1、产科危急重症识别与转诊 涪陵区妇幼保健院 张劲松一、产科危急重症的识别一、产科危急重症的识别（一）产科危急重症的主要临床特点（一）产科危急重症的主要临床特点 1.1.出血是最常见、最紧急的妇产科急症。不出血是最常见、最紧急的妇产科急症。不全流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫全流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血、手术损伤大血管等，均可引起破裂、产后出血、手术损伤大血管等，均可引起阴道大出血或腹腔内出血，而且出血凶猛，可使阴道大出血或腹腔内出血，而且出血凶猛，可使病人很快进入休克状态，是造成病人死亡的主要病人很快进入休克状态，是造成病人死亡的主要原因之一。原因之一。2.2
2、.妊娠和分娩可出现严重的并发症。例妊娠和分娩可出现严重的并发症。例如子痫、羊水栓塞等，可导致脑出血、凝血如子痫、羊水栓塞等，可导致脑出血、凝血功能障碍以及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍以及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍，如抢救不及时，病人可迅速死亡功能障碍，如抢救不及时，病人可迅速死亡或留下不可逆转的后遗症。或留下不可逆转的后遗症。3.3.孕产期容易发生意外。头位难产、胎儿窘迫、孕产期容易发生意外。头位难产、胎儿窘迫、胎盘早剥、肩难产、脐带脱垂、臀位分娩后出头困胎盘早剥、肩难产、脐带脱垂、臀位分娩后出头困难、阴道手术助产失败等意外，常使医务人员措手难、阴道手术助产失败等意外，常使医务人
3、员措手不及，被动应付，很容易出现胎儿死亡或严重的母不及，被动应付，很容易出现胎儿死亡或严重的母儿并发症，甚至孕产妇死亡。儿并发症，甚至孕产妇死亡。5.5.妊娠期外科急腹症如阑尾炎、胰腺炎、消化妊娠期外科急腹症如阑尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等，由于受妊娠子宫的影响，症状及体征常道穿孔等，由于受妊娠子宫的影响，症状及体征常不典型，容易误诊、漏诊，使病情加重而危及母儿不典型，容易误诊、漏诊，使病情加重而危及母儿生命。生命。6.6.妇女在流产、妊娠及分娩、手术等期间的机妇女在流产、妊娠及分娩、手术等期间的机体免疫力明显降低，一旦发生这些细菌感染，常在体免疫力明显降低，一旦发生这些细菌感染，常在机体内迅速
4、扩散和蔓延，引起全身性感染和中毒性机体内迅速扩散和蔓延，引起全身性感染和中毒性休克。休克。（二）妇产科危急重症的识别（二）妇产科危急重症的识别 临床医生应重视妇产科疾病的常见症状及体临床医生应重视妇产科疾病的常见症状及体征的早期表现，及早识别可能出现的危急重症，征的早期表现，及早识别可能出现的危急重症，尽早明确诊断及作出鉴别诊断，做到正确而及时尽早明确诊断及作出鉴别诊断，做到正确而及时的处理。的处理。1.1.呼吸道及呼吸：重度贫血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊呼吸道及呼吸：重度贫血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。水栓塞。2.2.休克：皮肤湿冷、脉搏休克：皮肤湿冷、脉搏110110次次
5、/分、细速，收缩压分、细速，收缩压90mmHg90mmHg。3.3.阴道出血：产道裂伤、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入、流产、阴道出血：产道裂伤、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入、流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、子宫内异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、子宫内翻。翻。4.4.昏迷或抽搐：子痫、癫痫、破伤风、脑血管意外、糖尿病酮症昏迷或抽搐：子痫、癫痫、破伤风、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病。酸中毒、肺性脑病。5.5.高热高热:呼吸系统感染、泌尿感染、盆腔、生殖系统感染、流产并呼吸系统感染、泌尿感染、盆腔、生殖系统感染、流产并发症、腹膜炎、乳房感染
6、。发症、腹膜炎、乳房感染。6.6.腹痛：流产、先兆临产、临产、异位妊娠、胎盘早剥、子宫破腹痛：流产、先兆临产、临产、异位妊娠、胎盘早剥、子宫破裂、羊膜炎、产褥感染、卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、盆腔炎。裂、羊膜炎、产褥感染、卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、盆腔炎。二、产科危急重症转诊二、产科危急重症转诊 （一）转诊目的 寻求更好的医疗支持，用最直接、有效的方法和最短的时间对危急孕产妇进行救治，以争取病人的生命安全。（二）转诊规定（二）转诊规定 1.1.建立全区的产科危急重症抢救、转诊系建立全区的产科危急重症抢救、转诊系统统抢救抢救“绿色通道绿色通道”，由区卫生局负责领导、，由区卫生局负责领导、指挥和协调，由
7、区妇幼保健院处理具体事务。区指挥和协调，由区妇幼保健院处理具体事务。区卫生局依法监督、管理医疗保健机构和卫生人员卫生局依法监督、管理医疗保健机构和卫生人员的助产技术行为，实施产科质量监控，定期对各的助产技术行为，实施产科质量监控，定期对各级转诊中心进行抢救质量评估。级转诊中心进行抢救质量评估。2.全区建立三级转诊中心，涪陵中心医院为我区指定的危急孕产妇三级转诊抢救中心，区妇幼保健院、区二人民医院、建峰医院为二级转诊中心，各中心乡卫生院为一级转诊中心。各级中心要对外公布有关部门和科室的电话号码，必须服从区卫生局的领导，明确其职责范围（见“转诊原则”），有明确的技术及服务素质要求，必须要组建一支有
8、责任心、能吃苦、技术水平高、含有内科、麻醉、检验、产科、儿科、护理、驾驶等人员在内的抢救队伍，配备急救药品、急救物品、转运车辆并使之处于功能状态。3.区内建立双向转诊机制。各单位在实施转诊时，必须向区卫生局和妇幼保健院报告。上级转诊中心接诊治疗后必须向转诊的单位反馈治疗情况和预后，同时向区卫生局和妇幼保健院报告，并帮助下级单位处理有关善后，进行业务指导，提高下级单位的危急重症处理水平。4.各级转诊中心必须密切联系，定期召开工作例会，进行逐级业务培训，总结经验和存在的问题，评审母婴预后，进行死亡病例讨论。5.实行危重孕产妇首诊负责制。为尽量避免危重孕产妇滞留和在转诊时死于途中，强调凡是危重孕产妇
9、在任何医疗保健机构都要实行首诊负责制。6.建立孕产妇死亡责任追究制度。对发生孕产妇死亡的乡镇和医院依照其职责范围和服务过程进行详细的调查，对不按规定转诊、截留病人、抢救和转诊不及时、处理不到位、未及时报告的，追究院长和当事人员的责任。（三）转诊原则（三）转诊原则 1.1.各级医疗保健机构的产科处理范围各级医疗保健机构的产科处理范围 一般乡镇卫生院负责处理正常分娩，中心乡卫生院一般乡镇卫生院负责处理正常分娩，中心乡卫生院和条件好（设备、人员、技术）的乡镇卫生院可处理一般和条件好（设备、人员、技术）的乡镇卫生院可处理一般难产和进行剖宫产，二级以上转诊中心主要负责难产和危难产和进行剖宫产，二级以上转
10、诊中心主要负责难产和危急重症抢救。各级医疗保健机构必须按规定接纳服务范围急重症抢救。各级医疗保健机构必须按规定接纳服务范围的孕产妇，超过规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转的孕产妇，超过规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转入相应的上级医院。入相应的上级医院。2.基本原则 各级医疗保健机构要认真筛查高危孕产妇，高危或急诊孕产妇应不必等候而立刻得到诊治。应根据孕产妇情况选择最能给病人及时、有效的处理和最能保证病人生命安全的转诊中心和转运途径。基本程序如图一。区卫生局产科三级转诊中心 村卫生室 乡卫生院 一级转诊中心 二级转诊中心 区妇幼保健院图一.三级转诊管理示意图监督 监督 报告 报告 危重 危
11、重 危重 报告 报告 危重 报告 危重 3.乡镇卫生院对高危孕产妇处理和转诊原则 无高危因素的，原则上在一般乡镇卫生院住院分娩，但必须密切注意病情变化，发生异常及时转诊或请会诊。评分10分的应转到中心乡卫生院和条件好（设备、人员、技术）的乡镇卫生院住院分娩。评分10分或有下列指征者应直接转到二级以上转诊中心住院分娩：骨盆狭窄，骨盆畸形，胎儿估计4000克，多胎妊娠，胎位不正，流产3次，有异常分娩史，贫血、血色素9克或有出血倾向者，胎盘早剥，前置胎盘，有心、肝、肺、肾疾病和慢性高血压（150/100mmHg）者，中、重度妊娠高血压综合征，孕35周先兆早产，胎死宫内，胎儿窘迫，孕产妇出现较严重异常
12、情况如剧烈腹痛、高烧、严重呕吐等，产程超过16小时宫口未开全或胎头下降停滞者。有下列情况者必须请二级转诊中心支持或直接转诊：产后2小时内阴道出血达到400ml或产后持续性阴道出血超过月经量，严重的软产道损伤，严重产褥感染及晚期出血，新生儿窒息等。4.转诊时机 转诊的最佳时机应是在识别出高危时及时上转，不要等到病情危重时才实行转诊。如是急诊病人则应先进行初步抢救，估计途中不会发生意外时再转诊，如病情危重无法转诊，应及时请上级会诊。（四）转诊要求（四）转诊要求 1.1.危急重症转诊时应用方便、快捷的转运途径和转运工具，危急重症转诊时应用方便、快捷的转运途径和转运工具，尽量减少转运途中的时间，为实施
13、抢救提供机会。尽量减少转运途中的时间，为实施抢救提供机会。2.2.转诊前应通知所转上级医院，以便做好接诊、抢救准备，转诊前应通知所转上级医院，以便做好接诊、抢救准备，同时向区卫生局和妇幼保健院报告。同时向区卫生局和妇幼保健院报告。3.3.让病员及家属了解病情、转诊的必要性、途中可能发生让病员及家属了解病情、转诊的必要性、途中可能发生的问题、医护人员所做的准备等，取得病员及家属的配合。的问题、医护人员所做的准备等，取得病员及家属的配合。4.转诊医院填好转诊有关记录，做好途中必需的物品如氧气袋、输液设备、急救药品、接生包等。5.转诊途中必须有医护人员陪同，以便途中进行紧急处理。到达接诊单位后，医护
14、人员应及时介绍病情、当地处理情况及效果、途中情况等。三、一级转诊中心的要求三、一级转诊中心的要求（一）在急救、转诊中的任务（一）在急救、转诊中的任务 1.1.早期识别高危及危急重症孕产妇，及时向上级转诊。早期识别高危及危急重症孕产妇，及时向上级转诊。2.2.对已发生的危急重症病人进行初步复苏，待病情基本对已发生的危急重症病人进行初步复苏，待病情基本稳定后转上级医院。稳定后转上级医院。3.3.在上级中心的指导和培训下不断提高业务能力。在上级中心的指导和培训下不断提高业务能力。4.4.筹备转运条件如人力、设备、交通等。筹备转运条件如人力、设备、交通等。5.5.大力开展健康教育，使高危孕产妇及家属认
15、识危急重大力开展健康教育，使高危孕产妇及家属认识危急重症的早期预兆和预防。症的早期预兆和预防。(二二)必备的急救设备必备的急救设备 1.1.成人及新生儿喉镜、气管内导管、吸痰管、人工呼成人及新生儿喉镜、气管内导管、吸痰管、人工呼吸囊；吸囊；2.2.心电血压监护仪、血氧饱和度测定仪；心电血压监护仪、血氧饱和度测定仪；3.3.输液、输血设备，吸氧装置及氧源；输液、输血设备，吸氧装置及氧源；4.4.负压吸引器、新生儿低压吸引器；负压吸引器、新生儿低压吸引器；5.5.剖宫产手术包、清宫手术包、产包、静脉切开包、剖宫产手术包、清宫手术包、产包、静脉切开包、产钳或胎头吸引器；产钳或胎头吸引器；6.B6.B
16、超、心电图机、眼底镜。超、心电图机、眼底镜。（三）必备的实验室检查项目 1.三大常规、血型、血小板、红细胞压积；2.生化：肝肾功能、乙肝表抗、电介质；3.凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原时间、三P试验等。（四）基本急救技能 1.成人及新生儿心肺脑复苏、人工呼吸、胸外心脏按压；2.静脉穿刺、静脉切开，输液、输血；3.软产道修补术、清宫术、剖宫产术、子宫切除术、产钳或胎头吸引术、臀牵引术；4.各种麻醉术。（五）基本急救药物 生理盐水、平衡液、低分子右旋糖酐、代血浆、5%葡萄糖液、10%葡萄糖液、多巴胺、麻黄素、酚妥拉明、心痛定、硝酸甘油、阿托品、6542、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、10%氯化钙、速尿、25%硫酸镁、肝素、罂粟碱、止血芳酸、维生素K1、安定、冬眠灵、吗啡、杜冷丁、非那根、20%甘露醇、地塞米松、西地兰、地高辛、氨茶碱、肾上腺素、纳洛酮
