1、心电图操作和测量标准化及心电图操作和测量标准化及心律失常的分析心律失常的分析中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科 李乔华李乔华皮肤处理和电极安置皮肤处理和电极安置 如果放置电极部位的皮肤污垢或毛发过如果放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多多,则应预先清洁皮肤或剃毛则应预先清洁皮肤或剃毛 应该用导电膏应该用导电膏(剂型：糊剂、霜剂和溶剂型：糊剂、霜剂和溶液等液等)涂搽放置电极处的皮肤，而不应该涂搽放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上只把导电膏涂在电极上皮肤处理和电极安置皮肤处理和电极安置 严格按照国际统一标准，准确安放严格按照国际统一标准，准确安放常规十二导联心电图电极常规十二
2、导联心电图电极,必要时加必要时加作其它胸壁导联作其它胸壁导联 描记描记V V7 7、V V8 8、V V9 9导联心电图时，必导联心电图时，必须取仰卧位须取仰卧位 不要将接左、右下肢的电极都放在不要将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢。一侧下肢。描记心电图描记心电图 心电图机的性能必须符合标准。若使心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸，其热敏感性和耐用热笔式的记录纸，其热敏感性和耐储存性应符合标准储存性应符合标准无自动记录无自动记录1mV定标方波的热笔式心定标方波的热笔式心电图机，在记录心电图之前必须先描电图机，在记录心电图之前必须先描记方波记方波(“打标准打标准”)描记心电图描记心
3、电图常规心电图包括常规心电图包括12导联导联：肢体导联肢体导联、aVR、aVL、aVF 胸前导联胸前导联V1、V2、V3、V4、V5、V6(附图附图1)描记心电图描记心电图 疑有或已有疑有或已有AMI患者首次作常患者首次作常规心电图检查时必须加作规心电图检查时必须加作V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9，并在，并在胸壁各导联部位用色笔作上标记，胸壁各导联部位用色笔作上标记，使电极定位准确，使电极定位准确，以便动态比以便动态比较较描记心电图描记心电图疑有右位心或右心梗塞者，应加作疑有右位心或右心梗塞者，应加作V3R、V4R、V5R导联导联不论使用哪一种机型的心电图机，为了不论使用哪一种机型的
4、心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不用减少心电图波形失真，应该尽量不用“交流电滤波交流电滤波”或或“肌电滤波肌电滤波”每个导联记录的长度不应少于每个导联记录的长度不应少于34个完个完整的心动周期整的心动周期(即需即需45个个QRS综合波综合波)遇有下列情况时应及时作出处理遇有下列情况时应及时作出处理 如果发现某个胸前导联有无法解释的如果发现某个胸前导联有无法解释的异常异常T或或U波，则应检查相应的胸前电波，则应检查相应的胸前电极是否松动脱落，若该电极固定良好极是否松动脱落，若该电极固定良好而其部位恰好在心尖搏动最强处，则而其部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤，或更换质量较可
5、重新处理该处皮肤，或更换质量较好的电极。好的电极。遇有下列情况应及时作出处理遇有下列情况应及时作出处理如果发现如果发现和和/或或aVF导联的导联的Q波较深，波较深，则应在深吸气后摒住气时，立即重复描则应在深吸气后摒住气时，立即重复描记这些导联的心电图。记这些导联的心电图。如果发现心率如果发现心率60bpm，而，而PR0.22s者，者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。图，以便确定是否有房室阻滞。心电图测量标准化心电图测量标准化心电图各波的测量心电图各波的测量 分析心电图的基本知识分析心电图的基本知识 测测 量量 参参 数数基本测量参
6、数基本测量参数：心率、：心率、P波时限、波时限、PR(PQ)间期、间期、QRS时限、时限、QT(QTc)间期、平均心电轴等（附图间期、平均心电轴等（附图2）附图2 一组典型的心电图振幅振幅测量单位统一用毫伏测量单位统一用毫伏(mV)表表示示时间时间测量单位用毫秒测量单位用毫秒(ms)或者秒或者秒(s)表示表示(附图附图3)振振 幅幅 测测 量量P波振幅测量波振幅测量Ptfv1测量测量 Ptfv1表示表示V1导联的导联的P波终波终末电势，是末电势，是指指V1导联导联P波后部负向波波后部负向波的宽度的宽度(s)和深度和深度(mm)的乘积的乘积,单位为单位为mms。(附图附图4)附图4 Ptf-V1
7、值的测量和计算法振振 幅幅 测测 量量QRS、ST-T测量测量 统一采用统一采用QRS起始部水起始部水平线作为参考水平。平线作为参考水平。ST段偏移的测量在段偏移的测量在J点后点后40ms或或60ms或或80ms处测量。应说处测量。应说明明ST段测量点及段测量点及ST段移位类型段移位类型(水平型、水平型、下垂型、上斜型下垂型、上斜型)。T波振幅测量波振幅测量 其测量方法与其测量方法与P波相同波相同时时 间间 测测 量量P波时限波时限PR(PQ)间期间期QRS波时限波时限时时 间间 测测 量量QT间期间期 建议测量建议测量V1、V2或或V3导联，导联，取其中最长的间距作为取其中最长的间距作为QT
8、间期。测量间期。测量QT间期应排除间期应排除U波波时时 间间 测测 量量R峰时间峰时间(R peak time)旧称类本位曲旧称类本位曲折时间或室壁激动时间。一般测量折时间或室壁激动时间。一般测量V1V2与与V3V4导联（附图导联（附图5）平均心电轴平均心电轴人工测量仍采用人工测量仍采用、导联导联QRS波振幅代数和法波振幅代数和法心电图测量标准化心电图测量标准化心电图各波的测量心电图各波的测量 分析心电图的基本知识分析心电图的基本知识 心电图记录纸横直线的意义心电图记录纸横直线的意义 直线代表时间直线代表时间 每每1小格为小格为0.04s竖线代表电压竖线代表电压 每每1小格代表小格代表0.1m
9、V（附图（附图5）心心 率率P-P/R-R间距推算心率表或间距推算心率表或60(P-P/R-R间期间期)心率的正常范围在国际上刻板的规定为心率的正常范围在国际上刻板的规定为60100bpm，称为正常窦性心律，称为正常窦性心律(normal sinus rhythm)Spodick认为窦性心律的范围为认为窦性心律的范围为5090bpm心心 律律 在绝大多数人中，其心搏的规律大致是相在绝大多数人中，其心搏的规律大致是相当匀齐当匀齐剧烈跑步后心率可能快达剧烈跑步后心率可能快达110120bpm休息时（静静的酣睡）心率可以减慢到休息时（静静的酣睡）心率可以减慢到4550bpm。aVR 全部倒置全部倒置
10、 aVL 倒置或直立倒置或直立aVF 绝大多数是直立的绝大多数是直立的(1%正常人倒置正常人倒置)V1、V2 直立或双向直立或双向 P 波波P 波波肢导联直立的肢导联直立的P波，高度波，高度 0.25mV；P波高电压，见于右房扩大及房性节波高电压，见于右房扩大及房性节律等律等胸壁导联中直立的胸壁导联中直立的P波波 0.15mV，宽，宽度度 0.11s。P波时间延长，见于左房压力增高，波时间延长，见于左房压力增高，左房扩大及不完全性房内阻滞。左房扩大及不完全性房内阻滞。Ptf-V1计算公式计算公式：负性振幅：负性振幅(mm)时间时间(s)，所得，所得Ptf-V1值的单位是值的单位是mms正常正常
11、 数值小于数值小于-0.02-0.03mmsPtf-V1-0.04mms见于左室受累引起见于左室受累引起左房负荷增重、冠心病、风心病左房负荷增重、冠心病、风心病 P-R间期间期在正常窦性心律时，在正常窦性心律时，P-R间期一般介于间期一般介于0.120.20s。但是在心率加快时，但是在心率加快时，P-R间期可相应地略间期可相应地略为减短。为减短。P-R间期在婴幼儿时可以正常地缩短间期在婴幼儿时可以正常地缩短(如如在在1周岁时可为周岁时可为0.11s)。P-R间期间期67岁后至成年，岁后至成年，P-R间期短于间期短于0.12s都应视都应视为异常。为异常。见于短见于短P-R间期综合征、预激综合征、
12、等间期综合征、预激综合征、等频性干扰性房室脱节、交界性节律等。频性干扰性房室脱节、交界性节律等。P-R间期的延长代表有房室传导异常，房间期的延长代表有房室传导异常，房室结慢径路传导及干扰等，少数室结慢径路传导及干扰等，少数P-R间期间期是由于心房增大是由于心房增大P波延长之波延长之故。故。QRS 正常QRS时间多数为0.08s,它的时间范围限于0.060.10s QRS0.12s，便要认为是BBB、WPW、高钾、急性损伤阻滞，药物毒性反应、差传 Q波波可见于可见于、aVL、aVF、V5、V6。但小于但小于0.02s V5、V6若无小若无小q波，反而可能异常波，反而可能异常 任一导联任一导联q宽
13、逾宽逾0.04s，深达，深达0.4mV应应予重视予重视QRS波群的电压：波群的电压：aVF导联的导联的R波一波一般不应超过般不应超过2.0mV(个别正常男性最个别正常男性最高限度可达高限度可达2.3mV)。如有如有q波，其宽度同样地不应超过波，其宽度同样地不应超过0.04s，深度也不应超逾，深度也不应超逾RaVF之之1/4。正常人的正常人的aVR导联的导联的R波高度一般不波高度一般不应超逾应超逾0.5mV，这一数值都值得记，这一数值都值得记忆。忆。V1导联的导联的R波在成年人中一般说来不波在成年人中一般说来不应超过应超过1.0mV；V5的的R波不超过波不超过2.5mV。绝对值更重要的是绝对值更
14、重要的是R/S的比值。的比值。R/S比例比例1.0，V51.0。RV1+SV51.2mV。RV5+SV14.0mV，在女性中，在女性中3.5mV。若超逾此值便认为是左心室壁肥厚。若超逾此值便认为是左心室壁肥厚。室壁激动时间室壁激动时间(VAT)，V1导联导联0.03s，V5导联导联0.05s(女性女性0.045s)。ST段段：在肢体导联中，：在肢体导联中，ST段上移段上移0.1mV，下移，下移0.05mV。V1V3的的ST段可上抬段可上抬0.3mV，在，在V4、V5上抬上抬0.1mV。在任何一个胸壁导联中，在任何一个胸壁导联中，ST段都不应压低段都不应压低0.05mV。ST段水平型压低超过段水
15、平型压低超过0.1mV时，便应引起注意。时，便应引起注意。当当ST段呈水平型、下斜型及低垂型下降有意义。段呈水平型、下斜型及低垂型下降有意义。T波波：、标准导联中标准导联中T波是直立的，波是直立的，而而T则可能是直立、平坦、双向、甚则可能是直立、平坦、双向、甚至倒置。至倒置。TaVR无例外地是倒置的。无例外地是倒置的。aVL或或aVF的的QRS基本上是直立，则其基本上是直立，则其T波一般是直立的。波一般是直立的。V1甚至甚至V3T波可倒置，其深度一般波可倒置，其深度一般0.25mV，至多也不超过，至多也不超过0.4mV。V46中中T波直立。波直立。T波的高度，因导联的不波的高度，因导联的不同而
16、异。同而异。总括言之，肢体导联总括言之，肢体导联0.5mV，胸壁导联，胸壁导联1.0mV(10小格小格)。异常高尖的异常高尖的T波见于心肌梗塞的最早期或波见于心肌梗塞的最早期或高钾血症。高钾血症。u波波：正常的：正常的u波往往在胸壁导联波往往在胸壁导联V23中中较为明显。较为明显。u波即使在波即使在V23导联中也是振幅很小的，导联中也是振幅很小的，正常一般不超过正常一般不超过T波的一半。波的一半。低血钾时低血钾时u波较为明显。波较为明显。u波方向与波方向与T波波一致，倒置一致，倒置u波被认为是左总冠状动脉或波被认为是左总冠状动脉或冠状动脉中前降支梗阻的可靠佐证。冠状动脉中前降支梗阻的可靠佐证。
17、Q-T间期间期：测定：测定Q-T间期是否延长应根据心率间期是否延长应根据心率的高低而定。的高低而定。QTc来代表已根据心率纠正的来代表已根据心率纠正的Q-T。QTc的计的计算法最常用的是根据算法最常用的是根据Bazett氏的公式。氏的公式。Q-Tc=k/RR式中，式中，k为一常数，为一常数，Bazett氏原订男性中氏原订男性中k=0.37，女性，女性k=0.40；最后订为；最后订为0.39。QT间期延长可能是家族性的间期延长可能是家族性的(在国内在国内较罕见较罕见)，但更多的是由于心衰，冠，但更多的是由于心衰，冠脉供血不足，风湿热，心肌炎，电解脉供血不足，风湿热，心肌炎，电解质紊乱引起。质紊乱
18、引起。QT间期延长更可能是受药物影响，间期延长更可能是受药物影响，如奎尼丁如奎尼丁(IA类类)，索它洛尔，胺碘酮，索它洛尔，胺碘酮等等(类类)抗心律失常药物影响抗心律失常药物影响QT间期迟长伴有低钾血症，容易引间期迟长伴有低钾血症，容易引起尖端扭转性室性心动过速起尖端扭转性室性心动过速(torsades de pointes)，甚至室颤而导致猝死。，甚至室颤而导致猝死。QT间期的异常缩短见于应用洋地黄间期的异常缩短见于应用洋地黄制剂后，以及高血钙等。制剂后，以及高血钙等。总之，总之，QT间期是否延长或缩短，具间期是否延长或缩短，具有重要的临床意义。有重要的临床意义。多导联同步心电图描记技术多导
19、联同步心电图描记技术 12导联同步记录心电图机取代单导联或3导联心电图机的国际趋势逐渐明显。12导联同步心电图记录技术受到WHO/ISFC、CSE工作小组以及众多学者的极力推荐在于它有显著优点。(1)同时在12导联描记 一心动周期的心电信号，对单源或多源早搏的识别及定位、心律失常的分型、预激的分型定位、宽QRS波群心动过速的鉴别诊断、室内传导阻滞的诊断等，而优于单导联心电图记录。(2)从12导联上整体观察同一心动周期的波形，可能提高各种测量的准确性，降低目前存在的心电图测量中存在的变异性。(3)有助于建立P、QRS、T波时限及PR、QT间期等基本测量参数的标准化，欧美学者以12导联心电图同步记
20、录仪为基础，建立了正常值及某些新的诊断标准，有关文献的数据也多以12导联同步记录为标准。心电图的诊断分类 美国ACC协会将把心电图诊断分为三个类型：A型：说明解剖学的损伤或病理生理形态，如肥大、梗死、缺血、肺部疾病、药物和代谢作用。这类诊断可以通过心电图以外的证据来证实。B型：说明心脏电生理功能状态，如心律失常和传导障碍。这类诊断可以通过心电图本身及心内电生理检查来证实 C型：单纯描述心电图的特征，如非特异性ST-T变化、电轴偏移和QRS波群的低电压等。就用其他方法难以验证，目前以医生判断为准。A型诊断的标准化常需要建立数据库以及国际间多中心的合作研究，任务艰巨，其实现尚需时日。目前，WHO/
21、ISFC重点努力建立B型和C型诊断分类的标准化，旨在克服这两类心电图诊断中存在的混乱。例如WHO/ISFC所建立的室内阻滞的分类标准已得到公认，并已在相关文献中广泛使用。心律失常心电图的分析方法心律失常心电图的分析方法成功的心律失常分析必需条件成功的心律失常分析必需条件合格优质的心电图记录合格优质的心电图记录合格的分析步骤及手段合格的分析步骤及手段合理的逻辑思维及推理合理的逻辑思维及推理较全面的心电生理及临床知识较全面的心电生理及临床知识合格的心电图记录合格的心电图记录 1.心房波的检出是分析心律失常的关心房波的检出是分析心律失常的关键键 2.为了从紊乱的心律中找出其内含的为了从紊乱的心律中找
22、出其内含的规律，需要连续的长记录规律，需要连续的长记录 3.选用最合适的导联，选用最合适的导联，V1导联最适合于心律失导联最适合于心律失常的分析，因为常的分析，因为 V1导联导联P波的主频率高于其它导联，而波的主频率高于其它导联，而T波的频率、波幅常较低，所以波的频率、波幅常较低，所以P波即使重叠波即使重叠在在T中也最容易辨认中也最容易辨认有利于了解室性异位激动来自左室还是有利于了解室性异位激动来自左室还是右室；室内差异传导呈右束支还是左束支右室；室内差异传导呈右束支还是左束支传导阻滞型传导阻滞型房颤或房扑在房颤或房扑在V1导联显示得比较清楚，导联显示得比较清楚，而且该导联上异位而且该导联上异
23、位P波与窦性波与窦性P波易于区分波易于区分4.根据不同情况增加其它导联的记录。例如：根据不同情况增加其它导联的记录。例如：如果所有导联上心房波都不清楚，可以增如果所有导联上心房波都不清楚，可以增加加S5、头胸及食管等房波特别清楚的特殊导、头胸及食管等房波特别清楚的特殊导联联 在在V1导联上怀疑为房性或房室交界性心搏导联上怀疑为房性或房室交界性心搏时必须记录时必须记录导联，可辨别心房激动的顺序导联，可辨别心房激动的顺序是下传性，还是逆传性。是下传性，还是逆传性。导联上测量的导联上测量的P-R间期较准，根据其长间期较准，根据其长短判定心房下部还是房室交界性更准确。短判定心房下部还是房室交界性更准确
24、。根据该导联房扑波是否呈锯齿状可予以分根据该导联房扑波是否呈锯齿状可予以分型。型。还能辨别间歇性左前分支阻滞。还能辨别间歇性左前分支阻滞。导联在心律失常分析中有着重要意义，导联在心律失常分析中有着重要意义，与与V1导联不相上下。所以如果将导联不相上下。所以如果将导联与导联与V1导联同步记录那就更加有利于心律失常导联同步记录那就更加有利于心律失常的检测。的检测。要了解预激综合征肯氏束在房室沟什么要了解预激综合征肯氏束在房室沟什么部位，需要有常规全套记录。要辨别房性部位，需要有常规全套记录。要辨别房性异位异位P来自左房需要看来自左房需要看I及及V6导联。导联。单导联因为单导联因为QRS起始与终点为
25、等电位线起始与终点为等电位线而将宽而将宽QRS波误认为正常，多导联可避免波误认为正常，多导联可避免此类错误。此类错误。心律失常的分析步骤及方法心律失常的分析步骤及方法1.对于间歇发生或偶尔存在的心律失对于间歇发生或偶尔存在的心律失常常 看它是提前发生还是延迟发生；看它是提前发生还是延迟发生；提前或延迟的程度如何？是否相等；提前或延迟的程度如何？是否相等；它们是它们是P波还是波还是QRS波在前；波在前；P波在前者后面是否有相关的波在前者后面是否有相关的QRS波，波，QRS在前者后面是否有相关的在前者后面是否有相关的P波波如果有关，两者的间距如何？短于窦性，如果有关，两者的间距如何？短于窦性，还是
26、长于窦性，是否多变，怎么变？还是长于窦性，是否多变，怎么变？其其P波、波、QRS波的形态与基础心律相比是否波的形态与基础心律相比是否相同，判别异位搏动的起源；相同，判别异位搏动的起源；P或或QRS波异常的程度和情况是否一致，以波异常的程度和情况是否一致，以辨别单源还是多源；辨别单源还是多源；它们的发生是散在的，还是成对或连续多它们的发生是散在的，还是成对或连续多次成为心动过速或逸搏心律；次成为心动过速或逸搏心律；它们出现的频繁程度及是否与基础搏动之它们出现的频繁程度及是否与基础搏动之间有其特定的规律，如呈二联律、三联律等；间有其特定的规律，如呈二联律、三联律等；恢复基础心律时，看是否会打乱基础
27、心律恢复基础心律时，看是否会打乱基础心律的原来规律、辨别代偿间歇的情况；的原来规律、辨别代偿间歇的情况；对被动性心律失常，则还需要考虑其继发对被动性心律失常，则还需要考虑其继发于什么原因于什么原因 心律失常的分析步骤及方法心律失常的分析步骤及方法2.对那些连基础搏动也无正常、固定对那些连基础搏动也无正常、固定的的P-QRS顺序者，持续性心律失常顺序者，持续性心律失常或较复杂的心律失常者，则可以采或较复杂的心律失常者，则可以采取先易后难的方法：取先易后难的方法：先观察显而易见的先观察显而易见的QRS波，形态是否正波，形态是否正常，是否一致，不同的形态是否有相应常，是否一致，不同的形态是否有相应不
28、同的联律间距；不同的联律间距；QRS波的频率或产生不规则但有规律波的频率或产生不规则但有规律QRS波的原始频率如何，属什么范围波的原始频率如何，属什么范围在心动间歇及在心动间歇及ST段及段及T波中寻找那些容易波中寻找那些容易看到的看到的P波；波；了解这些了解这些P波与波与QRS波之间的关系，长期波之间的关系，长期固定的固定的P-R或或R-P间距提示两者相关。间距提示两者相关。心律失常的诊断原则 1.符合心电生理的基本原理及特性：心律符合心电生理的基本原理及特性：心律失常的分析和解释，一定不能违背心脏失常的分析和解释，一定不能违背心脏电生理的基本原理及特性。电生理的基本原理及特性。例如由于心肌应
29、激的特性，一条径路内例如由于心肌应激的特性，一条径路内两个相对而行的冲动不能越过对方；两个相对而行的冲动不能越过对方；如果没有房室旁道，在希氏束下如果没有房室旁道，在希氏束下传时刻刺激心室不会产生逆行传时刻刺激心室不会产生逆行P。由于心脏的传导性，在心率变化由于心脏的传导性，在心率变化中中P与与QRS波有固定的关系，在怀波有固定的关系，在怀疑因疑因P-R延长或心率快造成延长或心率快造成P落在落在前次心动的前次心动的T波上时，可以想方设波上时，可以想方设法使改变心率，法使改变心率，P波便可离开波便可离开T波。波。心律失常的诊断原则2.用发生率高的心律失常能解释者，不用用发生率高的心律失常能解释者
30、，不用发生率低者。发生率低者。3.用最简单的方案能解释者不用复杂方案。用最简单的方案能解释者不用复杂方案。心律失常的诊断原则4.心律失常的解释要能覆盖全部记录心律失常的解释要能覆盖全部记录 5.心律失常的解释要与其定义相符合心律失常的解释要与其定义相符合 6.决定心房与心室波相互关系的原则：两者间距相等的次数愈多，两者有关系两者间距相等的次数愈多，两者有关系的决定愈可靠。的决定愈可靠。周期变化时仍能维持原有关系者，两者周期变化时仍能维持原有关系者，两者相关的决定更可靠。相关的决定更可靠。两者间距不等，但有一定的变化规律，两者间距不等，但有一定的变化规律，其规律重复次数愈多，两者相关的决定其规律
31、重复次数愈多，两者相关的决定愈可靠。愈可靠。不相关的两个节律不可能长期保持固定不相关的两个节律不可能长期保持固定系。系。规则的节律不会产生与自身周期不成倍规则的节律不会产生与自身周期不成倍数关系的规律节律。数关系的规律节律。不规则节律不会产生规律节律。不规则节律不会产生规律节律。晚出现的波不会产生早出现的波。晚出现的波不会产生早出现的波。频率快者可以产生频率慢者，相反情况频率快者可以产生频率慢者，相反情况极为少见。极为少见。规则的节律经过不规则传导不会产生规规则的节律经过不规则传导不会产生规则的节律。则的节律。在某在某P波清晰导联上的解释，在波清晰导联上的解释，在P波不清波不清晰的导联上，只要晰的导联上，只要R波规律不变，解释不波规律不变，解释不变变 对基础心律各波发生规律无影响的重叠对基础心律各波发生规律无影响的重叠波，强烈提示系伪差。波，强烈提示系伪差。当房波落在当房波落在R-R正中间时，就很可能还正中间时，就很可能还有另一个心房波隐没在有另一个心房波隐没在QRS波内波内(Bix规规则则
