1、心肌标志物心肌标志物主讲人：李前 概述概述 心肌酶谱心肌酶谱 蛋白类标志物蛋白类标志物 心脏标志物的临床应用心脏标志物的临床应用 缺铁修饰白蛋白缺铁修饰白蛋白 BNPBNP 脂肪酶脂肪酶心肌酶谱概述概述 急性心肌梗塞（AMI）.急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB），乳酸脱氢酶（LD）及其 同工酶（LD1），天门冬氨酸转移酶（AST）。心肌酶谱 九十年代以后，AMI生
2、化标志物研究非常活跃，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，明显地增强了血清生化标志物在AMI早期诊断和病情监测中的作用。而AST、LD及其同工酶，包括HBDH等在内的血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中的作用越来越小。心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱天门冬氨酸氨基转氨酶（天门冬氨酸氨基转氨酶（ASTAST）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKMBCKMB）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（-HBDH）天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 天门冬氨酸氨基转移酶（AS
3、T）,又称谷草转氨酶，广泛存在于人体各组织（心、肝、骨骼、肾、胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。临床意义临床意义 在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时到达峰值，持续五天或一周。但不具备组织特异性，而且敏感性不高，故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，6-12小时才升高，24小时才达到峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，故当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。肌酸激酶肌酸激酶 肌酸激酶（CK）分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提
4、供能量来源。其广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。心肌是含CKMB较多的器官，而且心肌不同部位CKMB含量也不尽相同，前壁后壁，右心室左心室，所以不同部位AMI时CK-MB的释放量不仅与梗塞面积、程度有关，也和梗塞部位有关。参考值：参考值：男男8080200U200UL L 女女6060140U140UL L CK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。男性因为肌肉容量大，血清CK活性要高于女性。新生儿出生时，由于骨骼肌受到损伤和短暂的缺氧可引起CK释放，故血清CK水平约为成人的23倍；出生后7个月可降至成年人水平。儿童和成人的血清CK会随着年龄的增长而发生变化。女性的平均
5、CK值在最初20年中会呈下降趋势，以后变化不大，而男性的平均CK值在1520岁会出现生理性的高峰，其他时间变化不大。老人和长期卧床者由于肌肉容量减低也可能低于成人水平。故在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。接种方法四、点击添加标题临床意义临床意义 1、当发生AMI时，CK活性在38小时升高，血中半寿期约为l5小时，峰值在1036小时之间，34天后回复至正常水平。AMI时CK升高一般为参考值的数倍，很少超过参考值的30倍。2、如果在AMI后及时进行了溶栓治疗出现再灌注时，梗塞区心肌细胞中的CK就会被冲洗出来，导致CK成倍增加，使达峰时间提前。故CK测定有助于判断溶栓治疗后是否出现再灌注。
6、但总CK活性测定仅有中度敏感，不能检出很早期的再灌注。如在发病4小时内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%60%。接种方法 3、施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。值得注意的是，心脏插管以及冠状动脉造影在导致CK总活性升高的同时，可以引起CKMM的升高，但CKMB的活性上升并不明显。4、心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增高接种方法 5、生理性增高 人体在运动后将导致CK活性明显增高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅度越大，通常在运动后l220小时达到峰
7、值，并维持3648小时。一般而言，对于较少运动的人，运动时间越长、幅度越剧烈，则CK上升的幅度越高；而对于训练有素的运动员，则CK在同等条件下增高的幅度有限；也有报道，怀孕妇女通常在1426周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高，分娩时CK升高。接种方法 6、由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现粘液性水肿）时，CK极度升高，活性常高于参考数值数十至数百倍。7、在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。8、长期卧床，CK可有下降。接种方法注
8、意事项注意事项 一、AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。AMI发病8h内查CK不高，不可轻易排除诊断，应继续动态观察；24小时CK测定意义最大，因为此时CK应达峰值，如小于上限，可除外AMI；发病48h内多次测定CK不高，且无典型的升高、下降过程，可怀疑AMI的诊断；但要除外两种情况：CK基础值极低的病人发生心梗时其CK升高后可在正常范围内；心梗范围很小，心内膜下心梗。接种方法 二、血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可做为CK分析的标本。常用的抗凝剂为肝素，其他抗凝剂会对CK活性的测定产生影响，但黄疸和混浊标本对结果无影响。三、CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（AK）以及肌酸激酶，
9、它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。接种方法肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKMBCKMB）CK是由M和B亚单位组成的二聚体，形成CK-MM（主要存在于骨骼肌和心肌中）、CK-MB（主要存在于心肌中）和CK-BB（主要存在于脑组织中）三种同工酶，此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。接种方法临床意义临床意义一、关于AMI 通常血浆中的CK-MB来自心肌，若患者具有CKMB活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI。AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在38小时出现升高，达峰时在发病后930小时，于48
10、72小时恢复至正常水平。与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。由于诊断窗较窄，无法对发病较长时间的AMI进行诊断。临床上也可利用这一点对再梗死进行诊断。接种方法 以血清CK-MB水平评价AMI的梗塞面积大小存在一定的争论，一般认为，梗塞范围较小者，CK-MB达峰时间较早，恢复正常时间较短。实际CKMB达峰时间更与病情的严重程度而不是梗死的面积相关，由此可认为CK-MB达峰早者比达峰晚者预后好。溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。下壁AMI在治疗2小时后CK-MB增加2.2倍以上，前壁AMI在治疗2小时后增加2.5倍以上，均提示心肌出现再灌注，上述标准
11、的敏感度为85%，特异度为100%。接种方法二、关于不稳定性心绞痛（UAP)当心肌缺血时CK-MB常不增高，故UAP患者大多数无CK-MB增高，即便增高也不超过正常上限的2倍。三、三、CK-MBCK-MB并不对心肌完全特异并不对心肌完全特异 在骨骼肌中也少量存在。外科手术和骨骼肌疾病时常出现假阳性。急性骨骼肌损伤时可出现CK-MB一过性增高。但CK-MBCK常LD1LD3LD4LD5。参考值：109245UL接种方法临床意义临床意义 用于AMI和亚急性MI的辅助诊断：AMI后818小时开始升高，峰值为2472小时，持续时间610天。AMI时LD的升高倍数多为56倍，个别可高达10倍。由于LDH
12、特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。如LDH持续正常，可除外组织、器官损伤；如LDH总酶活性升高，可能有组织、器官损伤，常用于广泛性癌症化疗时的监测。-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶 -羟丁酸脱氢酶不是一个独立的特异酶，而是含有H亚基的LD-1和LD-2的总称。测定-羟丁酸脱氢酶，其实际反映的是肌酸激酶同工酶LDH1和LDH2的活性，对诊断心肌疾病和肝病有一定意义。参考值：参考值：90220U/L临床意义临床意义 升高升高：急性心肌梗死、恶性贫血、溶血性贫血、畸胎瘤(LDH/-HBDH比例增加)。白血病、恶性淋巴瘤、传染性单核细胞增多症(LDH/-HBDH比例不增加)。降低降低：免疫抑制
13、剂、抗癌剂，遗传性变异的LDH-H亚型欠缺症(LDH/-HBDH比值下降)。需要检测的人群：腹胀,腹痛,心肌梗死,贫血,白血病,肝硬化四、点击添加标题心肌损伤的蛋白标志物心肌损伤的蛋白标志物 在过去三十年中，实验室诊断AMI主要是通过测定“心肌酶谱”。但是酶学指标存在许多不足，酶活性一般在发病后一段时间才出现升高，因而对AMI早期诊断不很敏感。另外酶学指标特异性较差，在人体其他组织，尤其骨骼肌中大量存在，这些组织疾病也可导致“心肌酶”升高。此外，酶学指标在AMI后持续时间不很长，各自的诊断时间窗较短。20世纪80年代，CK-MB活性测定曾被认为是诊断AMI的“金标准”，但其在骨骼肌损伤出现假阳
14、性确是无可争辩的的事实。所有酶学指标均无法有效地诊断微小心肌损伤，这对不稳定心绞痛的诊断、预后和治疗极为不利。由于酶学指标的上述缺点，人们不断地寻找新的指标来替代它们。理想的生化指标要求：对心肌具有高度特异性，在心肌中具有高浓度，而在其他组织中不存在或极少；在心肌损伤时能够迅速、大量地释放到血液中，从而保证可以早期、灵敏的诊断AMI；其异常可以在血液中持续较长时间、稳定，利于检测；测定时间短、费用低廉。目前尚没有一项标志物达到同时具有上述4项特点。随着灵敏、特异的心肌标志物的临床应用，使得心肌缺血损伤可能在发病早期检出，因此专家们提出了急性冠状动脉综合征（ACS）的概念。ACS是指动脉粥样硬化
15、斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛（UAP），或为AMI，甚至心律失常导致突然死亡。心肌蛋白标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。肌红蛋白目前是ACS时最早升高的标志物，心肌肌钙蛋白是ACS的确诊标志物。四、点击添加标题肌红蛋白肌红蛋白 肌红蛋白（Myoglobin,Mb）是一种氧结合血红素蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌组织。在急性心肌损伤时，Mb最先被释放入血液中，在症状出现约2-3小时后，血中Mb可超出正常上限，9-12小时达到峰值，24-36小时后恢复正常。参考值参考值：男性28-80g/
16、L；女性25-58g/L；诊断限：100g/L。四、点击添加标题临床意义临床意义 由于Mb的分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在AMI发病后13小时血中浓度迅速上升，69小时达峰值，l2小时内几乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作为AMI的早期诊断标志物。由于Mb半寿期短（15min），胸痛发作后612小时不升高，有助于排除AMI的诊断，是筛查AMI很好的指标。四、点击添加标题 由于在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病2436小时内可完全恢复到正常水平。故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗死再扩展。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。M
17、b是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标。四、点击添加标题心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTn I）和肌钙蛋白C（TnC）。目前，用于急性冠状动脉综合征（ACS）实验室诊断的是cTnT和cTnI。心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT和cTnI则不会超过其临界值。由于它们在正常血清中含量极微，在AMI时明显增高，且增高倍数一般都超过总CK和CK-MB的变化。四、点击添加标题 cTnT和cTnI由于分子量小，发病后游离的心肌肌钙蛋白从心
18、肌细胞浆内迅速释放人血，血中浓度迅速升高，其时间和CKMB相当或稍早。虽然肌钙蛋白半寿期很短（cTnT 2小时，游离cTnI的半寿期据报道为2h5d不等），但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高，故它兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。参考值：参考值：cTnI80%），但是特异性较差；联合ECG 与cTNs 能提高对ACS早期诊断的敏感度；IMA 高的阴性率可以作为ACS 排除诊断的指标 （3）IMA 检测有助于ACS 患者不良预后的判断.四、点击添加标题注意事项注意事项 从目前研究来看，IMA的特异性不及ECG或cTnT,因此不能盲目地以IMA增高诊
19、断ACS,而应结合临床状况综合分析.IMA的特异性不高可能与以下因素有关:一、白蛋白随血液循环到体内各组织器官,在非心源性缺血时亦可出现IMA水平升高 二、耐力训练（如马拉松跑）后即该测定IMA无明显变化，说明骨骼肌缺血不会对IMA水平产生影响，但24-48h后，由于胃肠道缺血IMA水平显著升高，剧烈运动或其他病理情况可引起体液转移和白蛋白浓度变化，从而对IMA水平产生影响。四、点击添加标题BNPBNP B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于
20、心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。它的含量与心室的压力、呼吸困难的程激素调节系统的状况相关。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比.可敏感和特异性地反映左心室功能的变化。用BNP协助诊断心力衰竭，判断病情的严重程度和预后。四、点击添加标题临床意义临床意义 一、一、对呼吸困难鉴别诊断的价值：在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可
21、能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。四、点击添加标题 二、早期发现心力衰竭病人。传统的检测方法很难早期对心力衰竭病人做出诊断，而BNP用于无症状性心力衰竭病人的筛选具有相当的价值。随着心衰程度的加重,BNP水平逐渐升高。三、BNP是检测心功能衰竭和冠脉病变的重要指标,对临床病情的评估具有重要价值。四、点击添加标题 脂肪酶脂肪酶 脂肪酶（LPS）是消化道中水解中性脂肪的重要酶，主要由胰腺分泌，胃和小肠粘膜也有少量产生，胆盐和钙能增强其活性。正常血液中，仅有少量脂肪酶，血中脂肪酶易被肾脏清除，当胰腺分泌亢进，胰管受阻或胰腺受损伤或坏死时，脂
22、肪酶逆流或直接释入血液，使血中脂肪酶活力增加。四、点击添加标题 临床意义临床意义 一、一、急性胰腺炎发病后48小时患者脂肪酶即开始上升，24小时达峰值，814天开始下降，脂肪酶可升至正常参考值上限250倍。脂肪酶变化通常与淀粉酶平行，但比淀粉酶升高更早，下降更晚，且升高幅度大，因此比淀粉酶对急性胰腺炎的诊断敏感。二、除急性胰腺炎外，其它急腹症如消化性溃疡穿孔、肠梗阻、肠乳膜血管梗阻时有淀粉酶升高，但脂肪酶一般不升高，所以脂肪酶比淀粉酶诊断急性胰腺炎的特异性也高。但脂肪酶活性也不能反映病情的严重性。四、点击添加标题 三、脂肪酶活性增高还可见于慢性胰腺炎、胰腺癌或结石致胰腺管阻塞、肝脏疾病、手术及慢性肾脏病等。鸦片类药物也可导致脂肪酶的活性升高。四、胆红素可增加脂肪酶的活性，血红蛋白可抑制其活性，故黄疸及溶血时测定结果有影响。五、做为腮腺炎和巨淀粉酶血症时鉴别诊断指标：腮腺炎和巨淀粉酶血症时血清脂肪酶不升高，此点与淀粉酶不同，可用于鉴别。
