1、异常分娩异常分娩（abnormal laborabnormal labor)胡胡 蓉蓉复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院分娩室内分娩室内p产妇，28岁，G2P0孕39周，规律宫缩12小时。p查体：T：37，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，宫缩20秒/5-6分钟，强度弱，胎心140bpm。p产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎儿估计3400g。p14:0014:00阴道检查阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开3cm。p16:0016:00阴道检查阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开3cm,羊膜囊鼓。问问 题题p产程进展的情况如何？为什么
2、？产程进展的情况如何？为什么？p下一步应该怎么办？下一步应该怎么办？课程要求课程要求p掌握掌握u子宫收缩乏力的临床表现、诊断和处理原则u臀先露的分类、诊断和处理原则p熟悉熟悉u持续性枕后(横)位的诊断及处理原则u臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响p了解了解u子宫收缩力异常及骨产道异常的分类u臀先露的分娩机制p又称难产（又称难产（dystociadystocia）p产程进展缓慢产程进展缓慢p产程时间延长产程时间延长异常分娩的概念异常分娩的概念精神因素精神因素产道产道胎儿胎儿第一节第一节 产力异常产力异常Abnormal uterine actionAbnormal uterine action 产
3、力异常产力异常p定义p原因p分类p临床表现p诊断p母儿影响p处理p预防产力异常的定义产力异常的定义p正常产力正常产力以子宫收缩力为主贯穿于分娩全过程p产力异常产力异常失去节律性极性倒置收缩过弱或过强p正常产力正常产力u以子宫收缩力为主u贯穿于分娩全过程p产力异常产力异常u失去节律性u极性倒置u收缩过弱或过强 特点u节律性u极性u对称性u缩复作用p宫缩乏力u协调性（低张性）u不协调性（高张性）p宫缩过强u协调性u不协调性产力异常的分类产力异常的分类原发性继发性急产（无阻力时）病理缩复环（有产道梗阻时）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）宫缩乏力宫缩乏力(uterin
4、e inertia)(uterine inertia)宫缩乏力的原因宫缩乏力的原因p头盆不称或胎先露异常p精神因素p子宫肌源性u子宫畸形（单角子宫、双角子宫）u子宫过度扩张（双胎、羊水过多等）p过量镇静剂、过早使用麻醉剂p内分泌因素 协调性（低张性）协调性（低张性）u节律性节律性 正常u对称性对称性 正常u极性极性 正常u检查检查 子宫体隆起不明显u产程产程 延长或停滞 不协调性（高张性）不协调性（高张性）u节律性节律性 不协调u对称性对称性 不对称u极性极性 倒置u检查检查 宫缩间歇期子宫不放松，下腹部可有压痛u产程产程 延长或停滞宫缩乏力的临床表现和诊断宫缩乏力的临床表现和诊断 产程图的异
5、常产程图的异常 临产临产 -宫口宫口3cm 3cm 宫口宫口3cm-3cm-开全开全 宫口开全宫口开全 -胎儿娩出胎儿娩出 潜伏期延长潜伏期延长16h 活跃期延长活跃期延长8h 第二产程延长第二产程延长2h 活跃期停滞活跃期停滞 胎头下降延缓：胎头下降延缓：下降速度下降速度1cm/h1cm/h 进入活跃期后宫口进入活跃期后宫口 胎头下降停滞：胎头下降停滞：不下降达不下降达1h1h以上以上 不再扩张达不再扩张达4 4小时小时 第一产程第一产程 第二产程第二产程产程图的异常产程图的异常对母儿影响对母儿影响 对产妇的影响对产妇的影响u产程延长、停滞u疲乏无力、肠胀气、排尿困难u脱水、酸中毒 u膀胱阴
6、道瘘、尿道阴道瘘u产后出血u产褥感染对胎儿的影响对胎儿的影响u胎儿宫内窘迫u胎死宫内u新生儿窒息、产伤协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理p首先首先寻找原因寻找原因无头盆不称-加强宫缩、阴道试产有头盆不称-及时剖宫产p第一产程第一产程预防为主-缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便潜伏期-与假临产鉴别潜伏期延长趋势-首选治疗性休息，可用杜冷丁加强宫缩加强宫缩p人工破膜人工破膜p催产素静脉滴注催产素静脉滴注u用法：2.5U+GS500ml，8d/minu要求:调节宫缩为4060sec/23minu注意事项 专人守侯，观察宫缩、胎心、血压，如血压上升、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用缩宫
7、素有抗利尿作用，警惕水中毒加强宫缩加强宫缩协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理p第二产程第二产程u头盆相称-静脉滴注缩宫素加强宫缩u伴胎儿窘迫应尽早结束分娩-S+3-产钳助产S+2-剖宫产p第三产程第三产程u预防产后出血：胎肩娩出后使用缩宫素p处理原则处理原则u调节子宫的收缩u目的：恢复其正常的节律性、对称性和极性u杜冷丁肌注u头盆不称或胎儿窘迫则剖宫产不协调性宫缩乏力的处理不协调性宫缩乏力的处理宫缩过强宫缩过强 协调性宫缩过强协调性宫缩过强p节律性和极性正常p收缩力过强、过频p宫腔压力过高u无头盆不称存在急产急产u有头盆不称或疤痕子宫病理缩复环或子宫破裂 非协调性宫缩过强非协调性宫缩过强
8、p强直性子宫收缩强直性子宫收缩u缩宫药物使用不当u子宫强烈收缩u失去节律性u无宫缩间隙u病理缩复环或子宫破裂p痉挛性狭窄环痉挛性狭窄环u精神紧张u缩宫药物使用不当u局部平滑肌不协调收缩宫缩过强的临床表现和诊断宫缩过强的临床表现和诊断协调性宫缩过强协调性宫缩过强p急产急产u总产程不足3小时 p对母儿影响对母儿影响u产妇：软产道裂伤、羊水栓塞、产后出血、感染u胎儿及新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、骨折、死亡p处理处理 u提前作好新生儿窒息抢救准备 u预防新生儿颅内出血 u及时缝合软产道裂伤 u预防感染 子宫体子宫体子宫颈子宫颈子宫峡部子宫峡部宫颈外口宫颈外口解剖学内口解剖学内口组织学内口组
9、织学内口子宫上段子宫上段子宫下段子宫下段生理生理缩复环缩复环病理病理缩复环缩复环非孕子宫非孕子宫 足月妊娠子宫足月妊娠子宫 第一产程初子宫第一产程初子宫第二产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫即将破裂子宫病理缩复环病理缩复环p生理缩复环生理缩复环临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴p病理缩复环病理缩复环产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓痉挛性狭窄环痉挛性狭窄环p定义u子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄u常位于子宫上下段交界处或胎体狭窄部u不是子宫破裂的先兆p临床表现u产妇持续腹痛
10、、产程进展缓慢u环的位置不随宫缩上升-区别于病理缩复环非协调性宫缩过强的处理非协调性宫缩过强的处理p预防为主预防为主p抑制宫缩抑制宫缩u杜冷丁、硫酸镁p分娩方式的选择分娩方式的选择u宫缩缓解、胎心正常自然分娩或经阴道手术助产u宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环尽早行剖宫产u已胎死宫内先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则非协调性宫缩过强对母儿的影响非协调性宫缩过强对母儿的影响 对产妇的影响对产妇的影响u软产道裂伤u羊水栓塞u产程停滞u产后出血、感染u手术产率增加 对胎儿的影响对胎儿的影响u胎儿宫内窘迫u新生儿窒息u胎死宫内第二节第二节 产道异常产道异常（BirthB
11、irth canal abnormality canal abnormality）产道异常的分类产道异常的分类 骨产道异常骨产道异常（pelvic abnormalitypelvic abnormality）p狭窄骨盆狭窄骨盆u骨盆形态异常骨盆形态异常u骨盆径线异常骨盆径线异常女型女型 男型男型 类人猿型类人猿型 扁平型扁平型狭窄骨盆狭窄骨盆p分类p临床表现p诊断p母儿影响p处理 狭窄骨盆的分类狭窄骨盆的分类p入口平面狭窄p中骨盆骨盆出口平面狭窄p均小骨盆u骨盆三个平面狭窄p畸形骨盆p扁平型骨盆狭窄最常见 p特点入口前后径缩短，横径正常骶耻外径18cm 入口前后径10cm 对角径11.5cm骨
12、盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄的分级骨盆入口平面狭窄的分级测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值1820 12.513 11 级级临界性狭窄 1811.510.0级级相对性狭窄 16.517.510118.59.5级级绝对性狭窄 169.58p胎头浮、尖腹或悬垂腹胎头浮、尖腹或悬垂腹u跨耻征可疑（I度和II度狭窄时）u跨耻征阳性（III度狭窄时）p胎先露异常：臀先露、肩先露、面先露、不均倾p产程延长：潜伏期和活跃早期p脐带脱垂或先露骨盆入口平面狭窄的临床表现骨盆入口平面狭窄的临床表现跨耻征跨耻征p伴跨耻征阳性伴跨耻征阳性绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产p伴跨耻征可疑阳性伴跨耻征可
13、疑阳性相对性骨盆入口狭窄：短期试产短期试产产程进展不良或出现胎儿窘迫征象，及时剖宫产骨盆入口平面狭窄的处理骨盆入口平面狭窄的处理p多见于男性型或类人猿型骨盆p中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现p骨盆测量:骨盆壁内聚,坐骨棘突出,坐骨切迹小，耻骨弓角度小u临界性狭窄 坐骨棘间径=10cm 坐骨结节间径=7.58cmu相对性狭窄 坐骨棘间径=8.59.5cm 坐骨结节间径=6.07.0cmu绝对性狭窄 坐骨棘间径 8cm 坐骨结节间径 5.5cm中骨盆骨盆出口平面狭窄中骨盆骨盆出口平面狭窄p继发性宫缩乏力p产程延长u活跃期和第二产程延长及停滞p胎方位异常u持续性枕后位
14、或枕横位p颅骨重叠厉害u易发生胎儿颅内出血或头皮血肿p持续性胎头压迫致组织坏死u直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，甚至子宫破裂临床表现临床表现中骨盆骨盆出口平面狭窄中骨盆骨盆出口平面狭窄p轻度狭窄胎方位异常：徒手转胎位或产钳助产继发性宫缩乏力：缩宫素p明显狭窄：剖宫产处理处理p均小骨盆：均小骨盆：每个平面径线正常值2cm 均小骨盆均小骨盆p处理处理u胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产u胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆畸形骨盆偏斜骨盆偏斜骨盆畸形骨盆畸形骨盆p处理处理u应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析。u凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术
15、结束分娩。畸形骨盆畸形骨盆子宫下段形成及宫口扩张子宫下段形成及宫口扩张 软产道软产道p 外阴异常外阴异常 会阴坚韧；外阴水肿；外阴疤痕p 阴道异常阴道异常 阴道横隔；阴道纵隔；阴道狭窄；阴道尖锐湿疣；部分阴道囊肿和肿瘤p 宫颈异常宫颈异常 宫颈外口粘合；宫颈水肿；宫颈坚韧；宫颈疤痕；宫颈癌；宫颈肌瘤p 子宫下段异常子宫下段异常 前次剖宫产疤痕；子宫肌瘤软产道异常软产道异常第三节第三节 胎位异常胎位异常（AbnormalAbnormal fetal fetal positionposition）胎头位置异常胎头位置异常胎产式异常胎产式异常 枕先露：持续性枕横(后)位面先露胎头高直位前不均倾位臀先
16、露肩先露复合先露胎位异常胎位异常 正枕前正枕前正枕后正枕后耻骨联合耻骨联合 骶骨骶骨 后囟后囟前囟前囟 枕先露枕先露异常胎先露异常胎先露面先露面先露额先露额先露臀先露臀先露肩先露肩先露复合先露复合先露面先露面先露持续性枕后位持续性枕后位胎儿脑积水胎儿脑积水持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位p病因病因u骨产道异常u胎头俯屈不良u宫缩乏力u头盆不称u其他:前置胎盘p影响影响u对分娩活跃期和第二产程延长胎头下降延缓、停滞u对产妇继发性宫缩乏力增加手术产率,侧切伤口延长及其他软产道撕裂增加产后出血u对胎儿胎儿窘迫新生儿窒息持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位p阴道试产阴道试产:无明显产道狭窄
17、和头盆不称u催产素加强宫缩u自然经阴道分娩(良好的俯屈后)u徒手旋转胎头u出口产钳(俯屈不良时)p剖宫产剖宫产:巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位 胎头以胎头以不屈不仰不屈不仰姿势衔接于骨盆入口姿势衔接于骨盆入口胎头高直位胎头高直位p病因u骨盆狭窄u早产u多产p处理：u高直前位期待高直前位期待u高直后位剖宫产高直后位剖宫产u在分娩过程中,多数自然俯屈为枕先露,少数继续仰伸成为面先露.u如果胎儿不是很小,若不继续俯屈,很可能发生难产胎头高直位胎头高直位矢状缝矢状缝矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆前部矢状缝偏骨盆前
18、部正常正常前不均倾前不均倾后不均倾后不均倾 前不均倾前不均倾p原因头盆不称扁平骨盆骨盆倾斜度加大腹壁过分松弛悬垂腹p治疗前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产 前不均倾前不均倾 面先露面先露如颏后位不能转至颏前位，而成为持续性颏后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩面先露面先露臀先露形成原因臀先露形成原因 p 胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇）p 胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸 形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动p 胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形 臀先露臀先露p分类分类 u单臀先露（腿直臀位）u完全臀先露（混合臀位）u不完全臀先露臀先露臀先露臀先露对母儿的影响
19、臀先露对母儿的影响p对母体的影响对母体的影响 u容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会u脐带脱垂u宫缩乏力及产后出血p对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 u脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息u后出头困难，直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产 p妊娠期妊娠期u自然转至头位u胸膝卧位u激光照射或艾灸至阴穴u外转胎位术p分娩期分娩期u择期剖宫产的指征狭窄骨盆、软产道异常胎儿体重3500克或胎儿双顶径9.5cm胎儿窘迫有难产史不完全臀先露u决定经阴道分娩的处理：见下图 臀先露的处理臀先露的处理臀位助产术（臀位助产术（1 1）堵堵臀
20、位助产术（臀位助产术（2 2）协助胎臀娩出协助胎臀娩出协助下肢娩出协助下肢娩出臀位助产术（臀位助产术（3 3）协助躯干娩出协助躯干娩出协助上肢娩出协助上肢娩出臀位助产术（臀位助产术（4 4）助娩胎头助娩胎头p临床表现u忽略性（嵌顿性）肩先露u病理缩复环u子宫破裂 肩先露肩先露 复合先露复合先露异常分娩的诊治要点p产前产前u早发现胎方位和胎先露异常u胎儿畸形u骨产道和软产道异常p产时产时u认真记录产程图u产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一u及时发现并处理产程异常可能经阴道分娩的异常分娩的处理p若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴
21、道试产的机会潜伏期延长首选治疗性休息，应用镇静剂。活跃期延长及停滞在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时。第二产程延长高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素难以经阴道分娩的异常分娩的处理难以经阴道分娩的异常分娩的处理u产程中一旦发现胎头高直后位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术u明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术u发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术骨盆明显狭窄骨盆明显狭窄胎位异常：胎位异常：肩先露肩先露足先露足先露高直后位高直后位前不均倾前不均倾颏后位颏后
22、位巨大胎儿、联体胎儿、胎巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫：儿窘迫：S+2，宫口未，宫口未开；先兆子宫破裂开；先兆子宫破裂协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力（无明显头盆不称）（无明显头盆不称）剖宫产人工破膜人工破膜+缩宫素缩宫素 持续性枕横、枕后位持续性枕横、枕后位经阴道经阴道自然分娩自然分娩徒手转胎头徒手转胎头为枕前位为枕前位阴道助产术阴道助产术 无进展无进展有进展有进展分娩室内分娩室内p产妇，28岁，G2P0孕39周，规律宫缩12小时。p查体：T：37，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，宫缩20秒/5-6分钟，强度弱，胎心140bpm。p产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎儿估计3400g。p14:0014:00阴道检查阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开3cm。p16:0016:00阴道检查阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开3cm,羊膜囊鼓。p试述宫缩乏力的临床表现和处理p臀先露的分类、诊断及处理思思 考考 题题
