1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation长春中医药大学病理教研室长春中医药大学病理教研室 于兰英于兰英纤溶纤溶系统系统凝血凝血系统系统抗凝抗凝系统系统 在某些致病因素作用下，机体凝血系统被在某些致病因素作用下，机体凝血系统被激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。高凝状高凝状态态消耗性低凝状态消耗性低凝状态纤溶系统亢进纤溶系统亢进病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循
2、环内广泛微血栓形成微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常属于一种严重的血液系统紊乱综合征，属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：简单回顾：a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+-Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤
3、维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶外源性凝血系统：外源性凝血系统：组织因子组织因子(TF)为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞脑、肺、胎盘含量丰富，
4、单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）抗凝系统抗凝系统 血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统抗凝血酶抗凝血酶III(ATIII)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加
5、大2000倍。倍。蛋白质蛋白质C系统系统蛋白质蛋白质C(PC)：肝合肝合成成抗凝作用：抗凝作用：(1)灭活凝血因子灭活凝血因子a、a等等(2)抑制凝血酶原激活物形成抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，纤溶酶原激活物抑制物灭活纤溶酶原激活物抑制物灭活激活剂：凝血酶血栓调节蛋白激活剂：凝血酶血栓调节蛋白组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性肝素肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大细胞合成酸性粘多糖，肥
6、大细胞合成抗凝作用抗凝作用：(1)直接抗凝：对因子a较弱的直接抑制(2)间接抗凝 与与ATIII结合结合激活肝素辅因子激活肝素辅因子II(HCII)增强激活的蛋白增强激活的蛋白C抑制物的活性抑制物的活性灭活灭活APC抑制凝血酶和因子抑制凝血酶和因子a刺激内皮细胞表面结合的刺激内皮细胞表面结合的TFPI释放释放纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)(+)uPA内皮细胞内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)FDP凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽
7、释放酶 HMWK血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障碍血液凝固和不凝的双向性质血液凝固和不凝的双向性质 Microthrombus (myocardium)Microthrombus (liver)DIC的病因与发病机制的病因与发病机制 血管内皮细胞损伤 组织严重破坏 血细胞大量破坏 其他促凝物质入血第第 1 节节（一）血管内皮细胞损伤（一）血管内皮细胞损伤细菌病毒螺旋体细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒持续的缺血缺氧酸中毒抗原抗原-抗体复合物抗体复合物内毒素内毒素血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤胶原暴露胶原暴露(+)T
8、F释放释放外外激肽释放酶激肽释放酶内内（二）组织严重破坏（二）组织严重破坏严重组织严重组织损伤损伤外科大手术科大手术严重创伤严重创伤产科意外产科意外恶性肿瘤恶性肿瘤实质脏器坏死实质脏器坏死组织因子组织因子释放入血释放入血TF-Ca2+-VII凝血酶凝血酶(+)(+)（三）血细胞破坏（三）血细胞破坏单核中性粒细胞单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNFTF急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病放疗化疗红细胞破坏红细胞破坏ADP激活血小板膜磷脂浓缩局限凝血因子膜磷脂浓缩局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成四、其他促凝物质入血四、其他促凝物质入血胰蛋白酶胰蛋白酶(+)凝血酶凝血酶蛇毒蛇毒(+)V因子因子
9、锯磷蝰蛇毒锯磷蝰蛇毒(+)凝血酶凝血酶斑蝰蛇毒斑蝰蛇毒DIC的发生就是的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大凝血系统的异常启动并不断放大DIC的影响因素的影响因素 单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍肝功能严重障碍 血液高凝状态血液高凝状态 微循环障碍及其他微循环障碍及其他第第 2 节节一、单核吞噬细胞系统功能受损一、单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能清除促凝物质及毒物功能易发生易发生DIC全身性全身性Shwartzman反应反应小剂量内毒素小剂量内毒素24h小剂量内毒素小剂量内毒素DIC二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝
10、血抗凝纤溶失调凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死TF释放释放病因病因(+)凝血因子凝血因子DIC三、血液高凝状态三、血液高凝状态妊娠妊娠 促凝物质促凝物质，抗凝物质，抗凝物质，PAI 酸中毒酸中毒pH 凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞DIC四、微循环障碍四、微循环障碍休克休克血液淤滞血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤酸中毒内皮损伤低血容量低血容量肝肾功能障碍肝肾功能障碍DICDIC的分期和分型的分期和分型第第 3 节节一、分期一、分期高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期
11、继发性纤溶继发性纤溶亢亢进期进期凝血系统激活凝血系统激活微血栓形成微血栓形成凝血因子血小板消耗减少凝血因子血小板消耗减少继发纤溶继发纤溶出血出血凝血酶凝血酶FXIIa(+)纤溶系统纤溶系统急性型急性型 发病急，数小时或发病急，数小时或1-2天天,促凝促凝代偿代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、以休克和出血为主，见于严重感染、严重创伤等严重创伤等亚急性型亚急性型 数天、数周内发病数天、数周内发病,部分代偿部分代偿慢性型慢性型 起病缓慢起病缓慢,完全代偿甚至过代偿完全代偿甚至过代偿,后期后期 表现器官障碍表现器官障碍二、分型二、分型DIC时机体的病理变化时机体的病理变化 出血出血 休克休克 器官
12、功能障碍器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血第第 4 节节一、出血一、出血凝血物质消耗而减少凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活纤溶系统的激活FDP的形成的形成代偿不足代偿不足凝血、激肽系统的激活凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放内皮细胞激活损伤释放PA富含富含PA的器官缺血坏死的器官缺血坏死纤溶酶纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)FDP的抗凝作用：的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合2.Y、E片段抗凝血酶片段抗凝血酶3.大部分大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放均抑制血小板的粘附聚集释放FDP的检测：的检测
13、：3P试验试验 D-二聚体检查：反映继发纤溶二聚体检查：反映继发纤溶3P试验：试验：血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(Plasma protamin paracoagulation test)纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白单体(M)纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶纤溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性复合物可溶性复合物)鱼精蛋白鱼精蛋白FXM自我聚合自我聚合絮状沉淀絮状沉淀3P试验原理试验原理二、休克二、休克广泛微血栓形成广泛微血栓形成回心血量严重不足回心血量严重不足广泛出血广泛出血有效循环有效循环血量血量 心肌受损心肌受损心功能障碍心功能障碍心输出量心输出量 激肽扩
14、血管激肽扩血管C3a、C5a促组胺释放促组胺释放外周阻力外周阻力 FDP加重了微血管扩张及通透性升高加重了微血管扩张及通透性升高休休克克三、器官功能障碍三、器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸：肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛氏综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭四、微血管病性溶血性贫血四、微血管病性溶血性贫血DIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞挂在其上血流冲击破裂2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂3.红细胞自身因素如变形性降低等红细胞通过红细胞通过纤维蛋白网纤维蛋白网裂体细胞裂体细胞第第 5 节节 防治原则防治原则 防治原发病 改善微循环 脏器功能的维持和保护 建立新的凝血和纤溶间的动态平衡 中医中药对DIC的治疗作用
