嘱产妇不要用力屏气，要张口呼吸。l 2、因地制宜准备接生用具。l 3、将婴儿包裹好以保暖。如无医用器械，应用干净柔软的布擦净婴儿口鼻内的羊水。不要剪断脐带，并将胎盘放在高于婴儿或与婴儿高度相同的地方。l 4、若脐带断裂，应立即扎紧胎儿端，以防新生儿失血。l 5、尽快将产妇和婴儿送往医院。加强计划生育
3、宣传 减少流产次数围生育期保健 孕期加强宣教和指导 孕晚期做好物质、心理准备，认识产兆的三个指征孕妇学校脐带位置异常可分为：隐形脐带脱垂、脐带先 露、和显性脐带脱垂。国内：根据1981年全国17个地区围产儿死亡原因调 查，脐带脱垂占36.98%。国外：脐带脱垂围产儿病死率为9%49%。脐带脱垂是分娩期严重并发症之一名称名称部位部位胎膜胎膜隐性脐带脱垂 位于胎先露一侧或胎先露与 骨盆壁之间 未 脐带先露 位于胎先露的前方 未显性脐带脱垂 脐带进一步降至胎先露的下方，经宫颈脱出于阴道内，甚至暴露于外阴 已头盆不称胎位异常脐带因素 病因羊水过多胎盘因素胎儿因素1、有脐带脱垂的危险因素存在时，应警惕脐
4、带脱垂的发生。2、注意胎心音的变化（1）临产后听诊胎心音时，于耻骨联合上方有明显的脐带杂音，胎动、宫缩后胎心率突然变慢、改变体位、上推胎先露或抬高臀部后迅速恢复者，应考虑有脐带脱垂的可能。（2）胎膜破裂后胎心突然变慢。3、胎监的变化 胎监NST评分低，出现变异减速或CST 、OCT阳性，是脐带受压致胎儿急性短暂缺氧的表现。4、B超可判定脐带位置，阴道探头会更清晰。5、阴道检查：触及羊水囊内有搏动的条索状物，应考虑脐带先露；已破膜者一旦发生胎心突然减慢，应考虑脐带脱垂，即行阴检，了解脐带有无脱垂和脐带有无搏动。在胎先露部旁或胎先露部下方以及阴道内触及脐带者，或脐带脱于外阴者，即可确诊。可触及搏动
5、示脐带脱垂时间不久胎儿尚存活，予胎监，胎心率减慢，在100次/分钟一下。脐带无搏动表示胎儿已死亡。临产后卧床待产：临产后卧床待产：先露未入盆、胎位异常、多胎妊娠、羊水过多，减少阴查胎膜已破：胎膜已破：先露部尚未固定者，卧床休息、监测胎心B超检查：超检查：高危因素者，确定脐带位置人工破膜：人工破膜：采用高位破膜，使羊水缓慢流出，破膜后即听胎心，予胎监预防预防胎膜未破头先露取头低臀高俯卧位密切观察胎心阴道分娩胎心好剖宫产胎监异常胎位异常剖宫产 胎膜已破用手指经宫颈将胎头抬高停止使用催产素，取左侧卧位，吸氧，改善胎儿血氧供应可使用安定及 肾上腺素能受体阻滞剂，迅速抑制宫缩，改善胎盘、脐带灌注停宫缩剂
6、停宫缩剂抬高胎头抬高胎头应用宫缩应用宫缩抑制剂抑制剂 果断选择分娩方式脐带搏动停止，胎心消失或胎心音虽好但胎儿很小，估计不能存活者，可等待自然分娩经产妇宫口开78cm或初产妇宫口开910cm，可还纳脐带的，行臀牵引术。对宫口未开大，胎心音好，即行剖宫产宫口开全或近开全，先露+2以上，可考虑钳产结束分娩；宫口未开大，即持续上顶胎头至剖宫产头先露头先露臀位臀位脐带无搏动脐带无搏动 胎盘早剥 定义 病因 临床表现 并发症 处理 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。特点：起病急、进展快、病情重，常常导致凝血功能障碍。发病率：国外1%2%国内0.
7、462.1%病因病因宫腔压力骤减 子宫静脉压升高 血管病变创伤 其它 底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘至附着处分离。显性出血隐性出血混合出血出血突破胎盘和子宫壁附着处血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处隐性出血时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流n生理方面 症状 体征n社会心理方面 轻型 以显性出血为主，胎盘剥离面积一般不超过1/3，多见于分娩期。重型 以隐性出血和混合出血为主，胎盘早剥面积超过1/3，多见于重度妊高征。阴道流血 孕晚期或临产后、持续性、有诱因、伴腹痛。贫血、失血性休克 贫血程度与外出血不成正比。胎儿窘迫 胎心改变、胎动改变、甚至死胎。休克体征 恶心、呕
8、吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等腹部检查 子宫硬如板状，有压痛；子宫大于孕周；胎位、胎心不清，甚至胎心音消失。分类剥离面积临床表现腹部检查度多见于分娩期，剥离面积较小患者常无腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显子宫软，大小同孕周相符，胎心正常，胎位清楚，产后胎盘母体面有凝血块及压迹度剥离面积1/3左右突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不相符子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扣及，胎儿存活度剥离面积超过1/2可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扣不清，胎心消失
9、子宫胎子宫胎盘卒中盘卒中产后产后出血出血凝血功凝血功能障碍能障碍肾功能肾功能衰竭衰竭羊水羊水栓塞栓塞并发症并发症胎盘早剥胎盘早剥 胎盘早剥的发生往往比较突然，而且病情变化快，一旦确诊则应立即处理。因此孕妇及家属常有措手不及感，毫无心理准备，有对胎儿安危的担心，也有对大出血的恐惧 纠正休克 已处于休克状态者，立即面罩给氧，输血，应快速补充血容量，使红细胞比容达30%或稍多，尿量至少为30ml/h。抢救关键抢救关键在于输血及输入电解质溶液的速度和量。阴道分娩阴道分娩用于轻型胎盘早剥，估计短时间可分娩者，行阴道分娩，即人工破膜，减轻子宫腔内压力，宫缩差者，用催产素，监测产妇血压、脉搏、宫底高度及压痛
10、，第二产程酌情助产。及时终及时终止妊娠止妊娠剖宫产剖宫产用于重型胎盘早剥，短期不能经阴道分娩或胎儿窘迫者均应行剖宫产，胎儿娩出后即予子宫肌壁注射缩宫素或欣母沛，人工剥离胎盘并按摩子宫。并发症的处理急性肾功能衰竭l 记24h尿量，尿量30ml，应及时补充血容量l 尿量17ml/h或无尿，补充血容量后，静推速尿，必要时重复使用l 血尿素氮、肌酐、血钾明显升高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行透析抢救孕妇生命。凝血功能障碍l 去除病因：果断行剖宫产，必要时切除子宫。l 补充凝血因子：可输新鲜血、冰冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。l 肝素的应用：应在DIC高凝阶段及早
11、应用。并发DIC的关键是终止妊娠，从而阻止促凝物质进入母体血循环，因此不主张用肝素治疗。l 抗纤溶药物的应用：妊娠终止，DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段，可用纤溶制剂。l 子宫胎盘卒中：温盐水纱布热敷、按摩子宫、用宫缩剂结扎子宫动脉子宫切除。脑血管意外脑血管意外 脑血管意外是以各种脑梗死、脑出血为特征的发展急骤的脑局部血液循环和功能障碍性疾病，又称为脑卒中。脑梗塞 血液循环 脑卒中 脑出血 功能障碍 脑中风子痫是脑血管意外的常见原因脑血管意外包括：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成在妊高征时，由于全身 小动脉痉挛，主要器官缺血，缺氧，脑组织改变明显。再加上妊高症者血液粘滞 度增高，高颅
12、压等均可导致脑血流量减 少，形成脑梗塞或静脉窦血栓。严重者发生脑出血。而临产后由于宫缩、痛及产妇摒气使血压更升高，因而更易发生脑血管破裂出血。脑梗塞 妊高征血液浓缩，流速慢，高凝状态，可形成脑血栓，缺血性梗塞，如面积广泛或累及大血管可猝死。脑出血 小动脉痉挛血管功能障碍细胞、间质水肿颅内压，血压升高脑血流自主调节功能 血压越高，脑血流越增加，平均动脉压17.3kPa（130mmHg）血管破裂大面积或近生命中枢猝死，颅内压 枕大孔疝，脑干受压生命中枢受累呼吸停止。l多发生于孕晚期。l呈亚急性或慢性发病。l以意识障碍不明显，以嗜睡、轻头痛、头晕及呕吐为主要表现。l常与先兆子痫、子痫相伴。l约64%
13、为急性发作。l表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，迅速进入昏迷，大小便失禁，呼吸深，鼾声大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，四肢瘫痪或偏瘫。l 发生脑血管意外的最高平均动脉压（MAP）=130mmHg 以此作为警惕的阈值。l 采用头颅CT、脑脊液检查和颈动脉造影有助于诊断；l 重度PIH合并肾功能损害和眼底病变者，更易脑梗塞；l 脑功能受损程度与抽搐次数成正比；l 子痫控制后6小时仍不醒，且MAP高达130mmHg者，应考虑脑出血或脑疝的诊断；l 脑出血者忌用抑制呼吸的镇静剂（杜冷丁等）。符合以下四种情况中二种者应行CT检查：1、先兆子痫、子痫；2、血压突升伴频繁呕吐、意识障碍者；3、神经系统检查有阳性
14、体征者；4、腰穿压力升高或有红细胞计数异常者。n 保持安静，卧床休息，注意镇静，镇痛，维持营养，吸氧，保证呼吸道通畅，防止吸入性 感染和缺氧。n 及时制止和预防抽搐，同时予以降温，抗生素预防感染。n 硫酸镁解痉治疗，降低颅内压，和降低过高的血压，及时应用止血 药物，并加强对昏迷病人的护理，注意防治并 发症。n 立即终止妊 娠，配合神 经外科治 疗。胎 死 宫 内定义病因临床表现处理和预防 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎，胎儿在分娩过程中死亡称为死产，死产为死胎的一种。死胎的发生率为2.510，约占围产儿死亡率50%左右。u胎盘和脐带因素：是导致胎儿宫内缺氧的常见原因。如前 置胎盘、胎盘早
15、剥、脐带脱垂、打结、缠绕等。u胎儿因素：如严重畸形、胎儿宫内发育迟缓、宫内感染、多胎妊娠等。u孕妇因素：如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病等。u原因不明的死胎：对死胎进行尸检和对胎盘进行病理组织学检查，则可发现异常。l 孕妇自觉胎动消失，腹部不再继续增大，乳房松软变小，胎儿在宫内死亡时间越长，发生DIC的机会越大。其中胎动消失是死胎的最早信号l 胎儿死亡若超过3周仍滞留宫内，则容易并发DIC。临床表现为皮肤和粘膜下出血，主要危险是排胎后的生殖道出血。l 双胎之一为死胎时临床表现常不典型，有时孕妇有胎动减少的感觉，听诊时只有一个胎心音。有可能形成“死胎稽留综合征”。l 死产表现主要为临产后胎心率出现异常或消失，胎儿娩出后无任何生命体征。死胎的发生率为2.510，约占围产儿死亡率50%左右。因此加强围产期保健知识宣教和产前教育，对有高位因素的孕妇进行管理，对降低死胎发生率具有重要意义。需加强自我监护和产时监护，早发现、早处理。加强产前教育加强产前教育对有高危因素的对有高危因素的孕妇进行管理孕妇进行管理自数胎动自数胎动，及时就医，及时就医严密观察产程及胎心音变化严密观察产程及胎心音变化自我监护自我监护产时监护产时监护围产期保健围产期保健孕妇管理孕妇管理Source:Arthur D.Little
