1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Disseminated intravascular coagulation DIC三三 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 DIC的诱因分类的诱因分类类型类型常见因素常见因素机制机制促促进进凝凝血血过过程程血液高凝血液高凝状态状态血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可血液中凝血物质和血小板数目增多，血液呈高凝状态，可见于妊娠妇女见于妊娠妇女微循环障微循环障碍碍正常血液流速较快，能将血浆
2、中出现的少量活化的凝血因正常血液流速较快，能将血浆中出现的少量活化的凝血因子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，子及微小的纤维蛋白凝块稀释并运走；若微循环血流缓慢，血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成血小板和红细胞易聚集，加速微血栓形成缺氧及酸缺氧及酸中毒中毒通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血通过损伤血管内皮，启动内源性凝血系统，也可以损伤血小板及红细胞，促进凝血物质释放小板及红细胞，促进凝血物质释放抑抑制制抗抗凝凝血血过过程程单核单核-吞吞噬细胞系噬细胞系统功能受统功能受损损单核单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝
3、血酶、纤维蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核蛋白及内毒素的作用，可抑制血栓形成；当单核-吞噬细吞噬细胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生胞系统功能损伤时，会导致机体凝血功能紊乱而易发生DIC肝功能障肝功能障碍碍正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子及抗凝物质，也能清除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中除激活的凝血因子和纤溶物质，在凝血和抗凝血的平衡中发挥重要的调节作用。当肝功能严重障碍时，患者体内的发挥重要的调节作用。当肝功能严重障碍时，患者体内的凝血和纤溶过程紊乱，极易发生凝血和纤溶过程紊乱，极易发生DIC。抑制纤
4、抑制纤溶活性溶活性纤溶功能纤溶功能降低降低过度使用纤溶抑制剂，妊娠后期、糖尿病等过度使用纤溶抑制剂，妊娠后期、糖尿病等机体凝血与抗凝血平衡的基本要素机体凝血与抗凝血平衡的基本要素：VirchowVirchow三要素三要素 Hemostatic BalanceATIIIClotting FactorsProcoagulantAnticoagulantFibrinolytic SystemTFPIProt.CProt.STissue factor*AntiplasminPAI-1受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物
5、激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用:抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程白细胞异常白细胞异常DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程DICDIC的实质的实质机体机体凝血凝血-抗凝血抗凝血系统平衡失调系统平衡失调（一）（一）DICDIC发生的始动环节发生的始动环节是机体凝血系统的异常激活是机体凝血系统的异常激活 二）抗凝功能减弱二）抗凝功能减弱血浆血浆AT
6、水平明显下降水平明显下降 PC系统显著受抑系统显著受抑 TFPI的凝血负调控作用受到抑制的凝血负调控作用受到抑制交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋VEC损伤使损伤使NO和和PGI2产生减少、产生减少、ET生成增加生成增加血小板活化产生的血小板活化产生的TXA2、PAF、组胺和缓激肽、组胺和缓激肽（BK）炎症介质炎症介质/细胞因子细胞因子血管内皮细胞血管内皮细胞TF表达表达抗凝功能减弱抗凝功能减弱PAI-1抑制抑制纤溶活性纤溶活性血管内血管内 Fn 形成形成Fn 清除不足清除不足1.1.出血出血2.2.器官功能障碍器官功能障碍3.3.休克休克4.4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血
7、性贫血 DIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓裂体细胞裂体细胞(schistocyte)(schistocyte)RBC悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）一、一、DICDIC的分期的分期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态血液高凝状态纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大
8、量产生,FDP,FDP形成形成明显出血明显出血休克休克典型典型DICDIC的的3 3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间血小板粘附性血小板粘附性血小板血小板，FbgFbg凝血酶时间凝血酶时间血
9、小板血小板,Fbg,Fbg ,FDPFDP，3P3P试试验验(+),(+),凝血酶时间凝血酶时间 急性急性DICDIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。纤溶亢进期可以部分交叉。FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义二、分型二、分型：1.1.按发生快慢分按发生快慢分 基本特点基本特点常见病因常见病因急性急性DIC在几小时或在几小时或1-2天内发生，天内发生，病情凶险，进展迅速；病情凶险，进展迅速；症状明显，以休克和出症状明显，以休克和出血为主血为主严重创伤、败血症休克、严重创伤、败血症休克、异型输血、移植后急性排
10、异型输血、移植后急性排斥反应等斥反应等亚急性亚急性DIC在数日到几周内逐渐发在数日到几周内逐渐发生生恶性肿瘤转移、宫内死胎恶性肿瘤转移、宫内死胎等等慢性慢性DIC病程可达数月至数年，病程可达数月至数年，症状轻微，轻度出血，症状轻微，轻度出血，少见休克，以器官功能少见休克，以器官功能障碍为主障碍为主恶性肿瘤、胶原病、溶血恶性肿瘤、胶原病、溶血性贫血等性贫血等2.2.按代偿情况分按代偿情况分 失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DIC程度程度 急，重急，重 轻轻 慢性慢性,恢复期恢复期 症状症状 典型典型
11、不明显不明显 不典型不典型 实验室检查实验室检查 凝血因子凝血因子 无明显异常无明显异常 凝血因子凝血因子 典型病例典型病例 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/分、细速；尿少。分、细速；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：
12、实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L110150Hb70g/L110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），外周血见裂体细胞；血小），外周血见裂体细胞；血小板板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L1.78g/L（24g/L24g/L）；凝血酶原时间）；凝血酶原时间20.920.9秒（秒（12141214），鱼精蛋白副凝），鱼精蛋白副凝试验（试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。4h 4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病机制、诱发的证据、发病机制、诱发因素和分期。因素和分期。复习题复习题
