1、Company LOGO帕金森病患者病例讨论帕金森病患者病例讨论 专业方向：神经内科专业方向：神经内科 COMPANYLOGOCompany Logo病例汇报病例汇报 帕金森病简介帕金森病简介 治疗方案及用药监护治疗方案及用药监护 讨讨 论论 4123目目 录录COMPANYLOGOCompany LogoPart 1 病例报报告COMPANYLOGOCompany Logo病历资料病历资料v 姓名姓名:性别：男性别：男年龄：年龄：5858岁岁身高：身高：174cm174cm体重：体重：74kg74kg体重指数：体重指数：19.0519.05入院时间：入院时间：2011.3.172011.3.
2、17出院时间：出院时间：2011.3.302011.3.30住院天数：住院天数：1313天天主诉：左上肢不自主抖动伴行动迟缓主诉：左上肢不自主抖动伴行动迟缓1 1年余年余现病史：患者于入院前一年无明显诱因出现左上肢不自主抖动，多于现病史：患者于入院前一年无明显诱因出现左上肢不自主抖动，多于静息状态下出现，紧张时加重，入睡后消失，并出现反应迟钝。表情静息状态下出现，紧张时加重，入睡后消失，并出现反应迟钝。表情淡漠、言语少，行走时起步困难，身体前仆，翻身及穿衣困难，未就淡漠、言语少，行走时起步困难，身体前仆，翻身及穿衣困难，未就诊治疗，后上述症状逐渐加重，为求进一步诊治，就诊于我院门诊，诊治疗，后
3、上述症状逐渐加重，为求进一步诊治，就诊于我院门诊，行经颅多普勒超声检查示：椎基底动脉血流速度减慢，以行经颅多普勒超声检查示：椎基底动脉血流速度减慢，以“帕金森病帕金森病”收住。收住。COMPANYLOGOCompany Logo病历资料病历资料既往史既往史20092009年年6 6月因月因“心肌梗死心肌梗死”在我院行在我院行“冠脉支架置冠脉支架置入术入术”家族史家族史否认否认药物过敏史药物过敏史否认否认个人史个人史吸烟：吸烟：4040支支/天；已戒烟天；已戒烟2 2年；不饮酒年；不饮酒COMPANYLOGOCompany Logo入院情况入院情况查体查体神经系统查体神经系统查体T 36.4；P
4、：84次次/分；分；R：19次次/分；分；BP：110/70mmHg体格检查：未见明显异常。体格检查：未见明显异常。神志清，精神差，表情呆板，左上肢有静止性震颤，肌张力神志清，精神差，表情呆板，左上肢有静止性震颤，肌张力正常，肌力正常，肌力5级；双侧指鼻试验、跟级；双侧指鼻试验、跟-膝膝-胫试验欠稳准；胫试验欠稳准；双侧膝腱反射对称减弱。双侧膝腱反射对称减弱。COMPANYLOGOCompany Logo住院期间检查住院期间检查实验室检查实验室检查正常正常异常异常18/3：粪常规；免疫；血生化；血凝；血流变：粪常规；免疫；血生化；血凝；血流变23/3：抗核抗体阴性；：抗核抗体阴性；28/3：血
5、常规：血常规18/3：C反应蛋白反应蛋白 14.6mg/L；尿沉渣尿沉渣 结晶数量结晶数量27.4u/L；28/3：血凝：血凝：凝血酶原活动度凝血酶原活动度 129.5；纤维蛋白原含量；纤维蛋白原含量 4.59g/LCOMPANYLOGOCompany Logo住院期间检查住院期间检查影像学检查影像学检查头颅头颅 胸部胸部X 双上肢静脉、颈动脉彩超双上肢静脉、颈动脉彩超 心脏彩超心脏彩超老年性脑老年性脑改变改变1.双侧颈动脉硬化并双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；多发斑块形成；2.左侧颈总动脉及颈左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄；内动脉狭窄；3.左侧颈内动脉血栓左侧颈内动脉血栓形成形成4.双上肢动脉流速
6、减双上肢动脉流速减低；低；5.双上肢双上肢静脉及右上静脉及右上肢动脉未见明显异常肢动脉未见明显异常椎基底动脉血椎基底动脉血流速度减慢流速度减慢1.左心房内径增左心房内径增大，请结合临床大，请结合临床2.左室收缩功能左室收缩功能正常，左室及右正常，左室及右室舒张功能减低室舒张功能减低3.彩色血流未见彩色血流未见明显异常明显异常PCI术术后改变后改变COMPANYLOGOCompany Logo 23/3 行全脑血管造影术：术中可见左侧锁骨下动脉起始部闭塞，行全脑血管造影术：术中可见左侧锁骨下动脉起始部闭塞，左侧甲状颈干向左侧锁骨下动脉供血，左侧椎动脉为优势侧，左侧左侧甲状颈干向左侧锁骨下动脉供血
7、，左侧椎动脉为优势侧，左侧椎动脉开口于主动脉弓，右侧椎动脉纤细，起始部迂曲明显，右侧椎动脉开口于主动脉弓，右侧椎动脉纤细，起始部迂曲明显，右侧颈外动脉起始部重度狭窄，右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，左侧颈颈外动脉起始部重度狭窄，右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈外动脉起始部重度狭窄，颅内血管内动脉起始部重度狭窄，左侧颈外动脉起始部重度狭窄，颅内血管纤细。纤细。住院期间检查住院期间检查全脑全脑血管造影血管造影介入手术介入手术COMPANYLOGOCompany Logo帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病
8、 PCI术后术后颈动脉多发狭窄颈动脉多发狭窄锁骨下动脉闭塞（左侧）锁骨下动脉闭塞（左侧）,1.2.3.4.5入院后完善诊断入院后完善诊断诊诊 断断帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后术后帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足颈动脉多发狭窄颈动脉多发狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后术后帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足锁骨下动脉闭塞（左侧）锁骨下动脉闭塞（左侧）颈动脉多发狭窄颈动脉多发狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术
9、后术后帕金森氏病帕金森氏病椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足,1.2.3.,1.2.4.3.,1.2.5 4.3.,1.2.3.,1.2.4.3.,1.2.5 4.3.1.2.COMPANYLOGOCompany LogoPart 2 帕金森氏病COMPANYLOGOCompany Logo概述概述 帕金森病帕金森病(Parkinsons Disease，PD)是以震颤、是以震颤、肌肉强直和进行性运动徐缓肌肉强直和进行性运动徐缓为主要临床表现的神经系统为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病。退行性变性疾病。v 1817年英国医生年英国医生JamesParkinson首先描首先描述，称为震颤麻
10、痹。述，称为震颤麻痹。v 65岁以上老年人群患病率岁以上老年人群患病率2%，目前，我国的帕金森，目前，我国的帕金森病患者人数已超过病患者人数已超过200万。万。COMPANYLOGOCompany Logov PD病变部位在病变部位在中脑中脑；v PD病理基础：脑病理基础：脑黑质纹状体多巴胺神经元黑质纹状体多巴胺神经元脱失，脱失，多巴胺多巴胺(DA)释放减少，多巴胺受体释放减少，多巴胺受体(DAR)处于失神经元支处于失神经元支配的超敏感状态，受体密度增加；或由于纹状体递质功能配的超敏感状态，受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱。紊乱。概述概述概述概述病因病理病因病理COMPANYLOGOCo
11、mpany Logo概述概述病因病理病因病理COMPANYLOGOCompany Logo正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。概述概述病因病理病因病理正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部
12、位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。COMPANYLOGOCompany Logo18F-18F-氟多巴是氟多巴是L-dopaL-dopa的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情
13、的严重度。酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。PETPET显示：显示：PDPD病人的纹状体区的病人的纹状体区的18F-18F-氟多巴的积聚明显较正常人低。氟多巴的积聚明显较正常人低。概述概述病因病理病因病理18F-18F-氟多巴是氟多巴是L-dopaL-dopa的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。PETPET显示：显示：PDPD病人的纹状体区的病人的纹状体区的18F-18F-氟多巴的积聚明显较正常人低。氟多巴的
14、积聚明显较正常人低。COMPANYLOGOCompany Logo真正诊断帕金森病真正诊断帕金森病需要脑组织的病理需要脑组织的病理诊断，在脑组织的诊断，在脑组织的切片中能找到帕金切片中能找到帕金森病的特异性病理森病的特异性病理指标指标 路易氏体路易氏体（lewy).lewy).概述概述病因病理病因病理COMPANYLOGOCompany Logo概述概述临床表现临床表现静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直运动迟缓运动迟缓姿势步态异常姿势步态异常铅管样强直：铅管样强直：屈肌与伸肌同屈肌与伸肌同时受累；时受累；齿轮样强直：齿轮样强直：肌强直与静止肌强直与静止性震颤叠加所性震颤叠加所致致起床、翻身、步起
15、床、翻身、步行、变换方向等行、变换方向等运动迟缓；运动迟缓；表情肌活动少，表情肌活动少，双眼凝视，瞬目双眼凝视，瞬目减少，呈减少，呈面具脸面具脸手指精细动作手指精细动作(扣扣纽、系鞋带等纽、系鞋带等)困困难，僵住；难，僵住；随意动作减少，随意动作减少，始动困难始动困难站站-屈曲体姿；屈曲体姿；行行-步态异常；步态异常；转弯转弯-平衡障碍平衡障碍；下肢拖曳；之后小下肢拖曳；之后小步态、启动困难、步态、启动困难、行走时上肢摆动消行走时上肢摆动消失；失；转弯时躯干僵硬，转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干用连续小步使躯干与头部一起转动；与头部一起转动；慌张步态慌张步态少数患者尤其少数患者尤其70岁以上发
16、病岁以上发病者，可不出现者，可不出现震颤；震颤；部分患者可合部分患者可合并姿势性震颤并姿势性震颤COMPANYLOGOCompany Logo概述概述治疗原则治疗原则提高生活提高生活质量质量延缓病程延缓病程改善症状改善症状药物为主药物为主综合治疗综合治疗COMPANYLOGOCompany Logo1掌握好用药时机，掌握好用药时机，PD 一旦被诊断就应及早保护性治疗一旦被诊断就应及早保护性治疗2细水长流，不求全效细水长流，不求全效3low and slow4强调治疗个体化强调治疗个体化概述概述药物治疗原则药物治疗原则COMPANYLOGOCompany Logo抗抗PD药物药物儿茶酚-氧位-甲
17、基转移酶(C0MT)抑制剂复方左旋多巴单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂金刚烷胺多巴胺受体激动剂抗胆碱能制剂抗抗PD药物的分类药物的分类PD仍以药物治疗为主仍以药物治疗为主 分分 类类COMPANYLOGOCompany LogoPart 3 治疗进程及监护治疗进程及监护COMPANYLOGOCompany LogoDay 1左手安静或休息时出现明显震左手安静或休息时出现明显震颤，随意运动时减轻或停止，颤，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失紧张时加剧，入睡后消失精细动作困难，如扣纽扣精细动作困难，如扣纽扣，翻身睡觉等日常生活难，翻身睡觉等日常生活难以完成。由于面肌活动减以完成。由于面
18、肌活动减少可出现瞬目减少，表现少可出现瞬目减少，表现表情痴呆，呈表情痴呆，呈“面具脸面具脸”。行走时步幅变小，启动困行走时步幅变小，启动困难，但启动后以及小的步难，但启动后以及小的步幅向前冲，越走越快，不幅向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，呈能及时停步或转弯，呈“慌张步态慌张步态”震颤震颤运动迟缓运动迟缓 步态异常步态异常COMPANYLOGOCompany LogoDay 1用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次途径途径时间时间多巴胺替代治疗多巴胺替代治疗多巴丝肼多巴丝肼0.0625g0.0625gtidtidpopo17/3-30/317/3-30/3改善循环改善循环5%GS5%GS
19、疏血通疏血通250ml250ml6ml6ml1/1/日日ivgttivgtt17/3-29/317/3-29/3脑保护脑保护0.9%NS0.9%NS脑蛋白水解物脑蛋白水解物250ml250ml180mg180mg1/1/日日ivgttivgtt17/3-29/317/3-29/3抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林阿司匹林0.1g0.1g1/1/晚晚popo17/3-30/317/3-30/3COMPANYLOGOCompany LogoDay 5v 患者仍表情呆滞，行动迟缓，左上肢静止性震颤，查体时患者左上肢血压测不患者仍表情呆滞，行动迟缓，左上肢静止性震颤，查体时患者左上肢血压测不到，脉搏触摸
20、不到，行双上肢、颈动脉彩超示到，脉搏触摸不到，行双上肢、颈动脉彩超示1.双侧颈动脉硬化并多发斑块形双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；成；2.左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄；左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄；3.左侧颈内动脉血栓形成；左侧颈内动脉血栓形成；4.双上肢动双上肢动脉流速减低；脉流速减低；用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次途径途径时间时间调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙10mg10mg1/1/晚晚popo22/3-30/322/3-30/3恢复脑功能恢复脑功能茴拉西坦茴拉西坦0.2g0.2gtidtidpopo22/3-29/322/3-29/3扩张血管，活化扩张血管，活化
21、神经神经0.9%NS0.9%NS丁咯地尔丁咯地尔250ml250ml200mg200mgqdqdivgttivgtt22/3-30/322/3-30/3COMPANYLOGOCompany LogoDay 6v行选择性全脑血管造影术，发现颈动脉多发狭窄；行选择性全脑血管造影术，发现颈动脉多发狭窄；左侧锁骨下动脉闭塞。左侧锁骨下动脉闭塞。v建议患者考虑行建议患者考虑行脑血管狭窄部位支架置入术脑血管狭窄部位支架置入术。COMPANYLOGOCompany LogoDay 12v 同患者及其家属协商后，同意行脑血管狭窄部位支架植入同患者及其家属协商后，同意行脑血管狭窄部位支架植入术，联系外院专家。术
22、，联系外院专家。用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次途径途径时间时间抗血小板聚集抗血小板聚集氯吡格雷氯吡格雷75mg75mgqdqdpopo29/3-30/329/3-30/35%GS5%GS奥扎格雷钠奥扎格雷钠250ml250ml80mg80mgqdqdivgttivgtt29/3-30/329/3-30/3改善脑细胞代谢改善脑细胞代谢0.9%NS0.9%NS小牛血清去蛋白小牛血清去蛋白250ml250ml20ml20mlqdqdivgttivgtt29/3-30/329/3-30/3COMPANYLOGOCompany LogoDay 13疾病转归疾病转归出院带药出院带药患者经治疗后行
23、走较前平稳、灵患者经治疗后行走较前平稳、灵活，面部表情较前丰富，病情明活，面部表情较前丰富，病情明显好转，今日出院，出院后继续显好转，今日出院，出院后继续口服药物治疗。拟择日行脑血管口服药物治疗。拟择日行脑血管狭窄部位支架植入术狭窄部位支架植入术阿司匹林阿司匹林 0.1g po 1/晚；晚；氯吡格雷氯吡格雷 75mg po 1/晚；晚；阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙 10mg po 1/晚；晚；多巴丝肼片多巴丝肼片 0.0625 po 3/日；日；茴拉西坦胶囊茴拉西坦胶囊 0.2g po 3/日日COMPANYLOGOCompany Logo1.多巴丝肼服药时间：空腹用药药效好，应在餐前多巴丝肼服药
24、时间：空腹用药药效好，应在餐前1h或餐后或餐后1.5h后服后服药，因为食物药，因为食物(特别是高蛋白食物特别是高蛋白食物)可减少胃肠道对本药的吸收。此外，可减少胃肠道对本药的吸收。此外，食物中的蛋白质降解为氨基酸后可与本药竞争运输入脑，因而可使本食物中的蛋白质降解为氨基酸后可与本药竞争运输入脑，因而可使本药的疗效减弱或不稳定。不得随意停药或减药，坚持长期服用。药的疗效减弱或不稳定。不得随意停药或减药，坚持长期服用。2.阿司匹林的服药时间：宜在饭后用温水送服以减少对胃肠道刺激，阿司匹林的服药时间：宜在饭后用温水送服以减少对胃肠道刺激，不可空腹服用。若不耐受可在服本药前不可空腹服用。若不耐受可在服
25、本药前30分钟给予硫糖铝，有防止分钟给予硫糖铝，有防止胃粘膜受损的作用胃粘膜受损的作用。3.长期用药需定期监测血压、血常规和肝、肾功能，凝血指标；患长期用药需定期监测血压、血常规和肝、肾功能，凝血指标；患者有冠心病，应定期进行心血管检查（包括心电图检查）。者有冠心病，应定期进行心血管检查（包括心电图检查）。药学监护计划及结果药学监护计划及结果监护计划监护计划COMPANYLOGOCompany Logo药学监护计划及结果药学监护计划及结果结结 果果1.血压血压:COMPANYLOGOCompany Logo药学监护计划及结果药学监护计划及结果v 2.肝、肾功及肌酶水平肝、肾功及肌酶水平v 2.
26、血常规血常规v 3.血脂水平血脂水平ASTALTCrCK18/329u/L38u/L69.5umol/L77u/L11/425u/L28u/L88.7umol/L149.5u/L18/328/311/4白细胞计数白细胞计数/109/L4.786.094.35血小板计数血小板计数/109/L 72.0 89 79总胆固醇（总胆固醇（TC）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-C）18/33.81mmol/L2.10mmol/L11/4 2.65mmol/L 1.35mmol/L COMPANYLOGOCompany LogoPart 4 讨讨 论论COMPANYLOGOCompany Logo讨讨
27、 论论 点点帕金森氏病的药物选择帕金森氏病的药物选择1阿托伐他汀的应用阿托伐他汀的应用2三联抗血小板药物的应用三联抗血小板药物的应用3脑血管支架置入围手术期的用药方案脑血管支架置入围手术期的用药方案4COMPANYLOGOCompany Logo讨讨 论论 一一帕金森氏病的药物选择帕金森氏病的药物选择COMPANYLOGOCompany Logo讨论讨论1 帕金森氏病药物选择帕金森氏病药物选择vHoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期期 ：单侧受影响单侧受影响 II 期期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期期 ：出现姿势平衡障碍：出现姿势平衡障碍 IV 期期
28、：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动一定活动 V 期期 ：生活完全不能自理，必须卧床：生活完全不能自理，必须卧床COMPANYLOGOCompany Logo讨论讨论1 帕金森氏病药物选择帕金森氏病药物选择 中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组帕金森病药物首选原则：帕金森病药物首选原则：帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南1（第二版）（第二版）2009COMPANYLOGOCompany Logo摘自中国帕金森病治摘自中国帕金森病治疗指南疗指南(第二版第二版)COMPANYLOGOCompa
29、ny Logov v 不能用左旋多巴对早期不能用左旋多巴对早期PD患者进行对症治疗。患者进行对症治疗。(A级级)v 不应使用左旋多巴控释片延缓早期不应使用左旋多巴控释片延缓早期PD患者运动系统并患者运动系统并发症的出现。发症的出现。(A级级)v 可用多巴胺受体激动剂对早期可用多巴胺受体激动剂对早期PD患者进行对症治疗。患者进行对症治疗。(A级级)v 可用单胺氧化酶可用单胺氧化酶B 抑制剂对早期抑制剂对早期PD 患者进行对症治患者进行对症治疗。疗。(A 级级)英国发布帕金森病诊断与管理指南英国发布帕金森病诊断与管理指南22005 提出了提出了56项推荐意见及推荐等级项推荐意见及推荐等级多巴丝肼的
30、选择多巴丝肼的选择COMPANYLOGOCompany Logo多巴丝肼的选择多巴丝肼的选择v 陈生弟、王刚陈生弟、王刚 帕金森病药物治疗与展望帕金森病药物治疗与展望 中华神经内科杂志（中华神经内科杂志（2008）v 文中指出：文中指出：v 复方左旋多巴仍是目前治疗帕金森病的金标准复方左旋多巴仍是目前治疗帕金森病的金标准!COMPANYLOGOCompany Logo多巴丝肼的选择多巴丝肼的选择COMPANYLOGOCompany Logo将如何选择？将如何选择？早还是晚使用左旋多巴？早还是晚使用左旋多巴？COMPANYLOGOCompany Logo某些患者某些患者,如果出现认知功能减退如果
31、出现认知功能减退,或因特殊工作之需或因特殊工作之需,需需要显著改善运动症状要显著改善运动症状,复方左旋多巴也可作为首选复方左旋多巴也可作为首选1。帕金森治疗指南（二）帕金森治疗指南（二）因此，患者为初诊帕金森氏病，早期用药选择因此，患者为初诊帕金森氏病，早期用药选择“复方左旋复方左旋多巴多巴”，虽未完全符合指南意见，但遵循大量高质量研究，虽未完全符合指南意见，但遵循大量高质量研究文献所得出的询证医学客观证据，虽值得商榷，但具有文献所得出的询证医学客观证据，虽值得商榷，但具有一定的合理性。一定的合理性。结结 论论COMPANYLOGOCompany Logo多巴丝肼的剂量多巴丝肼的剂量v 几乎所
32、有的抗帕金森病药物均须从小量开始、缓慢增量几乎所有的抗帕金森病药物均须从小量开始、缓慢增量,进进行行“剂量滴定剂量滴定”,达到用最小有效剂量维持最佳效果。达到用最小有效剂量维持最佳效果。v 帕金森病治疗指南（二）帕金森病治疗指南（二）v 患者给予多巴丝肼患者给予多巴丝肼0.0625g（1/4#）tid，药物剂量合，药物剂量合理。理。复方左旋多巴复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始用量初始用量62.5 125 mg,2 3次次/d,根据病情而渐增剂量根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止至疗效满意和不出现不良反应为止,餐前餐前1 h或餐
33、后或餐后1.5h服药服药1。COMPANYLOGOCompany Logo讨讨 论论 二二阿托伐他汀的应用阿托伐他汀的应用COMPANYLOGOCompany Logo大量研究证实，他汀的作用具有大量研究证实，他汀的作用具有多效性特点多效性特点，除调，除调脂外还具有以下脂外还具有以下5个方面的作用个方面的作用3。稳定斑块、抗炎作用稳定斑块、抗炎作用；抗动脉硬化作用；抗动脉硬化作用；改善和恢复血管内皮功能；改善和恢复血管内皮功能；改善心肌供血作用；改善心肌供血作用；抗血栓作用抗血栓作用:讨论讨论2 阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙COMPANYLOGOCompany
34、Logo患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，颈动脉彩超示双侧颈动脉硬患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化并斑块形成，化并斑块形成，阿托伐他汀具有靶向治疗动脉粥样硬化疾病的特点阿托伐他汀具有靶向治疗动脉粥样硬化疾病的特点大量研究显示，阿托伐他汀钙可显著降低冠心病患者非致死性心肌大量研究显示，阿托伐他汀钙可显著降低冠心病患者非致死性心肌梗死、致死和非致死性卒中等的风险。梗死、致死和非致死性卒中等的风险。2010年年6月，国家食品药品监月，国家食品药品监督管理局（督管理局（SFDA）批准了）批准了阿托伐他汀钙直接治疗冠心病的明确适应阿托伐他汀钙直接治疗冠心病的明确适应症，不再受
35、基线胆固醇水平影响。症，不再受基线胆固醇水平影响。摘自摘自中国医学论坛报中国医学论坛报2011年年4月月14日日讨论讨论2 阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙COMPANYLOGOCompany Logo讨论讨论2 阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙的应用中国医学论坛报中国医学论坛报2011年年4月月14日日GAIN（+）32.5mg阻止冠脉斑阻止冠脉斑块块进进展展ARBITER（+）80mg逆逆转颈动转颈动脉斑脉斑块块REVERSAL（+）80mg阻止冠脉斑阻止冠脉斑块块进进展展ASAP（+）80mg逆逆转颈动转颈动脉斑脉斑块块ATROCAP(+)20mg减减少少颈动颈
36、动脉斑脉斑块块内内炎症因子炎症因子ESTABLISH（+）20mg逆逆转转冠脉冠脉内内斑斑块块COMPANYLOGOCompany Logo目前，神经内科常规给予阿托伐他汀钙目前，神经内科常规给予阿托伐他汀钙10mg/d用于稳定用于稳定斑块，该剂量与国外研究结论相比偏小，其所起到的实斑块，该剂量与国外研究结论相比偏小，其所起到的实际意义有待进一步证实。际意义有待进一步证实。讨论讨论2 阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙COMPANYLOGOCompany Logo患者后续药学监护指标结果患者后续药学监护指标结果.中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南制定了血
37、脂异常危险分层方案制定了血脂异常危险分层方案：危危 险险 分分 层层 TC5.18-6.19 mmol/L或 TC6.22mmol/L LDL-C3.37-4.12 mmol/L 或LDL-C4.14mmol/L无高血压且其他危险因素数3 低危 低危高血压或其他危险因素3 低危 中危高血压且其他危险因素数1 中危 高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症 高危高危 高危高危 注注:其他危险因素包括年龄其他危险因素包括年龄(男男45岁，女岁，女55岁岁)、吸烟、低、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心、肥胖和早发缺血性心管病家族史管病家族史 血生化总胆固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL-C）18/3
38、3.81mmol/L2.10mmol/L11/42.65mmol/L1.35mmol/L讨论讨论2 阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙的应用COMPANYLOGOCompany Logo不同的危险人群，需达到的不同的危险人群，需达到的TC、LDL-C目标值目标值COMPANYLOGOCompany Logo讨论讨论2 阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙的应用分组分组例数例数肺部疾病肺部疾病*%/例数例数癌症癌症%/例数例数精神障碍精神障碍%/例数例数其他疾病其他疾病#%/例数例数低胆固醇血症组17936.4（65）8.9(16)7.3(13)78.2(140)正常胆固醇组112812.3(139)8.
39、5(96)0(0)79.2(893)高胆固醇血症1689.5(16)7.1(12)0(0)83.3(140)X274.4030.43094.9601.775P0.0000.8070.0000.412表1 不同血浆胆固醇水平患者所患疾病的频率首都医科大学附属北京友谊医院营养科首都医科大学附属北京友谊医院营养科 对住院患者低胆固醇血症的调查与分析对住院患者低胆固醇血症的调查与分析 中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2007，16（23）*包括肺炎、肺脓肿、肺大疱、慢性阻塞性肺疾患、肺心病和呼吸衰竭包括肺炎、肺脓肿、肺大疱、慢性阻塞性肺疾患、肺心病和呼吸衰竭;#包括高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病
40、包括高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病COMPANYLOGOCompany Logo讨论讨论2 阿托伐他汀钙的应用阿托伐他汀钙的应用目前目前,高胆固醇血症是造成冠心病和脑血栓等心脑血管疾病高发生率的主高胆固醇血症是造成冠心病和脑血栓等心脑血管疾病高发生率的主要原因之一。采用限制胆固醇摄入要原因之一。采用限制胆固醇摄入(小于小于300 mg/d)或或/和他汀类降脂药降和他汀类降脂药降低血浆胆固醇可减少心脑血管疾病的发生率。但是低血浆胆固醇可减少心脑血管疾病的发生率。但是,血浆胆固醇水平并非血浆胆固醇水平并非越低越好越低越好,血浆胆固醇水平太低将引起低胆固醇血症。低胆固醇血症对预血浆胆固醇水平太低
41、将引起低胆固醇血症。低胆固醇血症对预后有不利影响后有不利影响,主要表现为病死率增加、住院时间延长、并发症增多和再主要表现为病死率增加、住院时间延长、并发症增多和再入院率增高等方面入院率增高等方面 4.因此，结合患者的众多高危因素，应积极应用阿托伐他汀干预以达到稳因此，结合患者的众多高危因素，应积极应用阿托伐他汀干预以达到稳定和逆转动脉粥样硬化斑块进展的目的，但针对患者现在处于的低血脂定和逆转动脉粥样硬化斑块进展的目的，但针对患者现在处于的低血脂水平，继续给予阿托伐他汀也会不利于疾病预后。水平，继续给予阿托伐他汀也会不利于疾病预后。如何权衡利弊？如何权衡利弊？COMPANYLOGOCompany
42、 Logo讨讨 论论 三三三联抗血小板药物的应用三联抗血小板药物的应用COMPANYLOGOCompany Logo讨论讨论3 联合抗血小板药物的应用联合抗血小板药物的应用脑动脉狭窄是缺血性脑血管病发病的重要危险因素。在缺血性脑血管病的治疗和脑动脉狭窄是缺血性脑血管病发病的重要危险因素。在缺血性脑血管病的治疗和预防中预防中,抗血小板药物应用是其基本的方法。采用血管内支架植入术治疗颅内脑抗血小板药物应用是其基本的方法。采用血管内支架植入术治疗颅内脑血管狭窄引起的脑供血不足，具有微创和疗效好的优点但术中及术后存在狭窄病血管狭窄引起的脑供血不足，具有微创和疗效好的优点但术中及术后存在狭窄病变闭塞和再
43、狭窄的可能变闭塞和再狭窄的可能,应用抗血小板药物是预防术后闭塞和再狭窄的有效方法应用抗血小板药物是预防术后闭塞和再狭窄的有效方法5,6因脑血管介入治疗开展较晚因脑血管介入治疗开展较晚,目前的抗血小板药物治疗方案仍在参考心血管介入目前的抗血小板药物治疗方案仍在参考心血管介入治疗过程前后的用药经验治疗过程前后的用药经验5 患者患者TCD检查示全脑血流速度减慢，行脑血管造影提示颈动脉多发狭窄，左侧锁检查示全脑血流速度减慢，行脑血管造影提示颈动脉多发狭窄，左侧锁骨下动脉闭塞，故建议其行骨下动脉闭塞，故建议其行“脑血管狭窄部位支架置入术脑血管狭窄部位支架置入术”。给予。给予阿司匹林、氯阿司匹林、氯吡格雷
44、、奥扎格雷钠吡格雷、奥扎格雷钠联合抗血小板治疗。联合抗血小板治疗。COMPANYLOGOCompany Logo（1）机）机 制制Text in herepptcn is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.Text in herepptcn is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.一种血小板聚集抑一种血小板聚集抑制剂制剂,能选择性能选择性抑制抑制二磷酸腺苷二磷酸腺苷与其血与其血小板受体结合及继
45、小板受体结合及继发二磷酸腺苷介导发二磷酸腺苷介导的糖蛋白的糖蛋白GPII b/III a 复合物的活化复合物的活化,不不可逆地抑制血小板可逆地抑制血小板聚集聚集8阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷奥扎格雷钠奥扎格雷钠三种抗血小板药物各自作用机理三种抗血小板药物各自作用机理为特异性强力为特异性强力血栓烷血栓烷A2 合成酶抑制剂合成酶抑制剂,能能有效地抑制血栓素合有效地抑制血栓素合成酶成酶,减少血栓烷减少血栓烷A2的生成的生成,促进前列环素促进前列环素生成生成,抑制血小板聚集抑制血小板聚集,抑制血栓形成抑制血栓形成7不可逆地不可逆地抑制环氧化抑制环氧化酶酶,能阻止血小板聚集能阻止血小板聚集和释放反应
46、和释放反应,起抗血栓起抗血栓作用作用,但不能抑制血小但不能抑制血小板分泌和在损伤上皮板分泌和在损伤上皮黏附黏附,对二磷酸腺苷等对二磷酸腺苷等其他刺激产生的血小其他刺激产生的血小板激活也无明显抑制板激活也无明显抑制作用作用7COMPANYLOGOCompany Logo（2）联合用药方案）联合用药方案动脉粥样硬化是涉及多血管床的系统性疾病。已有多个研究表明动脉粥样硬化是涉及多血管床的系统性疾病。已有多个研究表明,曾有一处动脉曾有一处动脉血管发生粥样血栓形成事件的患者中血管发生粥样血栓形成事件的患者中,25%的患者已经在其他动脉存在一个以上的患者已经在其他动脉存在一个以上的病变的病变,具有再次发生
47、缺血事件的高度危险性具有再次发生缺血事件的高度危险性9,10。.v氯吡格雷、阿司匹林、奥扎格雷钠抗血小板聚集的作用机制不同，三者联合氯吡格雷、阿司匹林、奥扎格雷钠抗血小板聚集的作用机制不同，三者联合理论上可起到更好的抗血小板作用。但三联应用的效益与风险比结果尚无足理论上可起到更好的抗血小板作用。但三联应用的效益与风险比结果尚无足够的询证医学证据支持。够的询证医学证据支持。因此针对这些患者采取积极地治疗具有事半功倍的作用。近年来的基础研究和因此针对这些患者采取积极地治疗具有事半功倍的作用。近年来的基础研究和临床试验表明临床试验表明,联合使用抗血小板药物优于单药治疗的效果。联合使用抗血小板药物优于
48、单药治疗的效果。如何联联合？COMPANYLOGOCompany Logo（2）联合用药方案）联合用药方案v 阿司匹林是抗血小板药物中循证医学证据最充分的药物。阿司匹林是抗血小板药物中循证医学证据最充分的药物。多国权威指南普遍推荐，多国权威指南普遍推荐，100 mg/d 的阿司匹林长期的阿司匹林长期用于心脑血管疾病的一级和二级预防用于心脑血管疾病的一级和二级预防 5v 指出：建议指出：建议阿司匹林阿司匹林用于抗血小板治疗获益用于抗血小板治疗获益/风险比良好风险比良好的所有临床情况；的所有临床情况；v 同时指出，急性冠状动脉综合征的患者，同时指出，急性冠状动脉综合征的患者，建议联合阿司匹建议联合
49、阿司匹林和氯吡格雷。林和氯吡格雷。阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（的临床应用：中国专家共识（2005）COMPANYLOGOCompany Logo（2）联合用药方案）联合用药方案 v近期有学者对近期有学者对3 种抗血小板活性药物种抗血小板活性药物(阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+西洛他唑西洛他唑)联用进行了研究联用进行了研究,结果显示结果显示,3 种药物联合应用能更好的预防术后支架血种药物联合应用能更好的预防术后支架血栓栓,而且患者也能较好的耐受而且患者也能较好的耐受11。针对诊断明确的动脉粥样硬化患者进行二级预防是针对诊
50、断明确的动脉粥样硬化患者进行二级预防是减少发病率和病死率的关键减少发病率和病死率的关键阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+奥扎格雷钠奥扎格雷钠联用的研究少见。联合使用抗血小板药物较单联用的研究少见。联合使用抗血小板药物较单剂治疗对预防复发性缺血事件更有效。但是否可以采用剂治疗对预防复发性缺血事件更有效。但是否可以采用3 种药物联用来预防支种药物联用来预防支架血栓架血栓,还需要其他的研究进一步补充和证实。还需要其他的研究进一步补充和证实。故患者抗血小板药物选择故患者抗血小板药物选择阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷两者联合。两者联合。COMPANYLOGOCompany Logo讨讨 论论 四四
