1、宫腔镜检查技术在妇科宫腔镜检查技术在妇科 领域的应用 昌吉市人民医院妇科 张志英?优点：优点：?非常直观?不开腹，无切口?创伤小，恢复快?宫腔镜的发展史宫腔镜的发展史?1963年用镜反射烛光通过腹壁子宫镜?1869年将膀胱镜改进生产第一 个宫腔镜?1914年使用内光源及水灌流系统?1925年使用注射器C02、膨宫?1952年使用不光光导纤维?1968年冷光源、凹面镜?1971年气体宫腔镜带C02充气机?1992年妇科手术专用宫腔镜问世?在我国，宫腔镜技术起步较晚，但发展迅速。早在20世纪50年代末，我国已有医技人员开始探索和研制宫腔镜。1958年解放军202医院应用膀胱镜对狗的子宫进行活体观察
2、。1976年临床试用硬性直管型前斜式宫腔镜，效果满意。1981年冯缵冲等首次报道了186例宫腔镜检查术，66例宫腔镜治疗病例，被称为我国宫腔镜技术的奠基者。1990年北京复兴医院夏恩兰开展了电切割宫腔镜手术取得成功，并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心，对促进我国官腔镜手术起着积极而广泛的推动作用。?宫腔镜检查镜的设备器械宫腔镜检查镜的设备器械?1、硬管型宫腔镜?2、软管型宫腔镜?附件附件?1膨宫装置?2膨宫介质?硬管型宫腔镜光学视管硬管型宫腔镜光学视管?为一组透像镜片组成的窥镜，视角 0-30度，视野角60-90角，物镜与物像间距离越大，放大倍数越小?作用：内有光导纤维，经连接导管束，能照亮宫
3、腔。?硬管型宫腔镜鞘套硬管型宫腔镜鞘套?作用：膨宫介质经鞘套与光学视管间的腔隙注入宫腔。?液体膨宫又分连续灌注或间段灌注两种。前者有灌水孔和出水孔，后者只有注水孔。?软管型宫腔镜软管型宫腔镜?物镜在于尖端，尖端2cm可以弯曲，插入 10cm有刻度，近目镜端手持部分有操作杆，向上下推动时，尖端向左右弯曲100-200度。?附 件?冷光源：有卤素灯和氙灯，经反光凹面镜来聚集汇成强光束，通过光导纤维组成的光缆，传到镜体前方，为观察部位提供良好的照明。?气体膨宫：自动二氧化碳膨宫机?液体膨宫：可用下口瓶或输液瓶连接注水管，靠液面落差膨宫或用自动液体膨宫机膨宫，可设定压力和流速，使宫腔持续保持扩展状态。
4、?图像转播：?用目镜端安装摄像机镜头，进行宫腔镜内镜的录像和电视转播。膨 宫 液 体?I I、HyskonHyskon液：液：?为高粘稠度膨宫液，是32右旋糖酐-70与10的葡萄糖的混合液?优点：粘度大，用量少，不易与血液，粘液相混溶，尤适于子宫出血的病人?缺点：价格昂贵，清洗困难，并有发生过敏反应。?2 2、生理盐水、生理盐水?其折射指数137，为等渗液，?优点：易于冲洗宫腔内碎片和血块，?缺点：粘稠度差，易与血液混合，防碍视线，影响检查。?3 3、5 5的葡萄糖的葡萄糖?粘稠性高，视野清晰，但使用时器械手套表面发粘，产生不好的感觉。?异常子宫出血、宫内占位、宫内节育环异位、B超发现异常宫腔
5、回声和/或占位、异常HSG(输卵管碘油造影)?诊断并分离宫腔粘连、检查多次习惯性流产和妊娠失败的宫颈管或宫内原因。?检查与妊娠有关的疾病，如不全流产，胎盘或胎骨残留，葡萄胎，绒癌等，检查幼女阴道异物及恶性肿瘤。宫腔镜的适应症 宫腔镜的适应症宫腔镜的适应症?早期诊断子宫颈癌和子宫内膜癌。宫腔镜手术后的疗效观察，评估药物对子宫内膜的影响，经宫腔镜放置输卵管镜检查输卵管异常。宫腔镜检查的禁忌症宫腔镜检查的禁忌症?盆腔感染：急性或亚急性生殖炎症、大量子宫山血、近期子宫穿孔、要求继续妊娠者，患有严重的内科疾患，难以耐受宫腔镜检查者，血液系统疾病之后续治疗者生殖道结核，未经抗痨治疗者、浸润性宫颈癌。宫腔镜
6、检查方法宫腔镜检查方法?消 毒 器 械：?1、摄像机镜头用75的酒精纱布擦试?2、其他器械均可浸泡或熏蒸消毒。?浸泡熏蒸消毒方法?2的戊二醛浸泡，消毒 20分钟，使用前用生理盐水冲去消毒液。?40的甲醛熏蒸，消毒箱内每格放 200ml 40的甲醛，同时分别放同量的水，以利甲醛的有效辉发，消毒12小时以上。?灭菌王浸泡：一份灭菌王加两份蒸馏水，消毒15分钟，使用前后用灭菌盐水冲洗消毒液。宫腔镜检查方法宫腔镜检查方法?检 查 时 间?1、月经干净后3-5天，子宫内膜增生早期宫腔内病变容易暴露观察满意。?2、不规则流血者止血后可检查。?3、出血期必须检查者，需抗生素治疗 3天后进行。?麻 醉 及 镇
7、 痛?1、消炎痛栓?2、宫颈旁神经阻滞麻醉?3、宫颈管，粘膜表面麻醉?4、子宫内膜喷淋麻醉 宫腔镜检查方法宫腔镜检查方法?操 作 步 骤 1?截石位，消毒，扩张宫颈，探查宫腔深度和方向?操 作 步 骤 2?宫腔镜缓慢置入宫腔?注放膨宫液，膨宫压力10-15kpa?宫腔充盈后，转动镜体观察 宫腔镜检查方法宫腔镜检查方法?观 察 方 法?观察顺序：宫底，子宫前后左右四壁，再检查子宫角及输卵管开口。?注意宫腔形态，有异常时定位活检?缓慢退出镜体时，观察宫颈内口和宫颈管 宫腔镜检查的并发症及防治宫腔镜检查的并发症及防治?1损伤：?1)扩宫时，易发生宫颈撕裂，子宫穿孔 预防：可疑癌瘤、结核、哺乳期、绝经
8、后妇女可与检查前放置宫颈扩张棒。?2)膨宫压力过高，可发生输卵管破裂，少见 预防：有控制装置可避免。?2出血：检查后有少量出血，一周左右，可自止，出血多时，可对症处理。?3.感染：原因：末控制炎症，器械消毒不严格 操作无菌观念不强 严格无菌操作 避免炎症期检查?4心脑综合症：原因：由于扩宫颈、膨宫致迷走神经张力增加。表现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、心悸心率减弱 处理：吸氧对症?5二氧化碳气栓，气腹：?气栓：操作时间长，宫腔灌注量过大，过快所致，表现气憋、胸闷 处理：停止操作 吸氧、静推地塞米松5-10mg?气腹：操作时间过长，气体入腹量过多致腹胀疼痛等 处理：气体吸收后缓解?6过敏反应：?面色
9、苍白?原因：对右旋糖酐-70过敏，表现面部皮诊，哮喘?处理：不能用Hyskon液及羧甲基纤维素钠?7.膨宫介质进入血液：?原因：短期内膨宫压力较大，介质进入宫壁血管或淋巴管，可发生严重的并发症。子宫结核，粘膜下肌瘤，子宫内膜异常，及近期宫腔操作，有创伤史者，易发生。?处理：避免过高压力?术 后 处 理?1、预防感染：适当使用抗生素?2、休息：休息一周?3、禁性生活两周?4、术后数日有微热，一周内少量出血，可 不处理 宫腔镜下正常表现宫腔镜下正常表现?1.子宫颈管：圆或椭圆形筒状，黏膜发红（淡红、鲜红）呈纵横向走向，皱褶较多。?2.子宫颈内口：圆或椭圆形光滑整齐，内膜较子宫内膜苍白。?3.子宫腔
10、：宫底弧形，向腔内凸，两侧角较深，子宫内膜的颜色、厚度随月经周期发生不同的变化。子宫角呈漏斗状，输卵管开口呈圆形或椭圆形。?正常的子宫内膜变化正常的子宫内膜变化?1修复一新子宫内膜?2增生早、中期子宫内膜：厚 25mm?3.增生晚期和分泌早期子宫内膜：内膜呈息肉状突起，波浪状起伏，腺管开口凹陷由为明显。?4.分泌期子宫内膜：呈半球状或息肉样凸起，腺管开口几乎难辨。?5月经前期子宫内膜：内膜较脆易出血。?6月经期子宫内膜：可见毛糙的血管及腺体残端。?(1)修复期子宫内膜?(2)增生早中期宫内膜?子宫内膜，中厚，色紫红，皱褶较多，部分呈息肉状，可见较清晰的腺管开口。?(3)增 生 晚 期?排卵前后
11、23天，内膜似息肉样突起，似波浪样起伏，腺管开口呈凹陷型。?(4)分泌期子宫内膜?腺体开口不清，间质水肿，内膜呈半透明样，黄红色，血管分布密，清晰可见。?(5)经前期子宫内膜?间质水肿消退，内膜重趋变薄，散在红色斑块内膜下有小血肿，内膜较脆易出血。?(6)经期子宫内膜?宫腔镜检查宫内病变并对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血的金标准。?敏感度：94.2，特异度：88.80，阴性预测值：96.3，P，1性预测值：83.1 异常子宫出血?Hunter等提山：?1绝经前、围绝经期和用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度10mm者。?2内膜活检有异常或症状复发作者或未用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度5mm
12、时，均应作宫腔镜检查。宫腔内其它景象?(1)出血：血片、血丝和血块可附着子宫内膜表面或漂浮于官腔内，色泽同出血时间长短而呈暗红、鲜红，内膜下出血点或出血斑可散在出现，可呈片状，小静脉或毛细血管活动性出血，可见血液缓慢流出，小动脉呈波动状出血，出血多，与膨宫液融合一片时，导致视野模糊。?(2)白色絮状粘液?(3)内 膜 碎 片?(4)气 泡?宫腔镜下腺体开口宫腔镜下腺体开口?(1)点状腺体开口?(2)斑状腺体开口?(3)环状腺体开口 宫腔镜下异常表现?绝经后出血绝经后出血?子宫内膜息肉：子宫内膜息肉：其形成与炎症、内分泌紊乱，特别是雌激素水平过高有关，息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜，
13、子宫内膜局部雌、孕激素受体比例失调，可导致局部内膜呈现过度增生而形成息肉，其周围内膜往往变现为息肉样增生。有学者提出，在切除子宫内膜息肉的同时，应将息肉旁内膜一并切除，以减少息肉复发率。保持切割深度和范围在肌层 34mm处。对于宫角部及较大血管处，仍用滚球电极凝固，以免造成子宫穿孔及术中大出血。?内膜增生过长(息肉型)?宫颈管息肉?子宫内膜囊肿 妇科的宫内病变妇科的宫内病变 妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展 子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 宫腔粘连?子宫肌瘤?1.0型：完全在官腔。?2.I、II型：一部分在壁间，一部分在宫腔 型：瘤体50在宫腔。型：瘤体50在宫腔。?子宫内膜癌 一般情况下，使输
14、卵管开放的最低宫腔压力为50-55mmHg。宫腔镜手术中为获得足够的操作空间，必须使宫腔充分扩张，而达到宫腔完全扩张的膨宫压力通常要达到 80100mmHg。在上述设定的膨宫压力下，随手术时间延长，子宫内膜细胞向腹腔播散的概率增加。?在MORROW等报道的研究中，697例患者有腹腔细胞学结果和完整的随访资料。86例细胞阳性患者中25例(29.1)肿瘤复发。而611例细胞阴性中64例(10.5)复发。在25例复发病例中17例复发位于腹膜腔外。估计阳性患者的死亡相对危险性为3(38)。?2004年RevelA认为宫腔镜不影响子宫内膜癌患者的生存预后。?2005年Yazbeck c等的多中心、大样本
15、的临床研究数据认为宫腔镜手术不会增加子宫内膜癌细胞腹腔播散的风险。?但有研究认为，宫腔镜手术能够造成子宫内膜癌细胞的播散，而播散的癌细胞受灌流介质和腹腔液的影响，能否在腹腔内生存，到目前尚无结论。?分型分型?型：中央型?A型：薄膜状粘连?B则：肌纤维或结缔组织粘连?型：边缘粘连?A刑：壁架样粘连?B型：一侧宫角闭锁?级：HSG示宫腔缺如?A型：宫颈粘连、内口闭锁假性粘连综合征?B型：广泛性宫腔闭锁宫腔闭锁综合征(Asherman)宫内解剖结构和形态异常 妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展 妇科的宫内病变妇科的宫内病变 节育器嵌顿 子宫内膜癌 子宫纵隔?子宫纵隔子宫纵隔 子宫纵隔组织中平滑肌和结缔
16、组织分布不一，纵隔组织内存在放射状动脉和扩大的毛细血管间隙，提示子宫纵隔影响妊娠的机理可能与纵隔组织结构不同于子宫肌壁有关，纵隔的存在一方面阻碍了胚胎的生长发育，同时纵隔组织中平滑肌纤维的收缩导致流产率增加，成为影响妊娠及其结局的主要原因。由于 TCRS不破坏子宫肌壁的完整性，显著缩短了术后需避孕等待子宫修复的时间，而且也减少了妊娠后子宫破裂的风险。RafaelFValle提出：有症状的子宫纵隔是宫腔镜治疗的适应症。?宫腔镜检查中常见问题宫腔镜检查中常见问题?1)宫腔内有较多的气泡或出血。?2)宫腔狭窄或子宫过度前倾及后屈，防碍宫腔镜进入宫腔。?3)宫口过松，膨宫液外漏，子宫膨胀不理想，视野不
17、清。?4)宫腔内病变如内膜增生、畸形或粘连可影响全景及输卵管开口的观察。?5)快速注入多量溶液，使内膜水肿，影响观察效果。宫腔镜检查临床应用评价?与子宫输卵管造影(HSG)比较比较?造影缺点：?1.假阳性征象?2.误诊：技术不同，造影剂选择及读片解释差 异，均可引起误诊。?与诊断性刮宫比较：?诊刮为盲刮，仅凭术者的感觉和经验进行，易发生漏诊，如子宫内膜病变中，特别是质地柔软的息肉，常刮不到，局限性病灶不能定位，可能漏诊。也有统计，即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留率也高达20-25。?与B超检查比较?B超示子宫肌瘤时，如宫腔线不明显，则难以确定属于粘膜下型或肌壁间肌瘤，并难以定位(子宫壁的哪
18、一侧)宫腔线明显增厚时，不能排除子宫内膜息肉，而宫腔镜检查则一目了然的确诊。宫腔镜手术-宫腔镜电切术?宫腔镜手术除具有微创的特点外，与传统手术相比，还可改善生殖预后。?Bancernu 等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统的手术治疗生育预后。?术后妊娠率 78.7%:50%，?足月妊娠率 59.3%:28.5%。适于宫腔镜手术的疾病 子宫内膜息肉 子宫肌瘤（壁间及粘膜下）子宫粘连症 子宫畸形（纵隔子宫、马鞍型子宫等）子宫内异物（异位IUD、胎骨残留）检查与手术检查与手术 妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展 妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展 手术分类 经宫颈子宫内膜切除
19、术(TCRE)经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)经宫颈子宫息肉切除术(TCRP)经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)经宫颈子宫异物切除术(TCRF)经宫颈子宫瘢痕切除术(TCRl)经宫颈子宫肌层活检术(TCRB)经宫颈宫颈病变切除术(TCRC)?子宫内膜去除术子宫内膜去除术 (EA)?破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，从而控制子宫的过度出血，可代替部分子宫切除治愈保守治疗无效的月经过多和异常子宫出血。?第一代EA术：?1激光汽化子宫内膜术?2TCRE术?3.滚球EA术?4汽化电外科EA术?第二代EA术：?1冷冻EA术?2射频EA术?3循
20、环热水(HTA)EA术?4子宫内膜激光热疗(EL T TT)?5微波EA(MEA)?6热球系统EA术?7光动力学治疗?TCRE受术者，70-90对治疗结果表示满意 4060术后无月经 3050月经减少 1020止常月经?第一代EA术适应症：?1久治无效的AUB，排除恶性疾患。?2子宫如妊娠89周大小，宫腔1012cm。?3粘膜下肌瘤45CM。?4无生育要求。?第一代EA术禁忌症：?1.宫颈瘢痕不能充分扩张。?2.子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。?3 生殖道感染的急性期。?4 心、肝、肾功能衰竭的急性期。?5.对EA术只能缓解症状，不能根治的特点没有良好心理 承受能力者。?凡痛经同时子宫10
21、周妊娠高度怀疑子宫腺肌病，属相对禁忌症。?第二代EA术的适应症?为无器质性病变的月经过多者，除 HTA外，其进入宫腔的器具均有宫腔形态依赖性，故不使用于宫腔过大、过小或有宫内占位病变的患者。?对于子宫切除高危因素的子宫恶性肿瘤患，TCRE可以作为诊断利姑息治疗的方法。比较各种EA术的预后包括月经出血量，生活质量的改善，手术预后、患者的满意度、并发症和需进一步手术等情况，其效果已发展到与第一代相当或超过的程度，同时不用宫腔镜来减少并发症。?子宫肌瘤子宫肌瘤?1 子宫肌瘤所致大量山血 90得到控制?2 不孕术后56-63妊娠，35-50足月产?3 继发痛经者，80术后痛经消失?4 术后子宫造影，9
22、0正常?5 随访9年，839不需进一步手术?6 TCRM远期疗效随时间延长而减少但仍然有 效 宫腔镜手术的并发症?出血、宫腔粘连、感染、腹痛、子宫穿孔、TURP综合征、静脉气栓、输卵管破裂?出血出血 子宫血运非常丰富，血管的特点为子宫肌层中、外1/3交界处弓形动脉前干的一级离心支相互吻合呈第一个花环状血管网；子宫粘膜层基底膜下弓形动脉后干的终末离心支相互吻合呈第二个花环状血管网；子宫粘膜功能层的动静脉可直接吻合呈窦样毛细血管层。宫腔镜手术切割深度不足以损伤子宫的第一个花环状血管网，又已迈过第二个网，内膜切除术中，只要切割厚度正确、均匀、无明显残留刀间嵴，则不致引起窦样毛细血管层损伤出血。?出血
23、处理：出血处理：?先电凝被切除组织表面大血管后再切割。?小动脉出血采用针状电极止血。?广泛渗血时采用有齿滚筒状电极止血或加强子宫收缩。?出血量多或停止操作后观察仍有持续流血，可宫腔内放置Foley导管，囊中注射2040mL液体压迫止血，术后保留时间可根据导管内引流液量和性状而定，一般保留618小时。?开腹或腹腔镜相应出血点血管缝扎，如效果不佳最后可切除子宫。子宫穿孔?大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的鼎械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、和空气栓塞等致命的并发症?子宫穿孔识别?一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于
24、临床症状：子宫周围有游离液体，腹腔渐进性膨胀时应警惕此症；?穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜；?腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面，腹腔内液体急剧增多，病人情况突然恶化，血压下降，心率加速；?自宫腔挟出肠管。?子宫穿孔处理和预防子宫穿孔处理和预防?穿孔部位密切相关，宫底部小穿孔出血不多，可用宫缩剂和抗生素，常可保守治疗成功；如位于峡部、侧壁，大穿孔、出血多，应立即开腹或腹腔镜下明确情况后凝止血或缝合，应注意检查有无其他脏器损伤，并给以相应正确处理。?根据宫腔镜热损伤的基础研究和Onbargi的观点：热损伤厚度一般不应超过剩余肌壁厚度的20。TURP综合征?T
25、URP即经尿道前列腺切除术。是泌尿外科常见的手术。开展宫腔镜手术以来，TURP时有报道。又被称为“过度水化综合征或水中毒。亦称“稀释性低钠血征”。?病因：1.在短时间内，灌流液快速、大量被吸收。2.冲洗液吸收量每分钟约 10-30ml，平均吸收600-2000ml?体液超负荷体液超负荷?(TURP经尿道切除前列腺综合征)是由于大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠所引起的全身一系列症状。其发生率为 0.04%3%严重者可致死亡。TURP主要决定于水静压、手术时间、膨宫液性质。?增加TURP的重要因素?子宫肌层内静脉窦被切开。?子宫穿孔?液体灌注压过高(585KPa)?手术时间过长(高压
26、灌注超过90min)?低渗灌流液，如使用蒸馏水?发生机制与病理生理?血容量过多?低血钠(血钠低到125mmolL，死亡率达50)?血浆渗透压降低?血钾变化?临床表现?血容量增加：左心衰及肺水肿。?肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀缺氧表现。?脑水肿：烦躁不安、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅。?全身水肿：少尿或无尿。?血钠下降是重要诊断指标。血钠 120molL，表现儿烦躁、神志恍惚。血钠110mmolL时可发生抽搐、知觉丧失、休克、心脏骤停、死亡。?治 疗?原则：早期发现症状，及时采取措施，尽快转危为安。原则：早期发现症状，及时采取措施，尽快转危为安。?静脉给利尿剂：速尿(
27、呋喃苯胺酸40mg)几时后可重复?目的：加快水分的排泄，恢复正常血容量。?血钠过低：静脉注射3-5氯化钠溶液250-500m1。?严密观察肺水肿情况。?加压给氧，吸入乙醇，改善肺水肿及缺氧状态。?发生充血性心衰(血容量增加引起心脏负荷增加)适?当使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。?应用抗生素。?预 防?措施：?采用低压灌流(控制在393KPa)应用等渗灌流液 避免子宫穿孔 手术时间限制在60-90min，时间 过长引起TURP、肺充血至肺水 术中注意液体的吸入和排出量 空气栓塞空气栓塞?空气的来源主要为注水管中未排山的空气和电手术中组织气化产生的气体。进入量达20ml即可山现气栓症状，致死量为
28、35mlkg。?原因?扩宫颈困难?异常出血的反复止血?子宫畸形矫正?过度头低臀高位使子宫较心脏水平高26cm，器械运用不当等。均可使子宫创面静脉血管断裂血窦开放，空气被压入或吸入静脉循环，而宫腔与体循环之间的压力差，又进一步加剧了空气进入的量和速度。?空气栓塞临床表现空气栓塞临床表现?发病突然，发展快?呼气末C02分压下降(高敏感性和特异性早期确诊征象)。?心前区听诊或多普勒超声监护：大水泡音一空气进入心脏的典型征象。?憋气、呛咳、紫绀、四肢冷、血氧饱和度下降。?心动过缓、心输出量和血压下降、循环呼吸衰竭、心跳骤停、死亡。?心电图证实血液循环中有气体。?空气栓塞的处理空气栓塞的处理?立即停止操
29、作防止气体再进入。?正压吸氧，患者左侧卧位。?心外挤压迫使空气泡被打碎进入血循环，心脏穿刺或中心静脉插管抽出气体，加用生理盐水增加血循环量带走小气泡。?地塞米松20mg静脉注射。?高压氧仓复苏。术后感染?近年国外报道TCRE术后盆腔脓肿肝脓肿，输卵管卵巢脓肿，真菌性腹膜炎术时子宫穿孔，术后发生左侧宫旁及阔韧带脓肿?术后感染病因术后感染病因?生殖道菌群平衡失调，优势致病菌异常繁殖致临床发病。患者贫血、原患的盆腔感染、长期阴道淋漓流血、菌群失调、免疫力低下、子宫穿孔当时未发现等情况术后常可发生感染。?消毒不严，灌流液将致病菌种带入体内，或器械消毒液浓度过大，损伤脏器表面及血管，使感染病菌经手术创面
30、扩散。?术后感染预防?器械要和腹腔镜一样的消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素。?宫腔粘连?当宫腔内手术操作破坏大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连?见宫腔极度狭窄，形似“管桶状刀”，只能看到粘连面水平以下的部分宫腔。轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或极少量月经。?探扩宫腔是预防术后宫腔粘连的有效措施。妊妊 娠娠?在开展TCRE的初期，认为TCRE术后的宫腔癜痕化，孕卵难以着床，故将无生育要求列为手术适应证。但随着此术的广泛开展TCRE及术后妊娠的报道日
31、益增多，其人工流产难度大，产科并发症多 腹痛及医源性子宫腺肌病腹痛及医源性子宫腺肌病?TCRE术后腹痛的几种理论：?子宫粘连：?宫底残留内膜增殖导致宫腔积血：?子宫内膜基底层被瘢痕覆盖导致医源性腺肌病和进行性痛经?术时宫内压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层，引起腺肌病?子宫角部内膜未完全破坏。?Steffensen和Hahn的研究结果认为TCRE术时切除粘膜下腺肌瘤有增加灌流液回吸收的危险，术后持续有月经与出现晚期周期性腹痛有关。?治疗失败和症状复发：?一次术后80-90月经满意，电切或激光成功的术后复发极少见。?术后异带子宫出血的发生率约5一10，多见手术后子宫内膜再生。?有病例经宫腔镜检查或
32、子宫切除证实并无内膜而出血者，法国宫腔镜之父Hamou认为是子宫血管结构不良所致。此类出血有突发性和一过性的特点，有时可不治自愈。子宫恶性病变?即隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险。即隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险。?2005年Sagiv R报道一例因异常子宫出血而没有高危因素患者在行宫腔镜子宫内膜祛除后 3年诊断为子宫内膜癌。?ObstetGynec012005nov；106 SagivR?目前国际已有多例TCRE后发生子宫内膜癌的病例报道，术前均有子宫内膜囊腺型或腺瘤型生，故建议对此类患者，术后应给高效孕酮治疗。电意外损伤电意外损伤?近年高频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方
33、向也有了很大改进，电意外伤害明显减少。但在使用旧型高频电装置的医院内仍有发生电意外伤害的危险性。因此，使用高频电装置的医护人员必须了解高频电波可能引起的事故。?宫腔镜术中的电热效应宫腔镜术中的电热效应?电外科是把电能量直接应用在手术部位，病人是电路的一份子。?电路是由发生器、操作电极、病人、和回路电极组成。?电流通过组织，产生热能、使局部组织温度升高、只有烧灼、干燥、和切割组织的功能。子宫成形术子宫成形术?子宫中隔：是由于胚胎时期双侧副中肾管融合后吸收障碍所致的生殖道畸形。发生率为0009-12占子宫畸形的80。子宫中隔可引起不孕或反复流产、早产、胎膜早破及剖宫产的几率均高于正常妇女。?宫腔镜
34、子宫中隔切除术宫腔镜子宫中隔切除术(transcervicalresectionofthesyptom,TCRS)?围手术期准备：月经期干净后进行。手术前晚放置宫内扩张棒。?手手 术术 步步 骤骤?操作前可用金属扩张棒，将两侧宫颈或宫腔扩张。?置入宫腔镜，在膨宫状态观察子宫形态及纵隔的长度、宽度及厚度，用环形电极，左右对等进行切割，避免一侧切除过深致宫腔变形。当宫腔镜电极至中隔基底部时为避免损伤子宫造成穿孔，由腹腔镜及B超监测。?术毕放置宫内节育环，2-3个月取出，给予人工周期治疗，促进子宫内膜修复，术后2-3个月B超，宫腔镜检查或子宫输卵管造影。?怎样避免电外科的危险怎样避免电外科的危险?小心检查绝缘、用最低的功率、用低压电流、间歇性短暂激活电流、不要在接近或接触其他器械时启动电流。结 论?中隔组织与子宫肌层形态和超微结构，常是导致不孕或流产的原因。?TCRS可明显改善不孕、不育患者的生殖预后，不增加孕期并发症，不影响胎儿的发育。?于传统开腹手术相比 TCRS不仅能切除中隔组织，恢复子宫腔的正常解剖形态，同时子宫和腹壁不留瘢痕，术后病率低、恢复快，被认为是子宫中隔畸形安全、简单、有效的治疗方法。
